Обзор стеноза позвоночной артерии
Сужение просвета позвоночной артерии может вызывать ишемию задней мозговой артерии, которая может протекать бессимптомно или проявляться головокружением, двоением в глазах, нечетким произношением, дисфагией, параличом конечностей и т.д. Причиной стеноза часто являются атеросклероз, васкулит, врожденные пороки развития сосудов и т.д., основными методами лечения являются фармакологические и интервенционные.
Определение
Стеноз позвоночной артерии — это сужение просвета позвоночной артерии в одном или нескольких местах.
Двусторонние позвоночные артерии входят в череп и, сходясь, образуют базилярную артерию, которая является основным источником кровоснабжения ствола мозга, мозжечка, продолговатого мозга и других систем заднего кровообращения.
Утолщение стенки позвоночной артерии, сужение ее просвета, извилистость или спазм могут приводить к хронической ишемии головного мозга в системе заднего кровообращения.
Смещение бляшки или тромба при стенозе позвоночной артерии может вызвать дистальную окклюзию сосуда, приводящую к транзиторной ишемической атаке (ТИА) или инфаркту головного мозга в задней системе кровообращения.
Классификация
Классификация обычно основывается на степени стеноза.
Легкий стеноз: сужение просвета <50%.
Умеренный стеноз: сужение просвета от 50% до 69%.
Тяжелый стеноз: сужение просвета от 70% до 99%.
Окклюзия: отсутствие кровотока в просвете.
Заболеваемость
На 100 000 человек в год приходится 18 новых случаев острого заднего ишемического инсульта.
Заболеваемость острым ишемическим инсультом задней стенки сосуда высока и составляет примерно 20-25% от всех ишемических инсультов.
Примерно 20% инсультов задней циркуляции вызваны стенозом позвоночной артерии.
Причины
Причины
Развитие стеноза позвоночной артерии в значительной степени связано со следующими факторами.
Атеросклероз
Атеросклероз — наиболее частая причина стеноза позвоночных артерий, обусловленная отложением липидов во внутренней стенке артерий в результате нарушения липидного обмена, что приводит к образованию бляшек и сужению артерий.
Атеросклеротическое поражение может также приводить к разрушению структуры стенки и развитию в артериях закупорки или гематомы, что приводит к окклюзии или сужению сосудов.
Васкулит
Воспалительные реакции в сосудах, вызванные различными причинами, приводят к разрушению структуры артериальной стенки, ее затвердеванию и утолщению, что приводит к сужению и закупорке просвета.
Другие причины
Врожденный порок развития сосудов, внешнее силовое воздействие, травма, лучевая травма, эмболия инородным телом и другие причины гемодинамических изменений также могут вызвать стеноз позвоночной артерии.
Факторы риска
Высокому риску развития заболевания подвержены люди, имеющие любой из перечисленных ниже факторов риска.
Люди среднего и пожилого возраста.
Гипертония, сахарный диабет, нарушение липидного обмена, избыточная масса тела, ожирение.
Страдающие инсультом, атеросклерозом в других частях тела или ишемической болезнью сердца.
Наличие в семье человека с цереброваскулярными заболеваниями (семейный анамнез цереброваскулярных заболеваний).
Неблагоприятный образ жизни, например, длительное курение, употребление алкоголя, отсутствие физических нагрузок, питание с высоким содержанием соли и жира.
Наличие в анамнезе инфекций, таких как цитомегаловирус, стрептококк, или аортит в анамнезе.
Патогенез
Клинические симптомы стеноза позвоночной артерии зависят от влияния на кровоснабжение задних отделов кровообращения. Это связано не только со степенью стеноза сосудов позвоночной артерии, но и с компенсацией коллатерального кровообращения.
Если влияние на кровоснабжение задней системы кровообращения незначительно, то явные симптомы отсутствуют.
Стойкая недостаточность кровоснабжения проявляется симптомами хронической ишемии заднего кровообращения.
При преходящей, обратимой ишемии позвоночных артерий вследствие нарушения кровотока, мелких эмболий и вазоспазма возникает транзиторная ишемическая атака задней системы кровообращения, называемая также ТИА вертебробазилярной системы.
Острая и тяжелая ишемия проявляется в виде острого ишемического инсульта задней системы кровообращения.
Симптомы
Хроническая ишемия задней системы кровообращения
Головная боль.
Головокружение: ощущение вращения неба, вращения себя и предметов, неустойчивость.
Тошнота, рвота.
Атаксия: неконтролируемые движения конечностей, неспособность удерживать предметы или ходить по прямой линии, неустойчивость стояния и походки.
Дизартрия: невнятная артикуляция, медленное и длительное произнесение слогов, неравномерная сила голоса, бессвязная речь.
Дисфагия: затруднения при питье или глотании пищи, неспособность глотать.
Слабость конечностей: затруднения при подъеме верхних конечностей, неспособность удерживать предметы; неспособность стоять или ходить.
Нарушение зрения: двоение изображения, восприятие одного как двух (диплопия); снижение зрения.
Сенсорные нарушения: онемение вокруг рта, снижение чувствительности конечностей к боли, горячим и холодным раздражителям, а также онемение.
Когнитивные нарушения: быстрое забывание произошедших событий, неспособность выполнять простые вычисления, потеряться в знакомых местах.
ТИА вертебробазилярной системы
Внезапное головокружение, тошнота, рвота, падение при повороте или наклоне головы, кратковременная потеря памяти.
Перечисленные симптомы обычно длятся не более 1 часа, а наиболее длительные — не более 24 часов, проходят самостоятельно, без последствий, но возможны повторные эпизоды.
Острый ишемический инсульт задней циркуляции
Стойкие и тяжелые симптомы, такие как головокружение, атаксия, квадриплегия, кома, высокая температура и т.д. Состояние критическое и может привести к смерти.
Непрерывное прогрессирование в течение более 24 часов без самостоятельной помощи.
Консультация
Медицинский факультет
Отделение неотложной помощи
При таких симптомах, как сильная головная боль, головокружение, диплопия, нарушения зрения, двигательные расстройства конечностей, дизартрия/дисфагия или даже паралич, кома и т.д., рекомендуется как можно скорее обратиться в отделение неотложной помощи.
Неврология, нейрохирургия, интервенционная медицина, сосудистая хирургия
При выявлении стеноза позвоночной артерии при физикальном обследовании или наличии таких симптомов, как головокружение, обморок, нечеткость зрения, диплопия и т.д., рекомендуется обратиться за медицинской помощью в отделение неврологии, отделение нейрохирургии, отделение интервенционной медицины или отделение сосудистой хирургии.
Подготовка к лечению
Консультации: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы
Советы по лечению
До консультации рекомендуется постельный режим. Сократите двигательную активность.
Старайтесь записывать симптомы, продолжительность и т.д. для справки у врача.
Если у вас есть привычка ежедневно контролировать и записывать показатели артериального давления и сахара в крови, вы можете предоставить их врачу.
Контрольный список для подготовки к визиту к врачу
Список симптомов
Обратите особое внимание на время наиболее раннего появления симптомов, особых проявлений и т.д.
Есть ли головная боль, головокружение, тошнота или рвота?
Есть ли слабость, онемение или шаткость походки в конечностях?
Поперхнулся ли водой, невнятная речь и т.д.?
Есть ли двоение в глазах, потеря зрения?
Когда впервые появились симптомы и как долго они продолжались каждый раз?
Какие-либо усугубляющие или облегчающие факторы?
Список анамнеза
Имеются ли в семейном анамнезе цереброваскулярные заболевания?
Имеется ли хроническое курение, употребление алкоголя, отсутствие физических нагрузок, питание с высоким содержанием соли и жира, ожирение?
Имеются ли в анамнезе такие инфекции, как цитомегаловирусная, стрептококковая, аортит?
Имеются ли такие заболевания, как гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет?
Имеются ли такие заболевания, как инсульт, атеросклероз в других частях тела, ишемическая атеросклеротическая болезнь сердца и т.д.?
Есть ли в анамнезе инфекции, такие как цитомегаловирус, стрептококк, туберкулез и т.д., или аортит?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Визуализационное исследование: КТ черепа, МРТ, церебральная ангиография
Ультрасонография: транскраниальная допплерография, УЗИ сонных артерий и т.д.
Лабораторные исследования: глюкоза крови, липиды крови, коагуляционная функция, маркеры повреждения миокарда и др.
Список лекарств
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, принесите с собой в кабинет врача
Антитромбоцитарные препараты: аспирин, клопидогрель и т.д.
Липидоснижающие препараты: аторвастатин, фенофибрат, розувастатин и др.
Антигипертензивные препараты: нифедипин, каптоприл, хлорсартан, ирбесартан и др.
Глюкозопонижающие препараты: глибенкламид, метформин, акарбоза, инсулин и др.
Диагностика
Диагноз ставится на основании
История болезни
Население среднего и пожилого возраста.
Семейный анамнез заболевания.
Длительное курение, употребление алкоголя, отсутствие физических нагрузок, питание с высоким содержанием соли и жира, ожирение.
Страдающие гипертонической болезнью, гиперлипидемией, сахарным диабетом и другими заболеваниями.
Страдающие инсультом, атеросклерозом в других частях тела, ишемической болезнью сердца и другими заболеваниями.
Иметь в анамнезе инфекции, такие как цитомегаловирусная, стрептококковая, или перенесенный аортит.
Клинические проявления
Симптомы
Может протекать бессимптомно или проявляться головной болью, головокружением, диплопией, нарушениями зрения, дисфагией/ дизартрией, параличом конечностей, комой.
Физикальные признаки
Врачи используют физикальное обследование для изучения мышечного тонуса, мышечной силы, кожной чувствительности, функции черепных нервов, нервных рефлексов и атаксии.
Мышечный тонус: выяснить, в каких частях тела имеются изменения мышечного тонуса, можно, ощутив сопротивление при пассивном сгибании и разгибании суставов пациента руками.
Мышечная сила: обратите внимание на то, может ли пациент выполнять такие движения, как поднятие рук, сидение, стояние, ходьба и т.д., и нуждается ли он в помощи.
Исследование кожных ощущений: ватным тампоном проведите по коже пациента или тупой иглой аккуратно уколите кожу в зависимости от чувствительности ощущений, чтобы оценить степень нарушения чувствительности.
Исследование функции черепных нервов: совместно с врачом выполнить ряд движений и тестов, таких как движения глаз, открывание и закрывание глаз, надувание щек, глотание и т.д., чтобы определить, нарушена ли функция черепных нервов.
Проверка функции глотания: наблюдение за тем, не поперхнулся ли человек при питье воды, для оценки функции глотания.
Исследование нервного рефлекса: наблюдение за сокращением мышц предплечья и бедра при ударе по сухожилиям локтя и колена для определения нарушения нервного рефлекса.
Исследование атаксии: обратите внимание на точность и скорость выполнения пациентом определенных движений, чтобы определить наличие атаксии. Например, пациент использует указательный палец, чтобы указать на кончик пальца врача и кончик своего носа, или скользит пяткой одной ноги от колена к стопе по передней части икры в положении лежа.
Лабораторные тесты
Биохимические тесты
Основные показатели: сахар крови, липиды крови и др.
Цель обследования: выявить наличие факторов повышенного риска, оценить общее состояние здоровья и помочь определить план лечения.
Общие результаты: можно обнаружить повышенное содержание глюкозы в крови, липидов в крови и т.д.
Меры предосторожности: требуется голодание, а некоторые показатели необходимо проверять регулярно, чтобы контролировать состояние организма и оценивать эффективность лечения.
Показатели, связанные с воспалением
Основные показатели: скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок и др.
Цель обследования: выявить наличие воспалительной реакции.
Общие результаты: скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок могут быть повышены при аортите. Кроме того, в рутинном анализе крови в активном периоде аортита может наблюдаться повышение лейкоцитов или тромбоцитов.
Визуализация
УЗИ сосудов шеи
Ультразвуковое исследование сосудов шеи является предпочтительным методом обследования при этом заболевании, так как позволяет наблюдать просвет сосудов, их стенки и скорость кровотока.
Позвоночные артерии имеют небольшие размеры и состоят из нескольких сегментов. Ультразвуковое исследование легко выявляет стеноз в поперечном фораминальном сегменте позвоночных артерий, в то время как стеноз выше поперечного фораминального сегмента относительно трудно показать, и его необходимо сочетать с другими методами обследования.
Ультразвуковое исследование экономично, удобно, неинвазивно и воспроизводимо, однако его результаты в значительной степени зависят от опыта оператора.
Магнитно-резонансная томография черепа (МРТ)
Позволяет выявить ишемию и инфаркт всего головного мозга, включая область, снабжаемую позвоночной артерией.
Особенно показана при подозрении на острый инфаркт головного мозга и может показать область поражения через несколько часов после начала заболевания.
Предостережения: нельзя использовать для наблюдения за кровеносными сосудами и кровотоком; людям, имеющим в теле зубные протезы, сердечные стенты и другие металлические имплантаты, необходимо сообщить об этом врачу-рентгенологу для решения вопроса о возможности проведения МРТ в соответствии с особенностями конкретного магнитно-резонансного аппарата.
Магнитная ангиография головы и шеи (МРА)
Более четко отображает позвоночную артерию, может динамически отображать направление кровотока, более интуитивно понятна циркуляция боковых ветвей.
Она может использоваться в сочетании с МРТ паренхимы для более чувствительного выявления мелких инфарктов в задних отделах кровообращения.
Результаты МРА могут увеличивать степень стеноза позвоночных артерий, и определить рестеноз стента невозможно.
Меры предосторожности аналогичны мерам предосторожности при проведении обычной МРТ.
Компьютерно-томографическая ангиография головы и шеи (КТА)
КТА позволяет отобразить размер, форму, кровоток, стенку и другие характеристики просвета сосуда, а также увидеть место и степень стеноза в различных направлениях и под разными углами.
Кроме того, с помощью КТА можно четко проследить взаимоотношения между сосудами и окружающими тканями.
Предостережения: КТА обладает определенной степенью радиоактивности, точность суждения о тяжелом кальцифицированном стенозе невысока, требуется использование контрастного вещества.
Цифровая субтракционная ангиография (ДСА)
ДСА является в настоящее время золотым стандартом диагностики стеноза сосудов.
Она позволяет определить степень, расположение, морфологию и протяженность стеноза, а также динамически наблюдать кровоток в позвоночной артерии.
ДСА не позволяет точно визуализировать пристеночные поражения, такие как компоненты бляшки и пристеночные тромбы, и является инвазивным методом.
Обычно она выполняется в сочетании с чрескожным эндоваскулярным вмешательством.
Дифференциальная диагностика
Болезнь Меньера
Сходства: часто встречаются головокружение и шум в ушах.
Отличия
Болезнь Меньера — это внезапно возникающее вращательное головокружение, не сопровождающееся нарушением сознания и квадриплегией. Симптомы могут ослабевать при закрывании глаз, других неврологических признаков, кроме головокружения и снижения слуха различной степени, нет.
При ультразвуковом исследовании сосудов атеросклероз отсутствует, при МРТ и КТА поражения головного мозга нет.
Неврологические нарушения
Сходство: оба заболевания могут сопровождаться головокружением, тошнотой и нечеткостью зрения.
Различия
Пациенты с неврозом имеют широкий спектр симптомов, в большинстве случаев это сердечно-сосудистые, пищеварительные, респираторные и другие сопутствующие симптомы, могут наблюдаться изменения настроения.
При ультрасонографии сосудов отсутствуют проявления атеросклероза, а при МРА, КТА и других исследованиях — поражения головного мозга.
Лечение
Цель лечения: замедлить прогрессирование заболевания, улучшить кровоснабжение головного мозга, уменьшить и избежать недостаточности кровоснабжения мозга и церебрального инфаркта. Принцип лечения: у бессимптомных пациентов в основном контролируются факторы риска и медикаментозная терапия; у симптоматических пациентов медикаментозная терапия сочетается с эндоваскулярным лечением.
Тромболитическая терапия
Показания: острый инфаркт головного мозга с задней циркуляцией, возникший в пределах временного окна тромболизиса.
Часто используемые препараты: альтеплаза, урокиназа и др.
Временное окно: внутривенное введение альтеплазы в течение 4,5 часа от начала инфаркта и, возможно, урокиназы в течение 4,5-6 часов.
Побочные эффекты: с осторожностью применять при наличии кровотечения или склонности к кровотечению, тромбоцитопении.
Препараты
Фармакологическое лечение зависит от этиологии стеноза позвоночной артерии, сопутствующих клинических заболеваний и выбора режима гемодилюции по назначению врача.
Липидоснижающие препараты
Цели лечения: регулирование уровня липидов в крови, стабилизация атеросклеротических бляшек и снижение риска их смещения.
Часто используемые препараты: статины (розувастатин, ловастатин и др.), ниацин (ниацин, ацикловир и др.), фибраты (фенофибрат, бензафибрат и др.).
Меры предосторожности: интенсивное снижение уровня липидов, целевой уровень холестерина ЛПНП ≤1,8 ммоль/л.
Побочные действия: возможны нарушения функции печени, запоры, боли в животе, миалгия, гиперемия кожи и зуд.
Препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов
Терапевтическая цель: Ингибирование стадии адгезии и агрегации тромбоцитов в процессе тромбообразования, что позволяет избежать тромбоза.
Часто используемые препараты: аспирин и т.д., клопидогрель, прасугрель и т.д., сарграмостим и т.д.
Меры предосторожности: после стентирования обычно используются в комбинации 2 антитромбоцитарных препарата (двойной антитромбоцитарный препарат).
Побочные реакции: возможны головная боль, головокружение, покраснение лица, желудочно-кишечный дискомфорт, кровоизлияния в слизистые оболочки кожи, желудочно-кишечные кровотечения и т.д.
Противовоспалительное лечение
Терапевтическая цель: подавление иммунного ответа стенки сосуда, применяется при стенозе позвоночной артерии, вызванном артериитом.
Часто используемые препараты: преднизон, метотрексат, циклофосфамид и др.
Побочные эффекты: повышение артериального давления, нарушение уровня сахара в крови, язвенная болезнь, электролитные нарушения, нарушение функции печени и почек, угнетение костного мозга, фиброз легких и др.
Антигипертензивные препараты
Цель лечения: контроль артериального давления, замедление прогрессирования заболевания, применяется при сочетании гипертонической болезни.
Часто используемые препараты: гидрохлоротиазид, каптоприл, пропранолол, метопролол, нифедипин и др.
Меры предосторожности: целесообразно поддерживать артериальное давление ниже 140/90 мм рт.ст., однако следует избегать слишком резких изменений артериального давления.
Побочные реакции: возможны гипокалиемия, сыпь, зуд, сердцебиение, кашель и отеки.
Гипогликемические препараты
Цель лечения: контроль уровня глюкозы в крови, замедление прогрессирования заболевания, применяется при сочетании с сахарным диабетом.
Часто используемые препараты: препараты инсулина, метформин, акарбоза, глибенкламид и др.
Меры предосторожности: строго соблюдайте предписания врача по приему препарата, чтобы избежать гипогликемии.
Побочные реакции: при введении инсулина возможны местное покраснение, отек, зуд и другие аллергические реакции, а также местная гиперплазия подкожных липидов. При использовании других препаратов могут возникать тошнота, диарея, потеря аппетита, метеоризм и нарушение функции печени.
Эндоваскулярная терапия
Показания
Стеноз позвоночной артерии тяжелой степени Кольцо коллатерального кровообращения трудно компенсировать, эффект от медикаментозного лечения слабый.
Стеноз позвоночной артерии, обусловленный контролем воспалительной активности аортита, более двух месяцев.
Часто используемые методы и их характеристика
В основном это баллонная вазодилатация со стентированием.
Имплантация стентов снижает частоту возникновения закупорки сосуда и острой окклюзии сосуда по сравнению с баллонной дилатацией, а степень долгосрочной проходимости значительно выше.
Стенты с лекарственным покрытием имеют более высокую степень долгосрочной проходимости, чем голые металлические стенты.
Стенты из голого металла показаны при непереносимости длительной терапии двойными антителами.
Хирургия
Глубокое расположение позвоночных артерий делает хирургические вмешательства более инвазивными и сопряженными с более высокой частотой осложнений, поэтому они должны использоваться только в качестве альтернативы неудачной интервенционной терапии.
Прогноз
Излечение
Прогноз в основном зависит от контроля факторов риска, степени стеноза и кровоснабжения головного мозга.
При симптоматическом стенозе позвоночной артерии риск развития инсульта или смерти в течение года после начала заболевания составляет от 5% до 11%.
Рестеноз после вмешательства на стенозе позвоночной артерии возникает в основном в течение 1 года после процедуры.
Опасности
Вследствие таких симптомов, как головокружение, нечеткость зрения и слабость конечностей, могут возникать случайные травмы, такие как падения, ожоги и дорожно-транспортные происшествия.
Возможны такие последствия, как паралич конечностей, нарушения речи и глотания, а в тяжелых случаях — смерть.
Daily
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Сбалансированная диета, выбор разнообразных продуктов для достижения разумного питания, чтобы обеспечить адекватное питание и соответствующую массу тела.
Используйте больше способов приготовления пищи с меньшим количеством соли и масла, таких как приготовление на пару, отваривание, смешивание, закипание и кипячение, которые легко перевариваются и усваиваются.
Ешьте больше овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов.
Избегайте продуктов, содержащих большое количество соли, таких как соленое мясо, соленые овощи и другие продукты.
Избегайте острой и возбуждающей пищи, такой как чили, кофе и крепкий чай.
Тем, кто испытывает трудности с глотанием, следует есть пюреобразную или пастообразную пищу.
Откажитесь от курения и употребления алкоголя.
Управление жизнью
После стабилизации заболевания под руководством врача можно выполнять соответствующие физические упражнения.
Необходимо строго контролировать артериальное давление, уровень сахара, липидов в крови и другие показатели, чтобы достичь идеального диапазона.
Избегайте физических нагрузок и отдыхайте.
Не допускать колебаний артериального давления из-за резких перепадов настроения, которые могут вызвать ишемию головного мозга.
Мониторинг заболевания
Отслеживайте изменения симптомов, таких как головная боль, головокружение, мышечная слабость и потеря чувствительности.
Контролируйте артериальное давление, уровень липидов и сахара в крови.
Последующее наблюдение и обзор
Пациенты, получающие нехирургическое лечение, должны следовать указаниям врача и регулярно проходить обследование, обычно раз в 1-3 месяца, для корректировки плана лечения. Обследование включает в себя анализ липидов крови, глюкозы крови, транскраниальную допплерографию, магнитно-резонансную томографию и т.д.
Рестеноз после вмешательства в основном возникает в течение 1 года после операции. Последующие визиты рекомендуются через 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры, а затем каждые 6 месяцев для оценки наличия рестеноза.
Профилактика
Диета с низким содержанием соли и жиров, отказ от курения и алкоголя.
Вести регулярный образ жизни, достаточно отдыхать и избегать перенапряжения.
Физические упражнения более 5 дней в неделю, 30-45 минут аэробных упражнений, таких как бодрая ходьба, бег трусцой и т.д. каждый день.
Поддерживать нормальную массу тела с индексом массы тела (ИМТ) от 18,5 до 23,9 кг/м2.
Регулярно проходить медицинские осмотры для контроля артериального давления, уровня глюкозы в крови, липидов в крови и УЗИ сосудов.
Следует уделять внимание безопасности в повседневной жизни, избегать резких и энергичных движений головой и шеей, чтобы не вызвать потерю сознания и головокружение, которые могут стать причиной падений и создать опасность.