Печень является наилучшим органом для развития гематогенного метастатического рака. Согласно статистическим данным, возникновение метастатического рака в печени уступает только метастазированию в лимфатические узлы благодаря лимфатическому пути. В процессе развития злокачественных опухолей от 25% до 50% первичных опухолей метастазируют в печень. Распространенные первичные поражения метастатического рака печени в основном происходят из злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, рака легких, рака молочной железы и меланомы, а наиболее распространенным является колоректальный рак. I. Диагностика метастатического рака печени В настоящее время существуют различные современные методы обследования и лечения, но все они имеют свои преимущества, недостатки и показания. Во избежание неправильной диагностики и неэффективного лечения пациентов с метастатическим раком печени, а также для дальнейшего улучшения результатов и качества жизни пациентов, Немецкое онкологическое общество и Немецкая хирургическая ассоциация достигли консенсуса и выработали определенные положения о принципах диагностики и лечения метастатического рака печени. Метастатический рак печени в основном диагностируется после выявления первичной опухоли и в процессе ее лечения. Значение предоперационной диагностики заключается в следующем: 1. определение наличия местного рецидива первичной опухоли; 2. определение наличия внутрипеченочной, внепеченочной или внебрюшинной инфильтрации опухоли: 3. определение степени и объема внутрипеченочных метастазов. Основные методы визуализации печени включают УЗИ, спиральную КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ). УЗИ имеет относительно низкую чувствительность около 41% (38%-68%) для выявления метастазов печени, в основном из-за сложности обнаружения метастазов меньшего размера, а специфичность УЗИ аналогична другим методам. Чувствительность обычного КТ-исследования составляет около 48% (при условии толщины слоя l0 мм), а специфичность может достигать 71% после проведения расширенного сканирования. Чувствительность зависит в основном от размера опухоли и составляет 71,4%, 84,2%, 96% и 100% для поражений менее 1 см, 1-2 см, 2-3 см и более 3 см в диаметре соответственно. Расширенная компьютерная томография с введением контраста через верхнюю брыжеечную артерию имеет чувствительность до 81% (21%-100%) и полезна для выявления небольших поражений, хотя частота ложноположительных результатов может достигать 40%. Из-за низкой специфичности (68%) и инвазивного характера МРТ редко используется в качестве подтверждающего теста при метастатическом раке печени, но ее можно использовать, когда предлагается расширенная частичная гепатэктомия, чтобы не пропустить подозрительные поражения. Преимущество МРТ перед КТ в том, что она лучше дифференцирует печеночные гемангиомы, кисты печени и метастазы печени, но в литературе сообщалось, что она не показывает внепеченочные опухолевые поражения так же хорошо, как КТ. Нет существенной разницы в чувствительности и специфичности КТ и МРТ в диагностике метастазов печени, и их чувствительность и специфичность улучшаются по мере совершенствования технологии. Конечно, это также связано с опытом и знаниями обследующего и диагноста. Поскольку КТ широко используется и более четко показывает внепеченочные опухоли, она предписана Немецким онкологическим обществом в качестве рутинного теста для диагностики метастатического рака печени, в то время как МРТ рекомендуется в некоторых особых случаях. Диагностика метастатического рака печени (протокол Немецкого онкологического общества) Обязательные исследования: история болезни и клинический осмотр, УЗИ брюшной полости, спиральная КТ, МРТ Обязательные исследования в отдельных случаях: опухолевые маркеры, аутопсия, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) Предоперационная патология и иммуногистохимия не являются необходимыми для пациентов, которым предстоит операция. Однако они полезны для пациентов с неясным первичным очагом и для нехирургических пациентов. Наряду с предоперационной лапароскопией и УЗИ, результаты опроса Американского общества желудочно-кишечной хирургии и Общества эндоскопии показали, что лапароскопия улучшает чувствительность двухспиральной КТ для диагностики злокачественных опухолей печени. Течение Точная степень влияния лапароскопии перед локальным вмешательством при метастатическом раке печени или интраоперационной ультрасонографии перед операцией на исход лечения неубедительна, поэтому Немецкое онкологическое общество не имеет окончательной уверенности в необходимости этих двух методов обследования. Диагностика метастатического рака печени в тех случаях, когда первичный очаг клинически не ясен, иногда может быть затруднена. Если одного морфологического исследования недостаточно для определения первоначального происхождения метастазов печени, целесообразно использовать иммуногистохимию и в конечном итоге определить происхождение первичной опухоли. Позитивность CD30 полезна в диагностике и дифференциальной диагностике крупноклеточной дегенеративной лимфомы, а Крюгер и др. обнаружили, что при этом типе метастатической карциномы часто присутствует некроз опухоли и недифференцированные метастазы, и что особенно важно исключить метастатические карциномы из злокачественной меланомы или мезенхимальных опухолей, а также инфильтративные изменения из злокачественных лимфом. Brown et al. изучали происхождение метастазов аденокарциномы на основании восьми антител к первичной опухоли и обнаружили, что диагноз подтверждается четырьмя антигенами (BCA225, CEA, CA125, CA199) в 66% случаев, когда первичными опухолями были злокачественные новообразования молочной железы, яичников, легких и желудочно-кишечного тракта. Конечно, окончательное определение места первичной опухоли требует клинического диагноза в дополнение к специфичности антител к первичной опухоли. Это особенно важно при раке молочной железы и раке яичников, где иммуногистохимические маркеры не являются специфичными. II. Лечение метастатического рака печени 1. Хирургия с целью излечения Хирургия дает возможность и надежду на излечение пациентам с метастатическим раком печени. Для пациентов с метастазами в печень от колоректального рака неблагоприятными факторами, влияющими на их послеоперационное лечение, являются: первичная опухоль с метастазами в лимфатические узлы, появление внепеченочной опухоли, метастазы в течение 12 месяцев после операции на первичной опухоли, множественные опухоли, диаметр метастатического рака более 5 см и значение СЕА более 200 нг/мл. Показаниями к операции являются: (1) обнаружение метастазов в печень (2) количество метастазов в печени менее 4, или более 4, но опухоль небольшая и расположена в основном на периферии или ограничена половиной печени, а объем резекции печени составляет менее 50%; (3) нет метастазов в брюшных лимфатических узлах; (4) функция печени позволяет перенести операцию. Наиболее значимым фактором в исходе лечения является наличие опухолевых клеток в нормальной ткани по краям резецированной опухоли. Неполное хирургическое удаление опухоли означает не только значительно более высокий риск внутрипеченочного рецидива, но и ухудшение общего прогноза для пациента. Цель хирургического вмешательства, как и всех других видов местного лечения, заключается в полном уничтожении метастатической раковой ткани так, чтобы по краям операции не было видно опухолевых клеток. По словам Кэди и других экспертов, было установлено, что если хирургический край находится на расстоянии менее 1 см от опухолевой ткани, т.е. расстояние хирургической безопасности менее 1 см, прогноз для пациента плохой, поэтому важно, чтобы расстояние хирургической безопасности в любом случае было более 1 см. Назвать операцию идеальной можно только после подтверждения полной резекции метастатического рака печени. Интраоперационное УЗИ, обладающее высокой чувствительностью, может сыграть здесь важную роль, не только сравнивая до- и послеоперационные изображения, но и учитывая возможность добавления пальпации для дальнейшего улучшения диагностики, что может увеличить частоту диагностики метастазов в печени на 20-30 %. При наличии метастазов в гепатодуоденальную связку или другие органы лишь немногие пациенты подходят для хирургического лечения. При инвазии в гепатодуоденальную связку и окружающие ее лимфатические узлы послеоперационная выживаемость пациента обычно составляет не более 5 лет, а у пациентов с метастазами в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и брюшину прогноз плохой. прогноз плохой. Хирургическое лечение метастатического рака печени наиболее сконцентрировано и распространено в лечении метастатического рака печени вследствие колоректального рака, и частичная гепатэктомия в настоящее время считается единственным стандартным вариантом лечения метастатического рака печени. Теоретически возможна полная резекция метастатического рака печени вследствие колоректального рака с очаговым ростом. При некоторых других первичных опухолях существует значительный риск одновременного метастазирования в другие органы, чаще всего в желудочно-кишечный тракт и поджелудочную железу через портальный тракт, с очень плохим прогнозом для пациентов. Помимо метастазов в печень при колоректальном раке, также часто встречаются метастазы при аденоидных опухолях надпочечников, карциноме надпочечников, тератоме и раке молочной железы. Нейроэндокринные опухоли необычны тем, что их трудно вылечить, но симптоматическое лечение и паллиативная хирургия могут значительно улучшить показатели выживаемости. Хирургическое лечение метастатического рака печени включает в себя в основном резекцию сегментов печени с локальным поражением, лобэктомию и гемигепатэктомию. За последние 30 лет целостность и безопасность хирургических процедур улучшились благодаря постепенному углублению знаний и понимания анатомии и физиологии печени (особенно у нецирротических лиц), особенно градации сегментарной анатомии печени и пролиферативной способности гепатоцитов, а также постоянному развитию методов анестезии и хирургической техники. Хирург может решить, использовать ли субсегментарную резекцию или расширенную частичную гепатэктомию, в зависимости от соотношения размеров первичной опухоли/вторичного метастатического поражения раком печени и объема нормальной ткани; поэтому не существует абсолютно единого и стандартизированного протокола. Тотальная гепатэктомия с трансплантацией печени не рекомендуется. Основными факторами риска для этой процедуры являются ее неясная долгосрочная эффективность, а также проблемы иммуносупрессии и высокая частота рецидивов опухоли. Даже после полной резекции метастатического рака печени внутрипеченочные рецидивы опухоли возникают в 32-60% случаев, а внепеченочные — в 28-36% случаев. Адъювантная терапия после операции давно пытается улучшить прогноз пациентов. В рандомизированном сравнительном исследовании было установлено, что применение только транспеченочной химиотерапии не оказывает существенного влияния на прогноз пациентов, а сочетание местной и системной химиотерапии приводит к улучшению прогноза, однако современная теория адъювантной терапии после клинической резекции (КР) метастатического рака печени до конца не разработана. Адъювантная терапия после операции по поводу метастатического рака печени (Немецкое онкологическое общество, 2000) Местная химиотерапия: смешанные результаты при обсуждении Системная химиотерапия: отсутствие ретроспективных исследований Применяется только в условиях исследования Европейская группа по изучению и лечению рака (EORTC) изучает значение и ценность сочетания хирургии и химиотерапии у пациентов с метастатическим раком печени. Несмотря на распространение новых химиотерапевтических средств. Однако применение системной химиотерапии малоэффективно у пациентов с метастатическим раком печени. Чувствительность системной химиотерапии к метастатическому раку печени часто составляет менее 20%, а системная химиотерапия связана с большей токсичностью и большим количеством осложнений. Эффективность системной химиотерапии сильно зависит от дозы лечения, а качество жизни пациентов оставляет желать лучшего. Интервенционная катетерная химиотерапия печеночной артерии хорошо зарекомендовала себя в лечении первичной гепатоцеллюлярной карциномы, которую трудно удалить хирургическим путем. Она может привести к уменьшению опухоли и продлению выживаемости. Inoue использовал йодированное масло плюс адриамицин для лечения 61 случая метастатического рака печени. 56% случаев показали уменьшение опухоли, но годичная выживаемость составила только 43%. Местные методы лечения Согласно статистике, только 5%-20% пациентов с метастазами в печени колоректального рака подходят для субхирургического лечения, что в определенной степени и в значительной степени способствовало и способствует развитию местных методов лечения первичного рака печени и метастазов в печени, которые можно разделить на химические и физические. Химические: введение безводного спирта Физические: низкая температура: замораживание Высокотемпературные: радиочастотная абляция, микроволновая коагуляция, высокофункциональный агрегационный ультразвук и т.д. Две исследовательские группы применили чрескожную пункционную инъекцию спирта для лечения метастазов печени менее 4-5 см и смогли добиться полного некроза опухоли в 52-56% случаев, из которых большинство поражений были эндокринными опухолями менее 2 см. По данным соответствующей литературы, 3-летняя выживаемость пациентов, получавших лечение по этой схеме, составила 39%, хотя некоторые отдельные исследовательские группы выражали сомнения в эффективности этого метода, утверждая, что в отличие от первичного рака печени, опухолевая паренхима метастазов печени более твердая и не распространяется легко и равномерно после введения в опухоль терапевтического вещества. Первичный рак печени, напротив, не такой твердый и окружен более прочной нормальной тканью печени, поэтому он подходит для лечения путем чрескожного печеночного пункционного введения спиртовой терапии, и поэтому данный метод рекомендуется для лечения метастатического рака печени только в единичных случаях. Радиочастотная терапия основана на тепловой терапии, которая используется для уничтожения опухолевых клеток при высокой температуре 45°C-50°C. Лечение может проводиться путем чрескожной печеночной пункции или хирургическим путем под руководством ультразвука. В первом отчете о радиочастотной терапии было показано, что этот метод имеет меньше осложнений и более низкую частоту рецидивов, но при опухоли размером 3 см частота рецидивов может составлять 10%-38%, однако ультразвук плохо подходит для послеоперационного лечения опухоли. Однако ультразвук плохо наблюдает за послеоперационной газификацией. Местные методы лечения также включают микроволновую коагуляционную терапию и мощный фокусированный ультразвук. В отличие от других местных методов лечения, криотерапия в основном проводится при кесаревом сечении, что является ее существенным недостатком. Разумеется, она может проводиться одновременно с хирургическим лечением. После одной процедуры чудесный результат в виде полного некроза или даже исчезновения опухоли достигается примерно у 15% пациенток. Криотерапия под иссечением показана только при определенных стадиях опухоли, особенно если необходимо исключить внепеченочные метастазы. Криотерапия также эффективна при лечении более крупных опухолей и в этом отношении превосходит радиочастотную терапию. Метастатический рак печени — распространенная и сложная клиническая проблема, для которой не существует окончательного и обоснованного лечения. Сочетание этих подходов и выбор наилучшего варианта лечения окажут значительное влияние на прогноз пациента. Выше приведены лишь некоторые общие принципы лечения, но на самом деле клиницисты должны выбрать подходящий и правильный путь лечения, исходя из состояния пациента и индивидуальных принципов лечения. С углублением понимания биологии метастатического рака печени и разработкой терапевтических средств, 5-летняя выживаемость значительно улучшилась. Лучшим лечением по-прежнему является сочетание хирургической резекции, а трансплантация печени не рекомендуется в качестве лечения для этой группы пациентов.