Синдром приобретенного иммунодефицита (или синдром приобретенного иммунодефицита, СПИД, произносится как AIDS) — это инфекция, вызванная ретровирусом вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), который постепенно становится мишенью многих оппортунистических заболеваний из-за нарушения работы иммунной системы. Это синдром, а не просто заболевание, которое способствует появлению разнообразных клинических симптомов. В настоящее время СПИД распространился на все провинции, автономные районы и муниципалитеты, непосредственно подчиненные центральному правительству материкового Китая, и ситуация очень серьезная.
I. Эпидемиология
1. Эпидемиологический обзор: По данным ВОЗ, в 2010 году в мире насчитывалось 34 миллиона живых носителей ВИЧ и больных СПИДом, при этом за год было зарегистрировано 2,7 миллиона новых случаев инфицирования и 1,8 миллиона смертей. Более 7 000 человек заражаются каждый день, эпидемия присутствует во всех регионах мира, но более 97% приходится на страны со средним и низким уровнем дохода, особенно в Африке. По оценкам экспертов, наиболее пострадавшие районы глобальной эпидемии могут переместиться из Африки в Азию. По оценкам Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, к концу 2011 года в Китае около 780 000 человек жили с ВИЧ и СПИДом, причем с начала года по октябрь 2015 года в Пекине был зарегистрирован 3181 новый случай инфицирования, а всего в городе насчитывается 13 106 человек, живущих с ВИЧ. Эпидемия охватила все провинции, автономные районы и муниципалитеты, непосредственно подчиняющиеся центральному правительству, и в настоящее время Китай переживает пик заболеваемости и смертности от ВИЧ-инфекции, которая начала распространяться от групп высокого риска, таких как наркоманы и подпольные проститутки, к населению в целом.
2, источник инфекции: ВИЧ-инфицированные люди и больные СПИДом являются единственным источником заражения этим заболеванием.
3.Путь передачи: ВИЧ в основном содержится в крови, сперме, вагинальном секрете и грудном молоке инфицированных и больных людей. ①Секс: незащищенный секс с инфицированным партнером, включая гомосексуальные, гетеросексуальные и бисексуальные сексуальные контакты. ②Внутривенное употребление наркотиков: Совместное использование нестерильных инъекционных инструментов, которыми пользовался инфицированный человек, с другими людьми — очень важный путь передачи ВИЧ. ③ Передача от матери к ребенку: Во время беременности, родов и грудного вскармливания ВИЧ-инфицированные матери могут передавать его плоду и младенцу. ④Кровь и продукты крови (включая искусственное оплодотворение, пересадку кожи и трансплантацию органов). Рукопожатия, объятия, поцелуи вежливости, совместная еда и питье, общие туалеты и ванные комнаты, совместное использование офисов, общественного транспорта, мест отдыха и другие контакты в повседневной жизни не передадут ВИЧ.
4.Восприимчивые люди: Население в целом восприимчиво. К группам повышенного риска относятся: мужчины-гомосексуалисты, потребители внутривенных наркотиков, частые сексуальные контакты с носителями ВИЧ, частые переливания крови и продуктов крови, а также дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.
II. Патогенез
(A) Процесс заражения вирусом
1. Первичная инфекция ВИЧ проникает в клетки с помощью рецепторов на поверхности восприимчивых клеток, включая первый и второй рецепторы. вич проникает в организм и достигает местных лимфатических узлов в течение 24-48 часов, а вирусный компонент может быть обнаружен в периферической крови примерно через 5 дней. Впоследствии возникает виремия, приводящая к острой инфекции.2. Процесс адсорбции и проникновения ВИЧ-инфекции в клетки человека: После того как ВИЧ-1 инфицирует организм человека, он избирательно адсорбируется на CD4-рецепторах клеток-мишеней и проникает в клетки хозяина с помощью ко-рецепторов. После циклизации и интеграции, транскрипции и трансляции, сборки, созревания и роста, образуя зрелые вирусные частицы.3. Три клинических перехода после ВИЧ-инфекции Поскольку иммунная система организма не может полностью очистить вирус, формируя хроническую инфекцию, клинически это может проявляться как три перехода: типичные прогрессирующие, быстро прогрессирующие и длительно непрогрессирующие.
(B) Иммунопатология
1, CD 4+ T лимфоциты снижаются после ВИЧ-инфекции, количество CD4+ T лимфоцитов в организме постоянно уменьшается, разделяясь на три стадии: ① острая инфекция: CD4+ T-лимфоциты быстро снижаются в короткий срок. Количество лимфоцитов продолжает медленно снижаться, в основном от 800 до 350/мм3, и этот период длится от нескольких месяцев до десяти лет, в среднем около 8 лет; ③ симптоматический период: CD4+ Т-лимфоциты снова снижаются более быстрыми темпами, в основном ниже 350/мм3, а у некоторых продвинутых пациентов падают до уровня ниже 200/мм3 и быстро снижаются.
2, дисфункция CD4+ Т-лимфоцитов.
3, аномальная иммунная активация.
4, иммунная реконституция III, клинические проявления ВИЧ-инфекции в Китае делятся на острую фазу, бессимптомную фазу и фазу СПИДа.
(A) Острая фаза
Обычно возникает примерно через 2-4 недели после первичного заражения ВИЧ. Основными клиническими проявлениями являются лихорадка, боль в горле, ночная потливость, тошнота, рвота, диарея, кожная сыпь, артралгия, опухшие лимфатические узлы и неврологические симптомы. У большинства пациентов клинические симптомы слабо выражены, сохраняются в течение 1-3 недель, а затем проходят. ВИЧ-РНК и антиген Р24 могут быть обнаружены в крови в течение этого периода, тогда как антитела к ВИЧ появляются только через несколько недель после заражения. Количество CD4+ Т-лимфоцитов транзиторно снижается, а соотношение CD4/CD8 может быть инвертированным.
(ii) Бессимптомная фаза
В эту фазу можно перейти из острой фазы или непосредственно без явных симптомов острой фазы. Продолжительность этой фазы обычно составляет 6-8 лет. Однако есть и те, у кого болезнь прогрессирует быстро, и те, у кого она не прогрессирует в течение длительного времени. Продолжительность этого периода зависит от количества и типа инфицированного вируса, пути заражения, иммунного статуса организма и других факторов.
(C) Стадия СПИДа
Стадия СПИДа — это последняя стадия после заражения ВИЧ-инфекцией. Количество CD4+ Т-лимфоцитов у пациента значительно снижается, в основном <200/мм3, а вирусная нагрузка ВИЧ в плазме крови значительно возрастает. Основными клиническими проявлениями на этой стадии являются симптомы, связанные с ВИЧ, различные оппортунистические инфекции и опухоли. Симптомы, связанные с ВИЧ: в основном проявляются в виде лихорадки, ночной потливости и диареи, продолжающихся более одного месяца; потеря веса на 10% и более. У некоторых пациентов наблюдаются нейропсихиатрические симптомы, такие как потеря памяти, апатия, изменение личности, головная боль, эпилепсия и слабоумие. Также может возникнуть стойкое генерализованное увеличение лимфатических узлов, характеризующееся: (i) увеличение лимфатических узлов в двух или более местах, кроме паха; (ii) диаметр лимфатических узлов ≥ 25px, отсутствие боли при надавливании, отсутствие спаек; и (iii) продолжительность более 3 месяцев. Общие симптомы ВИЧ-ассоциированных оппортунистических инфекций и опухолей: лихорадка, ночная потливость, увеличение лимфатических узлов, кашель, мокрота с кровью, дисфагия, головная боль, рвота, боли в животе и диарея, желудочно-кишечные кровотечения, дисфагия, снижение аппетита, белые пятна и язвы во рту, различные высыпания, снижение зрения, слепота, слабоумие, эпилепсия, паралич конечностей, истощение, анемия, недержание кала, задержка мочи, кишечная непроходимость и др. Распространенные оппортунистические инфекции свистящей системы: Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), туберкулез, рецидивирующие бактериальные и грибковые пневмонии. Центральная нервная система: криптококковый менингит, туберкулезный менингит, токсоплазмозная энцефалопатия, различные вирусные менингоэнцефалиты. Пищеварительная система: Candida albicans эзофагит, и цитомегаловирусный эзофагит, энтерит; Salmonella, дизентерийная палочка, Campylobacter jejuni и Cryptosporidium энтерит. Оральная полость: молочница, волосатые белые пятна на языке, рецидивирующие язвы полости рта, гингивит и др. Кожа, лимфатические узлы: опоясывающий герпес, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы, грибковый дерматит, онихомикоз, туберкулез лимфатических узлов. Глаза: цитомегаловирусный и токсоплазмозный ретинит. Общие опухоли: рак шейки матки, злокачественная лимфома, саркома Капоши и др. IV. Вспомогательные тесты на ВИЧ-инфекцию ① Тест первичного скрининга на антитела к ВИЧ (ELISA): высокая чувствительность, возможны ложноположительные результаты. Для пациентов с положительными результатами первичного скрининга их следует подтвердить с помощью подтверждающего теста. ② Подтверждающий тест на антитела к ВИЧ (ВБ): ВОЗ устанавливает, что если есть 2 полосы env, то тест можно считать положительным. ③HIV-РНК: чувствительность составляет 100%, но иногда могут возникать ложноположительные результаты, однако ложноположительный результат обычно составляет менее 2000 кп/мл, в то время как вирусная нагрузка в период острой инфекции обычно высокая, в среднем 106 кп/мл. ④p24 антиген: помогает в ранней диагностике, чувствительность и специфичность высокие. ⑤ Быстрый тест на выявление: можно собрать цельную кровь или кровь из капилляров, и результаты обычно готовы через 15-30 минут. Однако частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов высока, поэтому этот тест не используется в качестве рутинного. Следует особо отметить, что пациентам на всех стадиях, независимо от того, стабильна ли их болезнь или нет, необходимо контролировать количество CD4+ Т-лимфоцитов и ВИЧ-РНК, чтобы своевременно начать противовирусную терапию и коррекцию противовирусных препаратов. V. Диагностические критерии ВИЧ-инфекции ①Эпидемиологический анамнез: история небезопасного образа жизни, история внутривенного употребления наркотиков, ввоз крови или продуктов крови, не проверенных на анти-ВИЧ антитела, дети, рожденные от ВИЧ-положительных лиц или история профессионального контакта и т.д. ②Клинические проявления: различные проявления на каждой стадии. ③Лабораторные тесты: ВИЧ-инфекция должна быть диагностирована при наличии положительных антител к ВИЧ, подтвержденных подтверждающими тестами, а тестирование на ВИЧ-РНК и P24 антиген может помочь в диагностике ВИЧ/СПИДа, особенно в сокращении «периода окна» антител и в ранней диагностике ВИЧ-инфекции у новорожденных. Высокоэффективная антиретровирусная терапия является самым основным методом лечения СПИДа. Она требует пожизненного приема препаратов. Цели лечения: максимальное подавление вирусной репликации, сохранение и восстановление иммунной функции, снижение заболеваемости и смертности и частоты ВИЧ-ассоциированных заболеваний, улучшение качества жизни пациентов, снижение передачи СПИДа. Показания и сроки начала антиретровирусной терапии. ① Показания и сроки начала антиретровирусной терапии у взрослых и подростков Рекомендуется один из следующих вариантов: пациенты в фазе СПИДа; острая фаза; CD4+ Т-лимфоциты <350 hiv-rna="">105 cp/мл в бессимптомной фазе; высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний; сопутствующая активная HBV/HCV-инфекция; ВИЧ-ассоциированное заболевание почек; беременность. Перед началом ВААРТ необходимо контролировать и стабилизировать наличие тяжелых оппортунистических инфекций или обострений предыдущего хронического заболевания.
② Показания и сроки начала антиретровирусной терапии у младенцев и детей Рекомендуется одно из следующих направлений: младенцы в возрасте до 12 месяцев; младенцы в возрасте от 12 до 35 месяцев с соотношением CD4+ Т-лимфоцитов <20% или общим количеством <750/мм3; дети старше 36 месяцев с соотношением CD4+ Т-лимфоцитов <15% или общим количеством <350/мм3. Международные препараты: более 30 препаратов шести основных классов. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTIs), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTIs), ингибиторы протеазы (PIs), ингибиторы интегразы (raltegravir), ингибиторы ферментов слияния (FIs) и ингибиторы CCR5 (maraviroc). Приверженность к лечению очень важна. Перед началом противовирусной терапии необходимо провести адекватную коммуникацию с пациентом, чтобы он понял необходимость лечения, возможный дискомфорт после лечения, важность соблюдения режима, необходимость регулярного тестирования после приема препаратов и необходимость незамедлительно связаться с медицинским персоналом в случае возникновения дискомфорта. Для повышения комплаентности пациентов следует также заручиться поддержкой их семей или друзей. Во время противовирусной терапии следует контролировать уровень CD4+ Т-лимфоцитов, ВИЧ-РНК и обычные анализы крови для оценки эффективности и побочных эффектов. VII. Профилактика заболеваний для предотвращения ВИЧ-инфекции ① Управление источниками инфекции: Группы высокого риска должны регулярно проходить тестирование на наличие антител к ВИЧ, а об инфицированных лицах, обнаруженных медицинскими и санитарными службами, следует своевременно сообщать, а среди инфицированных лиц следует распространять знания о ВИЧ, чтобы избежать передачи инфекции другим людям. Кровь, биологические жидкости и выделения инфицированных лиц должны быть дезинфицированы. ② Пресечь пути передачи: избегать небезопасного сексуального поведения, запретить половую распущенность и объявить проституцию вне закона. Строго проверять поставщиков крови, строго проверять продукты крови и поощрять использование одноразовых шприцев. Инъекционное употребление наркотиков, особенно совместное использование игл для инъекций, строго запрещено. Не делитесь стоматологическими инструментами или бритвами. Не обращайтесь в неофициальные больницы для обследования и лечения. ③Защита восприимчивых людей: пропаганда медицинских осмотров до брака и до зачатия ребенка. ВИЧ-положительные беременные женщины должны быть блокированы от матери к ребенку. Это включает акушерское вмешательство (прерывание беременности, кесарево сечение) + противовирусные препараты + искусственное вскармливание. Медицинский персонал строго соблюдает медицинские процедуры, чтобы избежать профессионального заражения. VIII. Раннее выявление СПИДа по симптоматике (1) Стойкая нерегулярная лихорадка неизвестной причины выше 38°C в течение >1 месяца.
(2) Хроническая диарея более 3 раз/день в течение >1 месяца.
(3) Потеря веса более чем на 10% в течение 6 месяцев.
(4) Герпес, появляющийся на коже один за другим, с тенденцией к увеличению количества герпеса, со значительной болью, и отсутствие улучшения после нескольких месяцев лечения. Кроме того, воспаление и изъязвление слизистой оболочки во рту и горле. Или рецидивирующие оральные инфекции Candida albicans.
(5) Рецидивирующая инфекция вируса простого герпеса или инфекция вируса опоясывающего герпеса.
(6) Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii pneumonia, PCP).
(7) Рецидивирующая бактериальная пневмония; длительный кашель, который трудно остановить, с кровью в откашливаемой мокроте, сопровождающийся симптомами боли в груди.
(8) Активный туберкулез или нетуберкулезный микобактериоз.
(9) Глубокая грибковая инфекция.
(10) Профессиональные поражения центральной нервной системы.
(11) Деменция у взрослых среднего и молодого возраста.
(12) активная цитомегаловирусная инфекция.
(13) Энцефалопатия Toxoplasma gondii.
(14) инфекция Penicillium.
(15) Рецидивирующий сепсис.
(16) Саркома Капоши, лимфома слизистой оболочки кожи или внутренних органов.
(17) Симптомы лимфомегалии более шести месяцев подряд и незначительный эффект от обычного лечения.