Новорожденный высокого риска — это новорожденный, который подвергается серьезному риску из-за собственных физических дефектов или патологических изменений, или из-за факторов высокого риска во время беременности матери. Цель отделения реанимации и интенсивной терапии — обеспечить безопасную, комфортную, простую и гигиеничную медицинскую среду для новорожденных группы высокого риска, с круглосуточным сопровождением врача и медсестры. Однако в отделении интенсивной терапии новорожденных не существует. Однако в отделении интенсивной терапии существуют некоторые неблагоприятные факторы, такие как шум, которые оказывают непредсказуемое влияние на развитие и реабилитацию новорожденных высокого риска, нуждающихся в длительном лечении в отделении интенсивной терапии. 1. Шум в отделении интенсивной терапии — это звук, издаваемый телом при его неравномерных колебаниях, и любой звук, мешающий нормальному отдыху, учебе и работе, а также любой звук, мешающий звуку, который люди хотят слышать, можно классифицировать как шум. Шум в отделении интенсивной терапии — это в основном широкополосный шум, который представляет собой сочетание различных частот звука и характеризуется широким диапазоном частот и большим количеством всплесков. А обобщение последних исследований показывает, что большинство звуков в условиях отделения интенсивной терапии колеблется в пределах от 50 до 140 децибел. В 1997 году Комитет по окружающей среде Американской академии педиатрии рекомендовал, что самый безопасный уровень шума в отделении интенсивной терапии новорожденных — менее 45 дБ. В 2002 году Американский совет по исследованию окружающей среды рекомендовал уровень шума в отделении интенсивной терапии новорожденных менее 50 дБ, а уровень внезапного шума не должен превышать 75 дБ. В 5-м отчете по проектированию отделений интенсивной терапии для новорожденных США рекомендованные пределы для отделений интенсивной терапии составляют ≤50 дБ (А) для непрерывного шума и ≤55 дБ (А) для внезапного шума, отечественных стандартов или рекомендаций в этой области не существует. Неспособность поддерживать уровни шума ниже этих наиболее безопасных уровней приведет к тому, что большое количество новорожденных, входящих в группу риска, будут страдать от последствий шума для здоровья. 2. Источники шума в отделении интенсивной терапии Шум в отделении интенсивной терапии возникает из-за шума инструментов и оборудования, включая звук работы и сигнализации таких инструментов, как неонатальные инкубаторы, мониторы, вентиляторы, отсасывающие машины и инфузионные насосы, плач новорожденных, звонок телефона на сестринском посту, шум деятельности медицинского и сестринского персонала и оперативного лечения и т.д., и шум, приносимый медицинским и сестринским персоналом, является основным источником шума. Децибелы шума в отделении интенсивной терапии 45 дБ 50 дБ 55 дБ 60 дБ 65 дБ 70 дБ 75 дБ 80 дБ 85 дБ 95 дБ Обычный шум в неонатальном инкубаторе Передача постели медсестрой Передвижение стульев, крики других новорожденных Осторожное закрывание дверцы панели неонатального инкубатора Громкие разговоры, кашель, сигналы тревоги монитора Сигналы тревоги неонатального инкубатора, закрывание аптечки Закрывание дверцы панели неонатального инкубатора Разговор на ухо новорожденному, смех, случайное столкновение с инкубатором Помещение бутылочек и других предметов на верх инкубатора, плач в инкубаторе Грубое закрытие дверцы панели инкубатора 2.1 Медицинский персонал Существует большое количество литературы о физических источниках шума в условиях отделения интенсивной терапии, но относительно мало сообщений о шуме, создаваемом медицинским персоналом во время лечения и ухода. Относительно мало сообщений о шуме, создаваемом медицинским персоналом во время лечения и ухода. Предполагается, что разговоры и поведение персонала могут повышать уровень окружающего шума на 10-20 децибел. Из-за высокого базового уровня шума в условиях отделения интенсивной терапии голоса медицинских работников непроизвольно повышаются, когда они говорят, тем самым повышая уровень шума в отделении интенсивной терапии. Во время работы врачи и медсестры с силой открывают и закрывают дверь инкубатора и двери палаты, ударяют инкубатор и другие твердые предметы или роняют их на пол, бросают мусор, ставят на инкубатор твердые предметы, такие как бутылки с лекарствами или бутылки с молоком, моют руки в реанимации слишком большим количеством воды, стучат по инкубатору, когда недоношенный ребенок находится в состоянии остановки дыхания, и не реагируют вовремя на различные сигналы тревоги приборов и плач новорожденных — все это может привести к возникновению различных шумов. Некоторые сотрудники забывают перевести свои мобильные телефоны в беззвучный режим, что также может стать причиной внезапного шума окружающей среды. 2.2 Инструменты и оборудование в отделении интенсивной терапии За последние несколько десятилетий произошел значительный прогресс в области экстренной помощи и медицинских технологий для новорожденных высокого риска. Однако с изобретением различных новых приборов отделение интенсивной терапии также постепенно превратилось в место, наполненное шумом. Большинство звуков, возникающих при обычном использовании и сигнализации многих терапевтических приборов, превышают безопасные уровни шума в отделении интенсивной терапии новорожденных, таких как неонатальные инкубаторы, мониторы, аппараты искусственной вентиляции легких, отсасывающие машины, инфузионные насосы и т.д. 2.3 Плач новорожденных Фактически, новорожденные не реагируют на свой собственный плач, но проявляют признаки дистресса и последующий плач на плач других новорожденных, что известно как самое основное раннее выражение эмоционального контакта. 3. Влияние шума в отделении интенсивной терапии на новорожденных группы высокого риска Исследования показали, что у новорожденных группы высокого риска, которые находились на лечении в отделении интенсивной терапии, уровень созревания мозга может отличаться от нормального. Влияние повышенного уровня шума на новорожденных группы риска включает: изменения дыхательного ритма, такие как апноэ или одышка; изменения сердечного ритма, такие как брадикардия или тахикардия; изменения артериального давления и насыщения крови кислородом. Долгосрочные эффекты включают потенциальное снижение уровня гормона роста; повышенный риск потери слуха; невнимательность из-за гиперактивности с дефицитом внимания, нарушения обучаемости, эмоциональные расстройства и т.д. 3.1 Вред шума в отделении интенсивной терапии для новорожденных высокого риска Развитие слуховой системы человека начинается внутриутробно, и было доказано, что плод начинает значительно реагировать на звук на 23 неделе беременности. По мере развития эмбриона слуховая система созревает вплоть до рождения новорожденного, в это время полноценный ребенок уже приобретает слуховой опыт, по крайней мере, на 15-17 неделе. Таким образом, чувствительность младенца к шуму постепенно формируется с 23 недели беременности до достижения фиксированного порога в первые 2-3 месяца жизни. Новорожденные из группы высокого риска, особенно недоношенные дети, более восприимчивы к шуму окружающей среды из-за своей незрелости. Постоянное воздействие звуков инструментов, инкубаторов, звуков от медицинских операций и внезапных шумов делает недоношенных детей более восприимчивыми к нейросенсорной тугоухости, чем доношенные дети и дети, не находящиеся под наблюдением. Американская коллегия неонатальной аудиологии утверждает, что шум в отделении интенсивной терапии является наиболее значимым физическим загрязнителем. Комитет по гигиене окружающей среды Американской академии педиатрии приводит многочисленные исследования, демонстрирующие, что постоянное воздействие шума на недоношенных младенцев в отделении интенсивной терапии может привести к шумоиндуцированному нарушению слуха, в первую очередь, в виде аномального развития дискриминации звуковых частот. Это происходит потому, что в шумной среде ширина уха новорожденного фактически значительно увеличивается, поэтому он не сможет различать звуковые частоты, как дети или взрослые. Шум и эти потенциальные ототоксические факторы оказывают синергетический эффект при необходимости введения аминогликозидов. В зарубежной литературе сообщается о 20-40% случаев потери слуха у новорожденных в отделении интенсивной терапии. Sun и др. сообщили о 40%-ной частоте нарушений слуха у тяжелобольных детей и детей группы высокого риска, получающих механическую вентиляцию в отделении интенсивной терапии. Было установлено, что частота потери слуха у новорожденных из группы высокого риска, получающих механическую вентиляцию, на 5% выше, чем за рубежом, у контрольных новорожденных, не использующих ушные вкладыши для изоляции шума. roizen сделал вывод, что шум в отделении интенсивной терапии является фактором высокого риска развития глухоты, основываясь на результатах исследования в отделении интенсивной терапии. grote, J. J. Исследование отметило, что если не проводить скрининг новорожденных из группы высокого риска на ранней стадии неонатального периода и Если их не обследовать в раннем неонатальном периоде и не лечить до 6 месяцев, они будут страдать от острой нехватки возбуждающего воздействия на слуховые механизмы и будут иметь недостаточное или замедленное развитие языковых навыков, которые важны для развития психологических, социальных и других важных форм поведения. 3.2 Влияние шума в отделении интенсивной терапии на физиологические и поведенческие реакции новорожденных из группы риска Исследования показали, что громкий шум в отделении интенсивной терапии может значительно изменить поведенческие и физиологические реакции новорожденных. Длительное воздействие шума высокой интенсивности в отделении интенсивной терапии может снизить уровень физиологического и поведенческого развития новорожденных. Внезапные шумы могут вызвать реакцию страха, опосредованную подкорковой системой реагирования на стимул, рефлексом, опосредованным катехоламинами, и гормональной системой регуляции, а также оказать влияние на дыхательную систему. Высокоинтенсивный шум, создаваемый сигнализацией, звонком телефона, речью персонала или другими криками младенцев, может вызвать заметное снижение насыщения кислородом и преходящее увеличение частоты сердечных сокращений у новорожденных группы высокого риска, что проявляется в виде возбуждения, плача и нарушений сна; он также может повлиять на и без того неустойчивое физиологическое равновесие новорожденных группы высокого риска, вызывая изменение поведения от спокойного состояния до состояния страха. Gerhardt KJ [19] и др. обнаружили, что когда всем новорожденным в базальном состоянии тишины давали слуховой стимул, они демонстрировали значительную поведенческую реакцию. Их поведение было тревожным и беспокойным еще долгое время после исчезновения стимула, и они не могли вернуться в исходное спокойное состояние. Новорожденные из группы высокого риска особенно уязвимы перед многочисленными факторами, влияющими на их центральную нервную систему, которые снижают их способность автономно регулировать стресс и избирательно ограничивать или предотвращать вторжение шумовых и других вредных стимулов, оказывающих значительное влияние на физиологический гомеостаз. 3.3 Влияние шума на сон новорожденных высокого риска в отделении интенсивной терапии Высокие децибелы и высокочастотный шум могут вызывать физиологические изменения во время сна у новорожденных, такие как увеличение частоты сердечных сокращений, паузы или усиление дыхания, а также преходящее снижение уровня кислорода в крови. Эти изменения влияют на сон новорожденных, независимо от того, разбужены ли они шумом или вынуждены изменять свое состояние сна, подвергая новорожденных из группы риска дополнительному стрессу и теряя время сна, которого и так недостаточно. Однако, что касается ритмов сна, то для исследования не существует методов мониторинга, которые не нарушали бы сон самого новорожденного. 3.4 Влияние шума в отделении интенсивной терапии на гуморальную систему новорожденных высокого риска Длительное время пробуждения новорожденных, вызванное шумом в отделении интенсивной терапии, и, как следствие, плач и шум являются потенциальными причинами неонатальной болезни и гипоксемии. Колебания артериального давления кислорода, кровяного давления и внутричерепного давления могут привести к гипоксическому повреждению мозга; пониженное насыщение кислородом может повлиять на нормальный рост и развитие жизненно важных органов и обмен веществ. Исследования показали, что новорожденные, находящиеся в отделении интенсивной терапии в период быстрого развития мозга, могут испытывать многочисленные тяжелые последствия шума, потенциальные результаты которых включают повышенную хрупкость цереброваскулярной системы. 3.5 Влияние шума в отделении интенсивной терапии на слуховое и эмоциональное развитие новорожденных из группы риска Недавние исследования показали, что стимулы, генерируемые слуховой средой, играют важную роль в эмоциональном и слуховом развитии новорожденных, например, дружеские разговоры с новорожденными и другие полезные звуки могут оказать положительное влияние на развитие и восстановление новорожденных из группы риска. Женский голос, особенно голос матери, и мягкие голоса могут усилить физиологическую реакцию новорожденного и способствовать его росту. Однако шум окружающей среды в отделении интенсивной терапии снижает качество звука, полезного для новорожденного из группы риска, что приводит к трудностям в различении голоса матери и ухаживающего лица на ранних стадиях домашнего ухода, и, как следствие, к ухудшению эмоционального развития новорожденного на более поздних этапах жизни. 4. Проактивные меры по снижению шума, которые могут предпринять медицинские работники отделения интенсивной терапии Хотя шум в отделении интенсивной терапии невозможно эффективно контролировать из-за различных инструментов, которые необходимо использовать для поддержания жизни новорожденных высокого риска, а также из-за ряда человеческих факторов, на сегодняшний день определено множество способов снижения уровня шума в отделении интенсивной терапии. Повышение осведомленности медицинских работников об опасности шума для новорожденных и обучение их тому, что их неадекватное поведение может повысить уровень шума в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, может быть эффективным средством снижения уровня шума в отделении реанимации и интенсивной терапии. 4.1 Улучшение обстановки и планировки отделения реанимации и интенсивной терапии Уложите на пол отделения реанимации и интенсивной терапии напольное покрытие, половые тряпки или ковры, чтобы уменьшить звук, издаваемый ходьбой персонала; установите раковину для мытья рук в немедицинской операционной зоне и включите воду как можно ниже при мытье рук, чтобы уменьшить воздействие звука текущей воды; используйте пластиковые контейнеры для разделения медицинских и бытовых отходов и выбрасывайте отходы близко друг к другу, чтобы избежать шума от столкновений; уменьшите звук телефонного звонка до минимума и разместите телефон в отделении реанимации и интенсивной терапии. Снизьте звук телефонного звонка до минимума и разместите его подальше от кровати на посту медсестры; установите таблички на боковой стенке кроватки и снаружи инкубатора, чтобы не шуметь. Например: я сплю; пожалуйста, не будите меня и т.д. Кроме того, исследование, проведенное Hsin-Li Chen и др. в Тайване, показало, что отделение каждого инкубатора, расположенного на открытом пространстве в отделении интенсивной терапии, деревянными панелями может привести к значительному снижению шума внутри инкубатора. 4.2 Клинические вмешательства медицинского персонала 4.2.1 Звуки тревоги Звуки тревоги, создаваемые различными приборами в отделении реанимации и интенсивной терапии, являются одним из наиболее значительных источников шума в окружающей среде, но персонал, быстро реагирующий на сигналы тревоги и максимально снижающий их уровень, выключая их перед выполнением операций, которые могут вызвать сигналы тревоги приборов (например, предварительное выключение сигналов тревоги вентилятора во время отсасывания), может значительно снизить частоту сигналов тревоги и тем самым уменьшить их уровень. Частоту тревожных сигналов можно значительно снизить, тем самым уменьшив их негативное воздействие. Быстрое реагирование на плач ребенка и успокаивание, кормление, переодевание или перекладывание ребенка может уменьшить влияние плача на других новорожденных. Перед тем как войти в отделение интенсивной терапии, переоденьтесь в тапочки на мягкой подошве и ходите на пятках; переведите мобильные телефоны на виброзвонок или беззвучный режим; избегайте громких разговоров у кровати ребенка, а также не пишите на верхней части инкубатора, не ставьте на нее предметы и не стучите по ней; выполняйте операции по уходу за ребенком осторожно, максимально концентрируйтесь на них и уменьшите необходимость открывать и закрывать дверь инкубатора; перед тем как закрыть дверь инкубатора, нажмите на пружинную кнопку на двери, чтобы уменьшить риск закрытия инкубатора. Перед закрытием двери инкубатора нажмите на пружинную кнопку на двери, чтобы уменьшить звук, издаваемый дверью. 4.2.4 Выбор оборудования и аппаратуры При покупке или модернизации оборудования следует обратить внимание на аспекты контроля звука и выбрать оборудование и аппаратуру, которые производят низкий уровень шума. 4.3 Несколько простых приспособлений для снижения шума 4.3.1 Звукоизолирующие вкладыши Неонатальные звукоизолирующие вкладыши, которые защищают чувствительные уши новорожденных из группы риска в шумной обстановке и обеспечивают более спокойную обстановку, могут снизить уровень окружающего шума примерно на 7 дБ и уменьшить звуковое давление примерно на 50%, что приводит к уменьшению изменений поведенческого состояния и, таким образом, продлевает время сна новорожденного. 4.3.2 Шапочки-колпаки Помимо ношения ушных муфт, еще одной эффективной мерой при неизбежном шуме является снижение постоянного, повторяющегося шума (например, звуков от аппарата искусственной вентиляции легких) путем надевания на новорожденного шапочки. 4.3.3 Накрывание инкубатора небольшой простыней Исследование Saunders показало, что частичное накрывание внешних стенок инкубатора небольшой простыней предотвращает проникновение шума снаружи инкубатора через стеклянные стенки и его воздействие на новорожденного; этот метод позволил снизить уровень шума внутри инкубатора примерно на 4,8 дБА. 4.3.4 Звукопоглощающие устройства В настоящее время во многих соответствующих исследованиях предложено множество способов защиты новорожденных в отделении интенсивной терапии от шума, в то время как повышенному уровню шума внутри инкубатора, в основном из-за плача новорожденных, уделяется меньше внимания. Напротив, недавние исследования показали, что уровни звукового давления внезапного шума на открытых пространствах ниже, чем в закрытых помещениях. Поэтому установка звукопоглощающих устройств в инкубаторах для новорожденных не является простым и осуществимым решением. В исследовании Э. Алтунку и др. в Турции измеренный базовый шум окружающей среды был снижен с 56 дБ до 47 дБ, сигнал тревоги по температуре инкубатора — с 82 дБ до 72 дБ, сигнал тревоги монитора — с 64 дБ до 56 дБ, а шум от закрытия двери инкубатора — с 80 дБ до 68 дБ, когда вокруг и сверху инкубатора для новорожденных были установлены звукопоглощающие устройства ручной работы. В то же время, собственный плач новорожденного снизился с 79 дБ до 69 дБ. 5. Резюме Шум в отделении интенсивной терапии имеет свои особенности, широкий спектр источников и оказывает реальное долгосрочное воздействие на новорожденных высокого риска. С одной стороны, постоянная, повторяющаяся и интенсивная шумовая стимуляция нарушает физиологическое равновесие новорожденных группы риска и оказывает на них серьезное долгосрочное воздействие; кроме того, она может увеличить их заболеваемость и смертность. С другой стороны, шумовая среда также является негативным фактором для общения и эффективности работы медицинского персонала, что делает лечение новорожденных группы риска второстепенным. Поэтому важно, чтобы медицинские работники тщательно и правильно оценивали уровень шума в условиях реанимации и искали источники шума, а также прилагали сознательные усилия для улучшения обстановки в реанимации и своего собственного поведения, чтобы снизить уровень шума в реанимации.