Болезнь рук, ног и рта — это острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусами (CoxA16 и EV71), преимущественно у детей дошкольного возраста, с наибольшей заболеваемостью в возрастной группе до 3 лет. Он передается в основном через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и при тесном контакте. Основными симптомами являются папулезные высыпания и герпес на руках, ногах и во рту. В некоторых случаях могут возникать менингит, энцефалит, энцефаломиелит, отек легких и нарушения кровообращения, в основном вызванные инфекцией EV71, а основной причиной смерти является сердечно-легочная недостаточность вследствие энцефалита ствола мозга.
I. Диагностические критерии
(i) Клинический диагноз и стадирование
Стадия 1 (стадия сыпи на руках, ногах и во рту)
Лихорадка, сыпь (макулопапулезная сыпь, папулезный малый лишай) на руках, ногах, во рту и на ягодицах, которая может сопровождаться кашлем, насморком, потерей аппетита и другими симптомами.
В некоторых случаях может наблюдаться только сыпь или герпетический фарингит, а в некоторых случаях сыпь может вообще отсутствовать.
Большинство случаев на этой стадии выздоравливают в течение недели и имеют хороший прогноз.
Стадия 2 (неврологическое поражение)
В небольшом числе случаев проявления со стороны центральной нервной системы появляются в течение 1-5 дней после заболевания, такие как снижение умственной работоспособности, сонливость, легкое возбуждение, головная боль, рвота, раздражительность, тремор конечностей, резкая слабость конечностей, ригидность шеи и другие признаки и симптомы менингита, энцефалита, полиомиелитоподобного синдрома и энцефаломиелита. Признаки: знак раздражения менингеальной оболочки (+), снижение или отсутствие сухожильных рефлексов или гиперактивные сухожильные рефлексы, положительные патологические знаки.
Специальные расследования
Повышенное давление спинномозговой жидкости, лейкоцитоз, нормальный или слабовыраженный повышенный белок. Компьютерная томография спинного мозга может не иметь положительных результатов, а МРТ может показать отклонения (повреждение ствола мозга или серого вещества спинного мозга).
Стадия 3 (предкардиопульмональная недостаточность)
Чаще всего возникает в течение 5 дней от начала заболевания и проявляется учащением сердцебиения и дыхания, холодным потом, бледностью кожи, холодными конечностями, повышением артериального давления, повышением уровня глюкозы в крови, увеличением количества лейкоцитов в периферической крови (WBC) и нарушением фракции выброса сердца.
Стадия 4 (стадия сердечно-легочной недостаточности)
Нейрогенный отек легких и недостаточность кровообращения. Чаще всего возникает в течение 5 дней от начала заболевания, преимущественно у детей в возрасте 0-3 лет. Тахикардия (или брадикардия у некоторых детей), одышка, синюшность губ и рта, кашель с розовой пенистой мокротой или кровянистой жидкостью, стойкое снижение артериального давления или шок. В некоторых случаях основным проявлением является тяжелая церебральная недостаточность, в то время как отек легких не выражен, с частыми судорогами, тяжелым сознанием и центральной дыхательной и циркуляторной недостаточностью.
Фаза 5 (период восстановления)
Температура тела постепенно приходит в норму, зависимость от вазоактивных препаратов постепенно уменьшается, симптомы неврологического поражения и сердечно-легочная функция постепенно восстанавливаются, и лишь у немногих могут остаться неврологические последствия.
(ii) Критически больные случаи
Возникает одно из следующих условий.
1. частые судороги, кома, грыжа головного мозга. Мозг
2. одышка, цианоз, кровавая пенистая мокрота, легочные хрипы и т.д. Легочная
3. признаки недостаточности кровообращения, например, шок. Сердце
(iii) Подтвержденные случаи
Клиническая диагностика случаев с положительным тестом на нуклеиновую кислоту, специфичную для энтеровирусов (CoxA16, EV71 и др.).
II. Принципы управления на каждом этапе
Фаза 1
Госпитализация не требуется. Основу симптоматического лечения составляет изоляция, избегание перекрестного инфицирования, полноценный отдых, легкая диета и хороший уход за полостью рта и кожей. Врач амбулаторного приема должен посоветовать родителям внимательно наблюдать за ребенком и немедленно обратиться к врачу при появлении первых признаков тяжелой инфекции EV71.
Фаза 2
Поступите в общую палату. Лечение должно быть быстрым. После установления диагноза немедленно назначьте медикаменты. Используйте обезвоживающие диуретики, такие как маннитол, чтобы уменьшить внутричерепную гипертензию; контролируйте потребление жидкости должным образом; применяйте гаммаглобулин по мере необходимости в случаях со стойкой высокой температурой, признаками поражения спинного мозга или быстрым прогрессированием заболевания. Внимательно следите за температурой, дыханием, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и изменениями температуры кожи конечностей и другими факторами высокого риска, которые могут привести к развитию критической формы, особенно в случаях в возрасте до 3 лет и в течение 5 дней после заболевания.
(1) Для контроля внутричерепной гипертензии.
(1) Ограничьте потребление жидкости (60-80 мл/кг, г) (включая кормление или назальное кормление).
(2) Маннитол 0,5-1,0 г/кг? раз, каждые 2-8 часов, 20-30 минут внутривенно, регулируйте интервал дозирования и дозу в зависимости от состояния.
(2) Применить внутривенный иммуноглобулин по мере необходимости: всего 2 г/кг, разделенные на 2-5 дней.
(3) Применять глюкокортикоиды по мере необходимости:
Контрольная доза: метилпреднизолон 1~2 мг/(кг?д), дексаметазон 0,2~0,5 мг/(кг?д). Небольшое количество людей с тяжелой формой заболевания и быстрым прогрессированием может быть подвергнуто шоковой глюкокортикоидной терапии: метилпреднизолон 15-30 мг/кг,г (максимальная разовая доза не более 1 г). Существуют некоторые разногласия относительно применения шоковой глюкокортикоидной терапии высокими дозами.
Этап 3
Поступление в отделение интенсивной терапии, основанное на лечении в фазе 2, блокировании симпатической возбудимости и своевременном применении вазоактивных препаратов, таких как милринон и фентоламин, наряду с кислородной терапией и респираторной поддержкой. При необходимости назначаются гаммаглобулин и глюкокортикоиды. Профилактические антибактериальные препараты не рекомендуются. Милринон: нагрузочная доза 50 мг/кг, 10 минут, медленно и спокойно; поддерживающая доза 0,25-0,75 мг/кг, мин (милринон предпочтителен при учащенном сердцебиении и высоком кровяном давлении, но противопоказан при гипотонии), или начать сразу с поддерживающей дозы в зависимости от состояния.
Фаза 4
Раннее применение аппарата ИВЛ с вентиляцией под положительным давлением или высокочастотной вентиляцией поверх лечения фазы 3. В случаях отека легких и легочного кровотечения следует соответствующим образом увеличить положительное давление в конце выдоха (PEEP); частая аспирация не рекомендуется. Допамин, добутамин, эпинефрин и норэпинефрин могут быть использованы при гипотензивном шоке. Экстракорпоральная мембранная оксигенация может быть рассмотрена в случаях тяжелой сердечно-легочной недостаточности.
(1) Вазоактивные препараты
①Допамин: 5-20 г/кг, мин.
②Добутамин: 2-20ug/kg, мин.
(3) Норэпинефрин: 0,02-1ug/kg, мин.
④Эпинефрин: 0,05-2ug/kg, мин.
(2) Рекомендуемые начальные параметры аппарата искусственной вентиляции легких (выбираются в зависимости от отека легких и легочного кровотечения)
① Концентрация кислорода: от 80% до 100%.
②PIP: 20-30 смH2O.
③PEEP: от 4 до 8 смH2O.
④ Частота дыхания: от 20 до 40 вдохов/мин.
⑤ Приливной объем: 6-10 мл/кг.
Регулируйте параметры аппарата искусственной вентиляции легких в любое время в соответствии с результатами анализа газов крови и рентгенограммы грудной клетки.
(3) Соответствующее применение седативных препаратов.
①Фенобарбитал: нагрузочная доза 10-15 мг/кг в сутки, внутривенное или внутримышечное введение.
(2) 10% хлоралгидрат: 0,5 мл/кг в день, клизма.
③ Валиум: 0,3-0,5 мг/кг?сут; максимальная доза: 30 дней-5 лет, 5 мг/сут; старше 5 лет 10 мг/сут (медленный статический толчок, обратите внимание на угнетение дыхания). Приблизительно 1 мг в возрасте 1 года
④Имидазолам: 0,1 мг/кг?раз внутривенно однократно, 0,3 — 0,5 мг/кг?ч для поддержания.
Другое симптоматическое лечение
(1) Гипотермия: ибупрофен, физическая гипотермия, субхолодная температура (особенно защита от гипотермии головы) и т.д.
(2) Контролируйте уровень глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови >13,0 ммоль/л в течение двух часов, используйте инсулин 0,03-0,05 ЕД/кг/ч, постоянно вводимый для поддержания уровня глюкозы в крови в нормальном диапазоне, обратите внимание, что уровень глюкозы в крови не должен падать слишком быстро; если уровень глюкозы в крови <2,80 ммоль/л, используйте 10%-25% глюкозу 0,5-1 г/кг/раз. (3) Защита миокарда: дифосфат фруктозы натрия (FDP) 100-250 мг/кг, d IV. (4) Ингибирование желудочной кислоты: циметидин, омепразол. (5) Суправентрикулярная/желудочковая тахикардия: амиодарон (5-10 мг/кг, вводится в течение 30 мин, затем 5-10 мг/кг, поддерживающая доза внутривенно. (6) Стабилизировать внутреннюю среду и устранить дисбаланс кислотно-основного состояния и нарушение электролитного баланса. IV. Наблюдение и ведение случая 1. ключевые моменты для раннего выявления тяжелых случаев (1) Постоянная высокая температура, которая не спадает. (2) Плохое психическое состояние, рвота, легко пугается, дрожание конечностей, слабость. (3) Увеличение частоты дыхания и сердцебиения. (4) Холодный пот, нарушение периферического кровообращения. (5) Гипертония. (6) Значительное увеличение количества лейкоцитов в периферической крови. (7) Гипергликемия. 2. Направление тяжелых случаев Тяжелые случаи должны быть направлены в назначенную больницу более высокого уровня с одновременным установлением внутривенного доступа к местной больнице и использованием обезвоживающих средств и гормонов. 3. классификация и ведение пациентов Классифицировать пациентов в зависимости от их состояния (общие, тяжелые и критические случаи) и централизовать их в специально отведенных палатах, что более благоприятно для наблюдения за их состоянием. 4.Усиление проверок в отделениях Основными объектами осмотра являются: температура тела, сознание, дыхание, пульс, артериальное давление, терминальное кровообращение конечностей и т.д., а также ведение записей. Если обнаружены ранние признаки серьезного заболевания, пациента следует перевести в отделение интенсивной терапии для лечения и наблюдения. Если обнаружены критические случаи, их следует своевременно перевести в отделение интенсивной терапии для проведения реанимационных мероприятий и искусственной вентиляции легких. Для заполнения основных наблюдений можно использовать табличный формат.