Рак эндометрия — распространенная гинекологическая злокачественная опухоль, встречающаяся примерно в 5% случаев у женщин детородного возраста до 40 лет. Основным методом лечения является тотальная гистерэктомия с двусторонней резекцией аднекса или одновременным иссечением забрюшинных лимфатических узлов. Однако, поскольку женщины во всем мире готовятся к зачатию в более позднем возрасте, а требования к качеству жизни возрастают, лечение молодых больных раком эндометрия должно быть направлено не только на снижение частоты рецидивов и продление выживаемости, но и на максимальное повышение качества выживания и сохранение физиологической функции или даже фертильности на основе гарантированного прогноза. Несмотря на сообщения об успешных беременностях, наступивших в результате лечения рака эндометрия с сохранением фертильности, что дает надежду этим пациенткам, остается много нерешенных вопросов, включая безопасность лечения фертильности и частоту наступления беременности после лечения, риск возникновения опухолей яичников при сохранении физиологической функции и возможность заместительной гормональной терапии после медикаментозно вызванной менопаузы. 1. Безопасность терапии по сохранению фертильности для молодых пациенток с раком эндометрия Идеальным результатом терапии по сохранению фертильности для пациенток с раком эндометрия должно быть достижение успешной беременности без неблагоприятных исходов, связанных с опухолями. Задерживает ли консервативная лекарственная терапия лечение и влияет ли она на прогноз? Благодаря медленному прогрессированию рака эндометрия и акценту на мониторинге биопсии эндометрия в ходе диагностики и лечения, рецидивирующие случаи, которые плохо реагируют на терапию прогестинами, могут быть своевременно обнаружены для хирургического удаления матки без ухудшения прогноза. Kaku и др. сообщили о двух рецидивах у девяти пациенток с раком эндометрия, которые эффективно лечились консервативно, включая одну с левосторонним закрытым поражением лимфатических узлов и другую в состоянии ремиссии после повторного лечения МПА, которая смогла забеременеть (но у нее произошел ранний выкидыш), а также о рецидиве после первого лечения. Через 87 месяцев после первого лечения произошел рецидив, и в итоге была проведена гистерэктомия, при этом остаточных поражений обнаружено не было. Однако были сообщения о том, что остаточные поражения обнаруживались во время операции, после родов. Кроме того, несмотря на мнение о том, что полноценная беременность защищает эндометрий, сообщалось о беременности, сочетающейся с раком эндометрия. Кроме того, существует риск того, что во время или после лечения у пациентки могут развиться поражения высокой степени, миксоидная инфильтрация, метастазы в лимфатических узлах, злокачественная опухоль яичников (сопутствующая или метастатическая) или метастатическая болезнь, что отсрочит основное хирургическое лечение и ухудшит прогноз. Поэтому для сохранения фертильности после лечения необходимо длительное наблюдение, требующее тщательного мониторинга не только на предмет местного рецидива поражения матки, но и на предмет наличия сопутствующих опухолей яичников. Вагинальное УЗИ, гистероскопия или кюретаж эндометрия должны проводиться каждые три-шесть месяцев, а при любых подозрительных симптомах или признаках следует в любое время обращаться к врачу для проведения УЗИ или других визуализирующих исследований, чтобы выявить рецидив на ранней стадии и снизить отдаленную заболеваемость и смертность. 2. Фертильность у молодых пациенток с раком эндометрия после терапии по сохранению фертильности Беременность является конечной целью терапии по сохранению фертильности, однако определить частоту наступления беременности у пациенток с раком эндометрия после успешной терапии по сохранению фертильности довольно сложно, поскольку у этих пациенток обычно имеются другие факторы, влияющие на фертильность, такие как ожирение, синдром поликистозных яичников и длительная ановуляция. Ключ к решению проблемы бесплодия заключается в том, как быстро, безопасно и эффективно вызвать овуляцию: кломифен, импульсная терапия ГнРГ, лапароскопическое бурение яичников, ингибиторы ароматазы, такие как летрозол, для стимулирования овуляции. Кроме того, применение вспомогательных репродуктивных технологий, экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбрионов (ЭКО-ЭП), имеет то преимущество, что можно ожидать решения проблем бесплодия в течение ограниченного периода времени. После полной ремиссии рака эндометрия, подтвержденной диагностическим выскабливанием, может быть предпринята попытка спонтанной беременности, если у пациентки нет бесплодия в анамнезе, а если беременность не наступила через 3 месяца, могут быть показаны анализы на бесплодие или вспомогательная репродукция в зависимости от оценки фертильности пары. У пациенток с бесплодием и ановуляцией индукцию овуляции следует начинать после подтверждения полной ремиссии рака эндометрия, поскольку нет доказательств того, что препараты, стимулирующие овуляцию (например, кломифен), могут вызывать повышенный риск развития рака эндометрия. Хотя информация о результатах применения вспомогательных репродуктивных технологий после консервативного лечения рака эндометрия ограничена, ВРТ не влияет на прогноз, и не только нет доказательств того, что высокие дозы гонадотропинов, используемые для ЭКО, повышают риск рецидива рака эндометрия, но и ВРТ способны повысить шансы на успешную беременность и сократить интервал между беременностями. Для тех, кто не хочет забеременеть, рекомендуется поддерживающее лечение оральными контрацептивами, циклическими прогестинами, МПА длительного действия или прогестинсодержащими внутриматочными контрацептивами, а также регулярная ультразвуковая оценка эндометрия и проведение УЗИ. Недавно сообщалось, что левоноргестрел внутриматочные контрацептивы хорошо подавляют гиперплазию эндометрия. Хотя эффективность прогестиновой ВМС при раке эндометрия остается неясной, она может быть альтернативой эстроген-прогестиновой терапии во время наблюдения у нежелающих беременеть пациенток. Ushijima и др. сообщили об использовании лечения бесплодия в 11 из 12 беременностей, включая пять случаев ЭКО-ЭТ. Также сообщалось, что из 17 беременностей, наступивших после терапии прогестинами, 55% были успешными при проведении ЭКО. Таким образом, получается, что большинство пациенток с раком эндометрия лечились консервативно до достижения успешной беременности с помощью лечения бесплодия, включая вспомогательные методы зачатия. Поэтому только мультидисциплинарное (репродуктивная эндокринология, гинекологическая онкология и перинатальная медицина) и комплексное лечение может привести к удовлетворительному исходу беременности у этих пациенток. 3. Риск развития злокачественных опухолей яичников у молодых пациенток с раком эндометрия Молодые пациентки с раком эндометрия подвержены риску сопутствующей аднексальной патологии, включая первичные опухоли яичников, а также опухоли, метастатические из рака эндометрия в яичник [2]. У женщин детородного возраста вероятность метастазирования рака эндометрия I клинической стадии в яичник редка и составляет около 5%. Однако распространенность сосуществующих злокачественных опухолей яичников при любой стадии рака эндометрия достигает 10-29%, что как минимум в пять раз выше, чем у пациенток старше 45 лет с раком эндометрия в сочетании с опухолями яичников (2-4,6%). Хотя у молодых пациенток с раком эндометрия и злокачественной опухолью яичников обычно увеличены яичники, возможно также наличие оккультных опухолей яичников. Walsh et al. ретроспективно проанализировали 102 пациентки в возрасте от 24 до 45 лет с гистерэктомированным раком эндометрия и обнаружили, что у 26 (25%) из них была злокачественная опухоль яичников, 23 из которых были сосуществующими первичными опухолями яичников. Из пациенток с нормальной предоперационной визуализацией злокачественная опухоль яичников была обнаружена у 9% (4/46); из 16 пациенток, у которых яичники были сохранены на момент операции, три аномалии яичников (две доброкачественные и одна злокачественная) были обнаружены во время второй операции. Кроме того, Yang и др. сообщили, что четыре из шести пациенток с высокодифференцированным раком эндометрия, которые имели нормальные показатели до лечения, не ответили на терапию прогестинами, и у всех четырех была обнаружена злокачественная опухоль яичников на момент операции. yamazawa и др. сообщили, что из девяти пациенток с раком эндометрия, получавших лечение прогестинами, у двух была полная гистологическая ремиссия эндометрия и рак эндометрия прошел через 10 и 22 месяца после прекращения терапии прогестинами. Кроме того, Morice и др. сообщили о случае молодой пациентки с раком эндометрия, у которой были нормальные результаты УЗИ органов малого таза и брюшной полости. УЗИ брюшной полости было нормальным, а МРТ показало наличие поверхностной миксоматозной инфильтрации. Была выбрана операция, в результате которой была выявлена умеренно дифференцированная кистозная аденокарцинома яичника с очаговым поражением брюшины, что еще раз подчеркивает необходимость хирургического исследования или лапароскопии перед консервативным лечением высокодифференцированного рака эндометрия. Ожидается, что высокодифференцированный рак эндометрия не будет иметь заболеваний аднекса, а уровень опухолевых маркеров до начала лечения не является надежным; поэтому пациентки с раком эндометрия, подходящие для консервативного лечения, должны быть тщательно отобраны и нуждаются в тщательной оценке аднекса с помощью УЗИ малого таза, МРТ, CA125 и даже хирургического исследования, даже если эти тесты не являются совершенными. 4. вопрос о заместительной гормональной терапии после медикаментозно вызванной менопаузы у молодых пациенток с раком эндометрия Поскольку рак эндометрия является эстрогензависимой опухолью, во время операции обычно одновременно удаляются двусторонние аднексии. Однако яичники являются важным эндокринным органом, и выделяемые ими гормоны оказывают важное физиологическое воздействие на мочевыделительную, репродуктивную системы, молочные железы, кости, метаболизм глюкозы и липидов, а также на сердечно-сосудистую функцию. У молодых пациенток удаление яичников может постепенно привести к вазодистрофическим симптомам, атрофии мочеполовых путей и остеопорозу, что может серьезно повлиять на качество жизни пациентки. Некоторые эксперты назначают молодым пациенткам с раком эндометрия, перенесшим тотальную гистерэктомию с удалением обоих яичников, заместительную гормональную терапию с постоянным применением эстрогена и прогестинов или только эстрогена и утверждают, что HRT не влияет на время выживания пациентки. Однако, поскольку рак эндометрия является гормонозависимой злокачественной опухолью, реагирующей на эндогенные и экзогенные эстрогены, вопрос о том, будут ли экзогенные эстрогены стимулировать рост оккультных опухолевых клеток после операции по удалению рака эндометрия, сокращать время выживания с опухолью, способствовать рецидивам и снижать выживаемость, уже давно вызывает беспокойство в связи с применением заместительной гормональной терапии после операции по удалению рака эндометрия. В 1986 году Creasman и др. впервые сообщили о применении комбинированной эстрогенной терапии после операции по поводу рака эндометрия I стадии (клиническая стадия), предположив, что заместительная терапия эстрогенами не является противопоказанием для пациенток с раком эндометрия в анамнезе. Большинство этих исследований пришли к выводу, что использование HRT не влияет на частоту рецидивов и выживаемость при раке эндометрия после операции. Из имеющихся клинических данных ясно, что рак эндометрия не является абсолютным противопоказанием к HRT. Поскольку в доказательной медицине отсутствуют окончательные данные о плюсах и минусах HRT или гормональной терапии (ГТ) у послеоперационных пациенток с раком эндометрия, и поскольку почти все препараты эстрогенов, используемые для гормональной терапии, четко указывают во вкладышах к лекарствам, что рак эндометрия является абсолютным противопоказанием к применению препарата, важно иметь очень четкие показания к его использованию и, во-вторых, объяснить пациентам и их семьям Роль HRT, риски, доступные препараты и их побочные эффекты, продолжительность лечения и т.д. должны быть объяснены пациентам и их семьям, и необходимо обеспечить их полное общение для достижения информированного согласия. Кроме того, у пациентов должны быть хорошие условия для наблюдения и за ними необходимо тщательно следить. 5. чрезмерное и недостаточное лечение неожиданно выявленного рака эндометрия молодого возраста В клинической практике мы часто сталкиваемся со случаями, когда после операции сообщается, что патология является раком эндометрия, и стоит обратить внимание на то, как правильно с ними обращаться, чтобы избежать чрезмерного и недостаточного лечения. Обычно возникает вопрос о необходимости повторного удаления обоих яичников и повторного удаления тазовых и парааортальных лимфатических узлов. В принципе, при наличии показаний следует провести операцию по стадированию рака эндометрия, чтобы избежать недостаточного лечения в соответствии с протоколами лечения рака эндометрия. Разумеется, если показания не являются серьезными и имеется хорошее последующее наблюдение, стадирование не является необходимым, особенно у молодых пациентов, чтобы избежать чрезмерного лечения. В заключение следует отметить, что с увеличением доли молодых пациенток с раком эндометрия необходимо использовать индивидуальное лечение, чтобы удовлетворить их требования к рождаемости и улучшить качество жизни. Однако следует отметить, что лечение молодых пациенток отличается от стандартного лечения рака эндометрия, и большинство исследований являются ретроспективными, небольшими выборками и отчетами о случаях, что оставляет некоторые сомнительные аспекты лечения молодых пациенток с раком эндометрия, и необходимо большое многоцентровое проспективное исследование лечения молодых пациенток с раком эндометрия, чтобы помочь разработать соответствующие протоколы лечения и определить безопасность лечения. и определить безопасность лечения.