1. переконцептуализация брыжейки прямой кишки
Согласно традиционной анатомии, брыжейка — это структура, завернутая в два слоя брюшины, которая содержит питательные кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, иннервированные нервы и жир, и обычно встречается только во внутрибрюшинных органах, таких как поперечная ободочная кишка и тонкая кишка, в то время как она обычно не встречается в восходящей ободочной кишке, нисходящей ободочной кишке, верхней части прямой кишки, средней и нижней части прямой кишки, которые являются межбрюшинными органами. Однако с 1982 года, когда профессор Хилд ввел понятие ТМЕ, и особенно в последние годы, когда хирург поднимает прямую кишку и тянет ее вверх во время операции, «брыжейка прямой кишки» действительно присутствует, прикрепленная к обеим сторонам средней и верхней части прямой кишки и обладающая определенной степенью подвижности. Этот факт является небольшим отклонением от предыдущего анатомического понятия «брыжейка», и профессор Heald считает, что хирургически значимая брыжейка прямой кишки будет полезна во время операции, и что эта брыжейка будет иметь большое значение для послеоперационной патологии, и что «Surgeryre- defininganatomy» должна быть согласована с анатомами. определение анатомии» хирургии, чтобы заново определить анатомию.
2. Ключи и методы тотальной резекции брыжейки
Профессор Хилд использовал наглядный анатомический атлас и хирургическое видео, чтобы показать, что тазовая фасция состоит из двух частей, одна из которых покрывает поверхность крестцово-копчиковой кости и называется передней крестцовой фасцией Денонвилье, а другая оборачивается вокруг задней брыжейки прямой кишки и называется внутренней фасцией прямой кишки. При резекции высокого рака прямой кишки и ее брыжейки нижняя часть должна достигать 5 см ниже нижнего полюса опухоли в кишечной стенке; латеральную прямую кишку рассекают у корня латеральной связки; латеральную связку рассекают на 1 см ниже брюшной аорты и селезеночной вены соответственно. Подмезентериальные артерии и вены следует перевязать на 1 см ниже аорты и селезеночной вены соответственно, а проксимальную брыжейку прямой кишки и содержащуюся в ней жировую и лимфатическую ткань удалить.
Однако профессор Хилд отмечает, что не все ТМЕ могут перерезать сосуды на таком высоком уровне в зависимости от длины сигмовидной кишки пациента и ее брыжейки, которая слишком коротка, чтобы быть подходящей, и что сосуды можно перевязать только у корня верхней прямокишечной артерии, оставляя нетронутыми левую толстокишечную артерию и вену. Сам он обычно способен перевязать корень субмезентериальных сосудов только в 70% случаев. Другими словами, влияет ли разница в уровне перевязки сосудов на степень иссечения брыжеечных лимфатических узлов, что приводит к противоречивым стандартам тотальной резекции брыжейки в одной и той же группе больных раком прямой кишки и, в конечном итоге, мешает прогнозу? Примерно у 20% пациентов связка пересекается средней прямокишечной артерией и располагается с одной стороны. Японские ученые описывают связку как «луковицу» и выступают за удаление боковых лимфатических узлов как «луковой кожуры» изнутри наружу. Однако профессор Хилд считает, что после того, как опухоль вторглась во внутреннюю фасцию прямой кишки, любая боковая дебридментация не поможет, и точно так же тотальная резекция брыжейки не позволит добиться радикального излечения.
3. значение тотальной мезоректальной резекции нижнего края прямой кишки и замороженных участков
При раке верхнего отдела прямой кишки резекция брыжейки и кишечной трубки ниже опухоли прямой кишки является более простой и безопасной, однако, когда автор спрашивает о хирургии рака нижнего отдела прямой кишки, кишечная стенка резецируется на 2 см, а брыжейка резецируется на 5 см ниже, поэтому отслойка вокруг кишечной стенки является «слишком низкой» или «слишком легкой». «Анастомоз обычно располагается в 5-8 см от анального края, а кровоснабжение культи прямой кишки часто поддерживается нижней прямокишечной артерией, т.е. анальной артерией, поэтому анастомоз не должен быть слишком тугим. Профессор Хилд подчеркивает, что при использовании этих методик утечки анастомоза обычно не происходит.
При раке нижнего отдела прямой кишки обычно безопасной является резекция 2 см нижнего края прямой кишки, т.е. во время операции сначала накладывается 1 зажим на 1 см ниже нижнего полюса опухоли прямой кишки, а другой зажим зажимается ниже, но без нанесения первого удара по волосам, рассекается кишечный канал и вся брыжейка визуально проверяется на целостность и сохранность нижнего рассеченного конца. Если это недостаточно надежно, накладывается дополнительное закрытие и иссекается еще 1 см кишечного канала, после чего анастомоз завершается. Только у пациентов с плохо дифференцированной аденокарциномой или в случаях, когда нижний край разреза вызывает сомнения интраоперационно, или когда нижний край разреза составляет менее 2 см, требуется рутинное исследование замороженных краев.
В случае рака верхней части прямой кишки профессор Хилд считает, что можно выполнить ту же процедуру, что и при раке сигмовидной кишки, то есть резекцию кишечного канала и брыжейки на 5 см ниже опухоли, без необходимости отделения боковой прямокишечной связки. По его собственному опыту, безопасный нижний ректальный край в 5 см, который ранее рекомендовался для низкодифференцированного рака прямой кишки, может быть безопасно уменьшен до 2 см для большинства хорошо дифференцированных раков прямой кишки, при этом интраоперационное замороженное секционирование является «воротами» для подозрительных пациентов. Однако профессор Хилд больше доверяет визуальному наблюдению и пальцу хирурга и редко использует замороженные срезы, фокус в том, чтобы уловить детали.
4. Акцент на прямой кишке, уникальная ценность ТМЕ
В 1993 году профессор Хилд сообщил о 135 пациентах со стадией С по Дьюку, получивших ТМЭ без какой-либо другой адъювантной терапии, с частотой местного рецидива всего 5%. В 1998 году он сообщил о 465 последовательных случаях рака прямой кишки, из которых 407 были пролечены с помощью ТМЭ, с 5 и 10-летней выживаемостью 68% и 66% соответственно, а 5 и 10-летняя частота местного рецидива составила всего 6% и 8%.
Профессор Хилд подчеркнул, что послеоперационная химиотерапия или радиотерапия часто связана со значительными побочными эффектами и является дорогостоящей, за исключением случаев паллиативной резекции или пациентов, у которых опухоль инвазировала за пределы внутреннего фасциального слоя прямой кишки и требует необходимого адъювантного лечения, и что обычная ТМЭ прямой кишки обычно проводится в случаях, когда сохраняется правильная плоскость и пространство между передней крестцовой и прямой кишкой. Сохраняется правильная плоскость и пространство между крестцом и прямой кишкой, полностью иссекается прямая кишка, опухоль, брыжейка и связанные с ней сосудистая, лимфатическая и жировая ткани, защищается эректильный нервный столб erigentpillar, прилегающий к боковым связкам, что может быть вылечено только хирургическим путем.
Некоторые ученые в свое время предположили, что идеальная радикальная операция при раке прямой кишки должна удовлетворять следующим критериям: излечение опухоли, локальный контроль, хорошая анальная функция, нормальная мочевая и сексуальная функция. После почти 20 лет клинической практики ТМЭ может более удовлетворительно выполнять вышеуказанные требования и должна рассматриваться как идеальная хирургическая техника.
5. лечение особых видов рака прямой кишки
Профессор Хилд также обсудил один конкретный случай с особым пациентом по видеосвязи. Женщина, 42 года, беременность 24 недели, кровь в стуле с затрудненным прохождением стула в течение 1 недели. Обследование выявило сопутствующий рак прямой кишки. Пациентка настаивала на сохранении плода. После обсуждения с пациенткой и ее семьей лечебная бригада решила провести кесарево сечение для удаления рака прямой кишки и продолжить беременность до нормальных родов. Учитывая интраоперационное увеличение матки, которое мешало проведению ТМЭ, и высокую степень злокачественности послеоперационного патологического заключения, была показана химиотерапия, однако имелись опасения относительно влияния на развитие плода; если химиотерапия не будет проведена, прогноз пациентки будет неблагоприятным.
В результате профессор Хилд согласовал свои действия с пациенткой и ее семьей и в итоге попытался сохранить здоровье плода без химиотерапии. В этот момент я спросил профессора Хилда, нужно ли в Великобритании хирургам в подобных ситуациях иметь какой-то «протокол лечения», на который можно ссылаться, иначе это будет считаться противопоказанием к «противопоказаниям». «Нет», — говорит профессор Хилд, — «Thatisususuallybasedonthepatient» — ситуация, которая обычно зависит от пациента. Представляется, что принципы и этика медицины далеко не одинаковы, в зависимости от страны и культуры. На вопрос о возможности лапароскопической ТМЕ прямой кишки профессор Хилд ответил, что для достижения техники открытой плоскости, необходимой для идеальной ТМЕ, кесарево сечение иногда очень сложно и занимает 3-5 часов, в то время как лапароскопическая операция, боюсь, «не так проста и не так уж необходима». » не так просто и не так точно.
6. тотальная брыжеечная резекция при раке прямой кишки и «шанхайский опыт»
В конце 20-го века, когда ТМЭ при раке прямой кишки, пропагандируемая профессором Хилдом, начала применяться в Китае, особенно после этой «прямой» встречи с профессором Хилдом, автор путем сравнения и размышлений, а также на основе прочтения большого количества литературы, пришел к выводу, что хирургическая операция при раке прямой кишки в отделении абдоминальной хирургии филиала онкологической больницы Фуданьского университета соответствовала Хилду. Часть операции по поводу рака прямой кишки в абдоминальной хирургии онкологической больницы Фуданьского университета соответствует критериям TME профессора Хилда: 1. Лимфатическое или гематологическое распространение, которое может возникнуть в результате манипуляций вблизи окружности опухоли, например, сдавливания. Вместо этого, не соответствующие требованиям шаги выглядят следующим образом.
(1) Перевязка брыжеечных сосудов прямой кишки только у корня верхней прямокишечной артерии; при необходимости перевязка одного или двух сосудов в конце сигмовидной кишки.
(2) Расстояние между нижним краем резекции мезо- и нижнего прямокишечного канала как можно меньше, от 2 до 4 см, при условии, что может быть обеспечен безопасный анастомоз, но при этом требуется отрицательный нижний край резекции на интраоперационном замороженном срезе.
(3) Околокишечный жир или ткани ниже плоскости дистального отдела кишечного канала, обычно только нисходящее отделение и резекция <115 см, иначе слишком форсированный анастомоз более опасен, слишком трудно сохранить анус, тогда вытаскивают или выполняют брюшную промежностную резекцию. (4) Поперечная колостома и J-образный мешок J-Poach в основном не выполняются. По мнению профессора Хилда, различные операции имеют свои преимущества и недостатки, и акцент в них не одинаков. 7. проблемы тотальной брыжеечной резекции при раке прямой кишки Когда в 1982 году профессор Хилд опубликовал классическую статью "Теморектуминректальная хирургия - ключ к рецидиву в тазовой области? За 5-10 лет, прошедших с момента публикации его статьи в престижном British Journal of Surgery, хирургические концепции, которые он отстаивал, и лучшие результаты лечения, о которых он сообщал, не были разделены западными хирургами и онкологами. За это время профессор Хальд несколько раз ездил в Швецию, Норвегию и Германию в Северной Европе для проведения аналогичного объема клинической и фундаментальной работы и пришел к тем же и обнадеживающим выводам. В середине и конце 1990-х годов профессор Хилд посетил Северную Америку, Южную Африку, Австралию и Азию, чтобы представить эту методику, и впоследствии был опубликован ряд статей, которые в основном поддерживали его взгляды. В конце 1990-х годов и в начале этого века стало появляться все больше литературы о ТМЭ в Китае и Гонконге. Когда автор говорит о "золотом стандарте операции" при раке прямой кишки, в литературе высказывается мнение, что ТМЕ "похоронит" и "заменит" его --- В ответ профессор Хилд со смехом ответил. "Спустя почти 20 лет после разработки ТМЕ часть пациентов с раком прямой кишки во всем мире, в том числе и в его больнице, все еще фактически подвергаются абдоминоперинеальной резекции, в зависимости, конечно, от знаний пациента и хирурга о заболевании", но сам он теперь редко выполняет этот вид операции. При низком раке прямой кишки ТМЭ имеет более высокую частоту утечки анастомоза из-за меньшего рассечения брыжейки и более плохого кровоснабжения, с зарегистрированной частотой 11-16% после ТМЭ в 219 случаях, что значительно выше, чем 8% в группе нетотальной резекции брыжейки. Кроме того, различные хирургические показания и операционные стандарты напрямую влияют на оценку прогноза. Средняя инвазия рака прямой кишки в нижнюю стенку кишечника составляет 218 см, и сомнительно, что было удалено только 2 см нижнего края кишечного канала. Ценность комбинированного лечения еще предстоит изучить. В заключение следует отметить, что ТМЭ рака прямой кишки является очень интересной и ценной темой, включающей множество факторов, таких как анатомия, физиология, патология, хирургическое и онкологическое мультидисциплинарное лечение и прогностический анализ. Предполагается, что благодаря неустанным усилиям восточных и западных академических кругов, это поможет исследованиям углубляться и развиваться.