Еще в 2007 году Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) предложила не использовать аспирин для профилактики колоректального рака (КРР). Однако в последних рекомендациях, опубликованных в сентябре 2015 года, целевая группа предложила, что аспирин в низкой дозе (81 мг/день в США) может предотвратить хронические заболевания, включая КРК.
Среди лиц в возрасте от 50 до 59 лет с более чем 10%-ным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в ближайшие 10 лет рекомендация оценивается как B, что означает высокую или умеренную степень уверенности в наличии умеренной или высокой пользы. В возрастной группе от 60 до 69 лет с более чем 10% риском развития ССЗ в ближайшие 10 лет рекомендуемая оценка — С, т.е. по крайней мере умеренная уверенность в наличии легкой пользы.
Чан из Гарвардской медицинской школы и Ладабаум из Медицинской школы Стэнфордского университета рассматривают важность и обоснование этого руководства, риски и преимущества длительного применения аспирина, то, как эффективность аспирина и мониторинг снижения риска CRC могут быть изучены с различных популяционных точек зрения, и будущее развитие аспириновой химиопрофилактики, в статье, опубликованной онлайн в последнем выпуске журнала. Гастроэнтерология.
Важность и обоснование рекомендаций USPSTF
Помимо профилактического эффекта тамоксифена при раке молочной железы, аспирин является первым препаратом для профилактики рака, рекомендованным рабочей группой.
Целевая группа была создана в 1984 году и является подразделением, ответственным за разработку научно обоснованных рекомендаций по лечению хронических заболеваний в США. С 1998 года при поддержке Агентства по исследованию и качеству здравоохранения он проводит высококачественную экспертную оценку руководств и оказывает значительное влияние на клиническую практику.
В руководстве признаются многочисленные доказательства в пользу аспирина в профилактике CRC. За последние несколько десятилетий эпидемиологические данные показали, что прием аспирина связан со снижением риска развития аденомы и рака толстой кишки, однако до сих пор существует относительно небольшое количество рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), непосредственно подтверждающих этот вывод.
Хотя ни более крупные клинические исследования Women’s Health Study (WHS), ни Colorectal Adenoma/Cancer Prevention Project 2 (CAPP2) не подтвердили связь между аспирином и риском развития РПК, пять последних независимых РКИ из США, Европы и Японии подтвердили способность аспирина снижать частоту рецидивов РПК. Кроме того, профилактический эффект аспирина в отношении КРК был подтвержден во многих РКИ с длительным наблюдением.
Преимущества и риски аспирина в качестве первичной профилактики
В руководстве не указана точная доза аспирина для химиопрофилактики РПК. В настоящее время существует мнение, что, с одной стороны, снижение риска CRC может иметь дополнительную пользу только для профилактики CVD (несмертельного инфаркта миокарда и коронарных событий), а с другой стороны, преимущества и риски долгосрочного использования должны рассматриваться в сочетании. С этой целью авторы рассматривают важные клинические применения аспирина и их влияние на продолжительность жизни.
Авторы отсеяли следующие важные выводы из одобренных USPSTF систематических обзоров.
1. умеренное, значительное снижение общей смертности в течение 10 лет
2. умеренное снижение числа событий ХВГ за 5 лет, но не смертности от ХВГ
3. отсутствие снижения общей смертности от рака в исследованиях с периодом наблюдения менее 10 лет
4. снижение смертности от CRC после длительного периода наблюдения
5. снижение заболеваемости CRC после 10-летнего периода наблюдения
6. повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения, но не смертельного кровотечения
7. повышенная склонность к риску геморрагического инсульта или других внутричерепных кровотечений.
Кроме того, руководство указывает на влияние низких доз аспирина (<100 мг/день) на количество лет жизни и лет жизни с поправкой на качество (QALYs). Эти результаты проливают свет на возрастные группы, которым полезно проводить химиопрофилактику аспирином. Химиопрофилактика CRC с помощью аспирина: дополнение и альтернатива наблюдению? Результаты исследования WHS показывают, что аспирин все еще может предотвратить CRC при длительном наблюдении. Однако неясно, как взаимодействуют наблюдение и химиопрофилактика. Какова совокупная польза от аспирина и наблюдения? Может ли химиопрофилактика аспирином снизить требования к мониторингу? Как можно осуществлять наблюдение за людьми, принимающими аспирин в низких дозах? В руководстве даны рекомендации по этим вопросам. Несколько РКИ показали, что наблюдение за результатами анализа кала на оккультную кровь снижает смертность от CRC, а наблюдение с помощью сигмоидоскопии снижает заболеваемость и смертность. Обсервационные исследования показали, что колоноскопическая полипэктомия может снизить смертность от CRC еще более значительно. Однако профилактический эффект аспирина и наблюдения тесно связан с соблюдением пациентом режима. Исследования показали, что приверженность аспирину составляет 85% в первый год, но снижается до 50%-83% через 3-5 лет, и более трети пациентов в США не завершают наблюдение за CRC в соответствии с требованиями. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения взаимодействия между этими двумя факторами в плане приверженности. Хотя приверженность к аспирину выше, чем к мониторингу, он еще не является полной заменой мониторинга, и замена зависит от его значимости, не зависящей от аспекта мониторинга. Некоторые исследования показали более высокую пользу аспирина в проксимальном отделе толстой кишки, предполагая, что он может быть полезным дополнением к эндоскопии (которая более значима для дистального отдела CRC). Важно отметить, что предложение об использовании аспирина в связи с эпиднадзором применимо только в тех странах, где он настоятельно рекомендуется и где широко распространен эпиднадзор за CRC. Перспективы на будущее В настоящее время Рабочая группа признает положительную роль аспирина в химиопрофилактике CRC и его дополнительную роль в снижении риска CVD в определенных популяциях, а также потенциал для дальнейших преимуществ на основе наблюдения CRC при длительном применении аспирина в низких дозах. Однако рабочая группа не одобрила использование аспирина с целью профилактики рака. Во-первых, необходимы исследования для подтверждения профилактического эффекта аспирина в отношении других видов рака, помимо рака CRC, таких как рак пищевода, молочной железы, простаты и легких; во-вторых, необходимы более комплексные исследования влияния аспирина и наблюдения на заболеваемость и смертность от CRC; кроме того, необходимы более совершенные инструменты оценки риска CRC, других видов рака и желудочно-кишечных кровотечений. В целом, используя данное руководство в качестве основы, клиницисты должны использовать инструменты оценки риска для прогнозирования 10-летнего риска ССЗ, такие как Фрамингемская шкала риска. Для тех, у кого риск составляет более 10%, настоятельно рекомендуется ежедневная доза 81 мг аспирина в течение 10 лет и более для лиц в возрасте 50-59 и 60-69 лет, что также может оказать профилактическое действие в отношении CRC. Для тех, кто не принимает аспирин, следует проводить тот же контроль CRC.