I. Важные обновления.
1. FOLFOX, CapeOX как предпочтительная схема при pT3-4, N0 или pT1-4, N1-2.
2. периоперационная химиотерапия в течение не более 6 месяцев.
3. до хирургической резекции были добавлены следующие варианты лечения: химиотерапия (FOLFOX [предпочтительно], CapeOX [предпочтительно], 5-FU/LV, капецитабин) с последующей химиорадиотерапией (капецитабин + RT [предпочтительно],) инфузия 5-FU + RT [предпочтительно, внутривенный 5-FU/LV + RT].
4. при использовании FOLFOX+Цетуксимаб в качестве варианта лечения следует учитывать следующее: данные о лечении потенциально резектабельных метастатических заболеваний печени остаются противоречивыми.
5. тест на статус гена RAS, включая экзон 2 и неэкзон 2 KRAS и NRAS, а также на статус гена BRAF.
6. 12 лимфатических узлов могут быть недоступны у пациентов, ответивших на предоперационную химиотерапию.
II. Обзор
Показатели заболеваемости и смертности от колоректального рака были на первом месте, снижаясь по мере развития стратегий профилактики, ранней диагностики и совершенствования методов лечения, однако данные свидетельствуют о росте заболеваемости у более молодых пациентов в возрасте до 50 лет, причем по неизвестным причинам к 2030 году заболеваемость раком прямой кишки у людей в возрасте 20-34 лет может увеличиться на 124,2%. Существуют совпадения между рекомендациями NCCN по раку прямой кишки и рекомендациями по раку толстой кишки, особенно в отношении лечения метастатического заболевания.
III. Оценка рисков
IV. Инсценировка
Седьмое издание руководства по стадированию AJCC внесло некоторые изменения в стадирование рака прямой кишки, при этом T4 был разделен на T4a и T4b. N1 и N2 были дополнительно разделены, чтобы отразить прогностическое влияние количества вовлеченных лимфатических узлов. Опухолевые отложения в субплазматическом слое, брыжейке, неперитонеальных околососудистых или периректальных тканях определяются как N1c, что отражает прогностическое влияние опухолевых отложений в региональных зонах лимфатического дренажа.
V. Патология
Патологическое стадирование в основном определяется путем исследования хирургических образцов. Некоторые из сведений, подлежащих подробной регистрации, включают: общее описание опухоли и образца, градацию рака, глубину проникновения и распространения на окружающие структуры, оценку регионарных лимфатических узлов опухоли, количество положительных регионарных лимфатических узлов, отдаленные метастазы или нерегионарное поражение лимфатических узлов, проксимальный, дистальный и окружной края, эффект неоадъювантной терапии, лимфоваскулярную инвазию, периневральную инвазию, количество опухолевых депозитов.
1. поля
7-е издание руководства по стадированию AJCC включает следующие рекомендации: хирурги должны отмечать наиболее глубокие области инвазии опухоли в образце, чтобы патологоанатом мог непосредственно оценить состояние краев; полнота резекции включает резекцию R0, которая определяется как полная резекция опухоли с отрицательными краями, неполную резекцию опухоли R1 с микроскопическим поражением краев и резекцию R2, которая является неполной резекцией с визуально видимой остаточной опухолью.
Окружной край среза (CRM) является важным параметром патологического стадирования рака прямой кишки. Для толстой кишки, полностью окруженной плазматической мембраной, радикальный край среза относится к перитонеальному краю, в то время как CRM важен для толстой или прямой кишки, которая не полностью или только частично инкапсулирована.
СО — это участок между самой глубокой опухолевой инфильтрацией и ближайшей мягкой тканью вне прямой кишки (например, забрюшинная или нижняя забрюшинная поверхность опухоли), или измеряется в мм от края лимфатического узла, и определяется путем оценки образцов прямой кишки и наружного края брыжейки прямой кишки, причем для последнего часто требуется маркировка тушью наружной поверхности и образцы срезов в виде ломтиков хлеба. Комитет посчитал положительным CRM менее 1 мм от поперечного края.
Важность патологической оценки CRM в образцах опухолей прямой кишки заключается в том, что CRM является сильным предиктором местного рецидива и общей выживаемости, в том числе у неоадъювантных пациентов, и является важным фактором при принятии решения о послеоперационном лечении. Если опухоль положительна по CRM только в лимфатических узлах, это должно быть зарегистрировано, так как исследования показали, что положительный CRM в лимфатических узлах имеет более низкую частоту рецидивов, чем положительный CRM при непосредственном распространении опухоли.
2. лимфатические узлы
AJCC и CAP рекомендуют оценивать 10-14 или 12-18 лимфатических узлов для точной оценки ранней стадии колоректального рака. Количество лимфатических узлов, которые можно обнаружить, зависит от возраста и пола пациента, а также от степени и расположения опухоли. Количество полученных лимфатических узлов может уменьшиться после неоадъювантной терапии и может быть показателем эффективного ответа на лечение. Современные исследования по обнаружению раковых клеток в микрометастазах или передних лимфатических узлах все еще противоречивы и не используются для принятия клинических решений.
3. Реакция на лечение
Руководство AJCC и рекомендации CAP требуют наличия патологоанатомических заключений для оценки эффективности неоадъювантной терапии или, по крайней мере, ее радикальности. Более оптимальной оценкой было бы использование рейтинга ответа опухоли: 0-3, где 0 — полный ответ, при котором не видно живых клеток, а 3 — плохой ответ, при котором опухолевые клетки практически не погибают и остается большое количество опухолевых клеток.
4. периневральная инвазия
Периневральная инвазия связана с плохим прогнозом.
5. Опухолевые отложения во внелимфатических узлах.
Экстраневральные опухолевые отложения или сателлитные узелки — это неравномерно распределенные опухолевые отложения в периректальной жировой клетчатке, которые не являются непрерывными с краем опухоли и не являются остатками лимфатических узлов, но расположены в зоне лимфатического дренажа первичной опухоли и не учитываются как лимфатические узлы. Большинство опухолевых отложений считаются лимфоваскулярной инвазией или периневральной инвазией. Количество экстранодальных опухолевых отложений также должно быть включено в патологоанатомические отчеты, и оно связано со снижением DFS и OS. Внеклеточные опухолевые отложения классифицируются как pN1c.
VI. Роль витамина D при колоректальном раке.
vii. Клиническая картина и лечение неметастатического заболевания.
1. лечение полипоидной карциномы
Прежде чем принять решение о хирургической резекции эндоскопически удаленного аденоматозного полипа или ворсинчатой аденомы, хирург должен изучить патологию и пообщаться с пациентом. Злокачественные полипы прямой кишки определяются инвазией мышечного слоя слизистой вплоть до подслизистого слоя (pT1). Полипы, определяемые как карцинома in situ, не проникают в подслизистую и не сопровождаются метастазами в региональных лимфатических узлах. Комитет рекомендует отмечать раковые полипы при колоноскопии или если хирург считает необходимым повторную операцию в течение 2 недель.
При полипах (аденомах) с верхушкой или без нее дальнейшая операция не требуется, если полип полностью иссечен и имеет хорошие гистологические характеристики. Хорошие гистологические характеристики включают поражения 1/2 степени, без сосудисто-лимфатической инвазии и с отрицательными краями.
Пациенты с полностью резецированными, единичными образцами, неопухолевыми полипами (pT1) с хорошими гистологическими характеристиками и чистыми краями могут рассматриваться для наблюдения, при условии, что частота негативных исходов при таких полипах значительно выше, чем при множественных злокачественных полипах, включая остаточные, рецидивирующие, смертность и гематологические, а не метастазы в лимфатических узлах. Ректальная хирургия также является вариантом для этой группы пациентов.
Ректальная хирургия также рекомендуется при полипах с плохими гистологическими характеристиками, разрушением образца или краями, которые невозможно оценить. Плохими гистологическими характеристиками аденом являются класс 3 или 4, сосудисто-лимфатическая инвазия и положительные края резекции. У таких пациентов повышен риск поражения лимфатических узлов. Единого определения положительного края не существует; положительный край при эндоскопическом иссечении полипа определяется как наличие опухоли в пределах 1-2 мм от поперечного края или наличие опухолевых клеток в поперечном крае при термической терапии.
Трансанальная или трансабдоминальная резекция рекомендуется для образцов с неполными полипами или образцов, края которых невозможно оценить. Трансабдоминальная резекция, включая иссечение лимфатических узлов, должна рассматриваться в случаях с плохими гистологическими характеристиками. Предоперационное эндоскопическое ультразвуковое исследование может предоставить дополнительную информацию для выбора хирургического подхода, хотя точность этого метода в выявлении остаточной опухоли ограничена. Все пациенты, перенесшие полипэктомию, должны находиться под наблюдением.
2. лечение ограниченного рака прямой кишки
Рак прямой кишки определяется как раковое поражение в пределах 12 см от анального края при жесткой ректальной микроскопии. Принятие решения о плане лечения пациента с раком прямой кишки является сложной задачей. Помимо определения цели хирургического лечения рака прямой кишки (лечебной или паллиативной), необходимо также учитывать функциональные изменения, вызванные лечением.
Необходимо рассмотреть возможность поддержания или восстановления нормальной функции кишечника и анального отверстия, а также сохранения функции мочеполовой системы. При дистальном раке прямой кишки сложно добиться как излечения, так и минимального влияния на качество жизни. Риск тазового рецидива при раке прямой кишки выше, чем при раке толстой кишки, а местный рецидив связан с плохим прогнозом. При лечении ad hoc требуется тщательный отбор пациентов и последовательное мультимодальное лечение, а для отдельных пациентов рекомендуется комбинированная лучевая терапия в сочетании с хирургическим вмешательством.
(1) Клиническая оценка/стадирование
Первичная оценка состояния пациента с раком прямой кишки предоставляет важную периоперационную информацию для клинического стадирования заболевания. Клиническое стадирование используется для выбора метода лечения, включая предрасположенность к операции и хирургический подход, а также рекомендацию периоперационной лучевой терапии, причем влияние избыточного или недостаточного стадирования является значительным.
Тщательное стадирование необходимо для пациентов с первоначальной презентацией, подходящей для хирургической резекции, включая полную колоноскопию для оценки сопутствующих поражений или другой патологии, а также жесткую проктоскопию для определения локализации рака (например, измерение расстояния опухоли от анального края). Кроме того, другие тесты, такие как CEA, PS score status для определения хирургического риска. Оценка с помощью методов визуализации, таких как эндоректальное УЗИ, позволяет до операции оценить глубину проникновения опухоли и наличие метастазов в лимфатических узлах.
Дополнительная информация о степени инвазии заболевания и наличии отдаленных метастазов может быть получена с помощью предоперационной КТ. Эндоскопическое УЗИ или МРТ таза, КТ грудной клетки, брюшной полости и таза рекомендуются для предоперационного стадирования рака прямой кишки; КТ следует проводить с внутривенным и пероральным усилением, а усиление МРТ может быть рассмотрено, если КТ брюшной полости и таза не является адекватной или если усиленная КТ не подходит.
Консенсус комитета заключался в том, что ПЭТ-сканирование не должно использоваться в рутинном порядке, а если ПЭТ/КТ проводится, то она не должна заменять расширенную КТ. ПЭТ/КТ должна использоваться только для оценки результатов, когда результаты расширенной КТ неоднозначны или у пациента есть противопоказания к внутривенному контрастированию.
Анализ точности эндоскопического УЗИ, МРТ и КТ для предоперационного стадирования рака прямой кишки показал, что чувствительность эндоскопического УЗИ и МРТ для оценки глубины проникновения опухоли в мышечную оболочку одинакова, что эндоскопическое УЗИ более специфично, чем МРТ для оценки локальной инвазии опухоли, и что КТ в настоящее время не является предпочтительным вариантом для предоперационного Т-стадирования.
Чувствительность и специфичность поражения лимфатических узлов можно точно оценить только с помощью КТ и МРТ для подвздошных, брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов, а некоторые исследования пришли к выводу, что КТ, МРТ и УЗИ не являются лучшими методами оценки.
Клиническое стадирование также основывается на гистологическом исследовании образцов биопсии или местного иссечения. Образцы эндоскопической биопсии должны быть тщательно патологоанатомически исследованы на наличие признаков инвазии в мышечный слой слизистой оболочки, и если рассматривается вопрос о резекции прямой кишки, следует провести раннюю консультацию со специалистом по энтеростомии, чтобы лучше определить местоположение до операции и обучить пациента.
(2) Оценка ответа на лечение
МРТ, КТ или ЭУС являются наиболее распространенными средствами повторного стадирования после неоадъювантной терапии для планирования хирургического вмешательства, а у некоторых пациентов операция или другое лечение могут не потребоваться. Методы функциональной МРТ позволяют определить микроциркуляцию, проницаемость сосудов и плотность клеток ткани, что может помочь определить повторное стадирование в ответ на неоадъювантную химиотерапию.
(3) Хирургический подход
Хирургический подход зависит от локализации и степени заболевания и предназначен в основном для лечения первичных поражений раком прямой кишки. Методы включают местное лечение, такое как полипэктомия, трансанальная резекция и трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ); инвазивные процедуры включают трансабдоминальную резекцию в сочетании с колоанальным анастомозом.
(4) Трансанальная резекция
Трансанальная резекция подходит только для селективного раннего рака T1 и N0, менее 3 см, умеренно или высокодифференцированного, 8 см от анального края, менее 30% окружности прямой кишки и без вовлечения лимфатических узлов, и может быть выполнена трансанально с гарантированно отрицательными краями.
ТЭМ облегчает трансанальную резекцию небольших опухолей, если поражение полностью находится в пределах прямой кишки, а для более проксимальных опухолей ТЭМ технически выполнима. Как трансанальная резекция, так и ТЭМ подразумевают полную резекцию вертикальной стенки кишечника до периректальной жировой клетчатки. Необходимо получить отрицательные края среза (>3 мм) и края слизистой оболочки, чтобы избежать фрагментации опухоли.
Вырезанный образец должен быть помечен перед фиксацией и отправлен на исследование патологоанатому. Преимуществами местного лечения являются минимальные осложнения, минимальная смертность и быстрое послеоперационное восстановление. При наличии неблагоприятных патологических признаков, таких как положительные края, лимфоваскулярная инфильтрация, слабая дифференцировка и инвазия в нижнюю треть подслизистого слоя, следует проводить более радикальное иссечение.
Ограничения трансанальной резекции включают отсутствие патологического стадирования вовлеченных лимфатических узлов и доказательства того, что микрометастазы в лимфатических узлах часто встречаются при ранних поражениях прямой кишки и вряд ли будут выявлены при эндоскопическом УЗИ прямой кишки. Это может объяснить более высокую частоту местных рецидивов при местной резекции. Поэтому местная резекция рака прямой кишки T1N0 должна быть тщательно выбрана, с тщательным изучением образца резекции и трансабдоминальной резекцией, если выявлено заболевание T2 или признаки высокого риска.
(5) Трансабдоминальная резекция
Пациентам, не отвечающим требованиям для проведения местной операции, следует выполнить трансабдоминальную резекцию. Операция по сохранению анального отверстия с сохранением функции сфинктера является предпочтительным вариантом лечения, но возможна не во всех случаях. Предоперационная радиотерапия может уменьшить размер опухоли, что позволяет сохранить сфинктер в некоторых случаях, когда опухоль изначально была большой из-за массы.
Для ТМЕ рекомендуется трансабдоминальная резекция. ТМЕ предполагает полное удаление брыжейки прямой кишки, включая связанные с ней сосудистые и лимфатические структуры, жировую ткань и брыжеечную фасцию прямой кишки, путем резкого разделения и сохранения вегетативного нерва.
Зона лимфатического дренажа зависит от расположения опухоли прямой кишки: более дистальные опухоли дренируются вверх и латерально, а более проксимальные — только вверх. Подход ТМЕ позволяет радикально удалить зону лимфатического рефлюкса от опухоли, расположенной выше, и комитет не рекомендует расширенное иссечение лимфатических узлов, если только эти лимфатические узлы клинически подозрительны на вовлечение. За ТМЕ должен следовать колоанальный анастомоз, если анальная функция сохранена и дистальный аспект чист.
В верхней и средней части прямой кишки LAR ТМЕ может быть расширен до 4-5 см ниже нижней дистальной границы опухоли перед наложением колоректального анастомоза, что является одним из вариантов лечения. Если анастомоз невозможен, требуется колостомия. Более широкая ТМЕ облегчает адекватное иссечение лимфатических узлов и повышает вероятность отрицательного окружного края.
Если опухоль инвазирует непосредственно в анальный сфинктер или мышцу-леватор, требуется сочетание АПР и ТМЕ. APR включает в себя удаление всей ректосигмоидной, прямой кишки и перианальной брыжейки, брыжейки прямой кишки и перианальных мягких тканей, процедура, которая обязательно требует наличия толстокишечного свища.
Оценка хирургического образца после ТМЭ очень важна и включает общую оценку внешнего вида, целостности и СО, который комитет определяет как положительный СО, если опухоль находится в пределах 1 мм от края разреза.
(6) Лапароскопическая резекция
Существует мало исследований, посвященных лапароскопическому лечению рака прямой кишки. На данный момент лапароскопическая хирургия при раке прямой кишки больше подходит для клинических испытаний.
(7) Адъювантное и неоадъювантное лечение резектабельного неметастатического заболевания
Неоадъювантное и адъювантное лечение рака прямой кишки II или III стадии включает регионарное лечение из-за высокого риска местного рецидива. Факторы риска включают близость к структурам стенки таза и расположение органов, отсутствие оболочки плазматической мембраны и технические трудности в получении более широких хирургических краев. С другой стороны, адъювантное лечение рака толстой кишки уделяет больше внимания предотвращению отдаленных метастазов, поскольку рак толстой кишки характеризуется более низким риском местного рецидива.
Хотя радиотерапия снижает частоту местных рецидивов при раке прямой кишки, она также увеличивает токсичность. Хирургия и адъювантная химиотерапия могут быть достаточными для некоторых пациентов с низким риском рецидива, таких как проксимальный рак прямой кишки T3N0M0. Однако в клинической практике стадирование часто оказывается недостаточным, поэтому руководства рекомендуют проводить пациентам предоперационную лучевую терапию.
Комбинированные методы лечения включают хирургию, комбинированную радиотерапию и химиотерапию и рекомендуются пациентам с раком прямой кишки II или III стадии. Руководство по периоперационной РТ тазовых органов рекомендует две последовательности лечения: предоперационная радиотерапия с последующей послеоперационной химиотерапией; и химиотерапия, радиотерапия с последующей операцией. Продолжительность периоперационного лечения, включая химиотерапию и радиотерапию, не должна превышать 6 месяцев.
① Что касается предоперационной или послеоперационной лучевой терапии, комитет рекомендует предоперационную лучевую терапию для пациентов со II или III стадией. Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется при раке прямой кишки I стадии с повышением стадии после патологоанатомического исследования. Послеоперационные схемы радиотерапии обычно представляют собой многослойные схемы, при этом химиотерапия используется до и после комбинированной радиотерапии, обычно со схемой химиотерапии, содержащей 5-ФУ.
② Возможные преимущества комбинированной радиотерапии включают местную сенсибилизацию к радиотерапии, системный контроль над заболеванием, повышенную сохранность анального сфинктера при предоперационной радиотерапии и возможность патологического полного ответа. Основным химиотерапевтическим препаратом, используемым при радиотерапии, является 5-ФУ. Комитет рекомендует капецитабин в качестве альтернативы 5-ФУ, не рекомендует оксалиплатин для неоадъювантной радиотерапии и не рекомендует бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб или иринотекан для комбинированной радиотерапии.
(iii) Возможные преимущества индукционной химиотерапии включают раннее предупреждение и удаление микрометастазов, более высокие показатели патологического ответа, минимизацию времени илеостомии, легкость резекции, улучшение переносимости и повышение показателей завершения химиотерапии. Поэтому в версии 2015 года индукционная химиотерапия предлагается в качестве приемлемого варианта.
④ При проведении предоперационной неоадъювантной химиотерапии только неоадъювантная лучевая терапия может уменьшить токсические эффекты лучевой терапии.
⑤ Множественные поля облучения должны включать опухоль, ложе опухоли и окружающие края 2-5 см, пресакральные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, а также наружные подвздошные лимфатические узлы при опухолях T4, инвазирующих передние структуры, и паховые лимфатические узлы при опухолях, инвазирующих дистальный анальный канал. Рекомендуемая доза составляет 45-50 Гр за 25-28 сеансов. Поощряются методы и позиционирование, снижающие дозу радиотерапии тонкой кишки, а радиотерапия с модулированием интенсивности (IMRT) используется только для клинических испытаний или для повторной радиотерапии рецидивирующего заболевания.
Важно взаимодействие между предоперационным лечением, хирургическим вмешательством и адъювантной химиотерапией. Для пациентов, прошедших предоперационную лучевую терапию, комитет рекомендует интервал в 5-12 недель после завершения полной дозы лучевой терапии до операции, чтобы облегчить восстановление. Хотя более длительные интервалы могут увеличить частоту полной патологической ремиссии, неясно, есть ли клиническая польза. Если более длительные интервалы клинически показаны, они не приводят к увеличению кровопотери, трудоемкости операции и частоты положительного края.
(vi) Радиотерапия коротким курсом имеет такой же местный контроль и OS, как и обычная радиотерапия, и может быть одним из вариантов лечения.
(7) Ответ на неоадъювантную терапию связан с долгосрочными результатами, отдаленными метастазами и местным рецидивом. Пациенты, чьи опухоли были понижены до yT1-2 после неоадъювантной терапии, с большей вероятностью получат пользу от послеоперационной адъювантной терапии и должны получать адъювантную терапию.
Комитет не поддерживает выжидательный подход для тех, кто достиг полной ремиссии при неоадъювантной терапии.
⑨ Все пациенты с раком прямой кишки II или III стадии, прошедшие неоадъювантную лучевую терапию и операцию, должны получать адъювантную химиотерапию, если они не получали предоперационную неоадъювантную химиотерапию. Комитет рекомендует схемы FOLFOX или CapeOX, предпочтительно FLOX, 5-FU/LV, также может быть использован капецитабин.
(8) Рекомендации по лечению пациентов с Т1 или Т2
Лимфатические узлы, негативные по Т1, могут быть резецированы трансабдоминально или трансанально. Если патологоанатомическая оценка местного иссечения показывает плохую дифференцировку, положительные края, инвазию в нижнюю треть подслизистого слоя, лимфоваскулярную инвазию или повторное стадирование Т2, повторное иссечение должно быть выполнено трансабдоминально. Пациентов с высоким риском и невозможностью проведения повторной операции необходимо лечить сэндвич-режимом, радиотерапией или химиотерапией, чтобы уменьшить недолеченность, поскольку статус лимфатических узлов у таких пациентов неизвестен.
При лимфоузлоотрицательных поражениях Т2 следует выполнять трансабдоминальную резекцию, так как частота местных рецидивов может составлять 11-45% при выполнении только местной резекции. При pT1-2, N0, M0 после трансабдоминальной резекции дальнейшее лечение не требуется, но если pT3, N0, M0 или лимфатические узлы положительные, требуется многослойная модель лечения, включающая один цикл адъювантной химиотерапии с 5-FU/LV, FOLFOX или капецитабином ± оксалиплатин, затем 5-FU/RT или капецитабин/RT и, наконец, 5-FU/LV, FOLFOX или капецитабин ± оксалиплатин.
Комитет рекомендовал, чтобы общая продолжительность периоперационного лечения составляла около 6 месяцев. Лица с патологическими признаками pT3, N0, M0 и отрицательными краями, а также с хорошими прогностическими характеристиками должны быть подвергнуты резекции первой линии; польза от РТ, вероятно, будет небольшой, и следует рассмотреть возможность проведения только химиотерапии.
(9) Рекомендации по лечению T3 или T4, поражения лимфатических узлов, местной неоперабельности или пациентов, которые не переносят резекцию
У пациентов с T3-4, N0 или любым T, N1-2 или местнонерезектабельным или не переносящих хирургическое вмешательство есть два варианта последовательности лечения: химиорадиотерапия с последующей резекцией при резектабельности, а затем химиотерапия; или химиотерапия с последующей радиотерапией, а затем резекция при резектабельности.
5-FU/RT или капецитабин/RT является предпочтительным вариантом; предпочтительный режим химиотерапии — FOLFOX или CapeOX; предоперационное лечение должно рассматриваться до резекции, если нет противопоказаний. Комитет рекомендует, что плохой ответ на лечение не является необходимым следствием нерезектабельности и что хирургическое вмешательство является целесообразным. Трансабдоминальная резекция должна быть выполнена через 5-12 недель после окончания неоадъювантной терапии, в общей сложности около 6 месяцев периоперационного лечения; если операция не подходит после начального лечения, следует начать системную терапию, в этот момент допустимо применение FOLFOXIRI.
T3, N0 или любой T, N1-2 операция может быть лечением первой линии для пациентов, для которых лучевая терапия не подходит. Патологическое стадирование p T1-2, N0, M0 после трансабдоминальной резекции требует только наблюдения; патологическое стадирование p T3, N0, M0 или p T1-3, N1-2, M0 лечится сэндвич-режимом в течение приблизительно 6 месяцев; патологическое проксимальное T3, N0, M0 с отрицательными краями и хорошими прогностическими характеристиками имеет меньше пользы от RT после трансабдоминальной хирургической резекции и может рассматриваться только химиотерапия.
При нерезектабельных опухолях доза радиотерапии должна быть выше 54 Гр, а для тонкой кишки — не более 45 Гр. При опухолях T4 или рецидивирующих раках, а также при опухолях с очень близкими или положительными краями интраоперационная РТ (IORT) облегчает резекцию и предполагает прямое интраоперационное облучение опухоли РТ. Если IORT не может быть выполнена, следует рассмотреть возможность применения 10-20 Гр или брахитерапии.
VIII. Принципы лечения метастатической болезни
ix. Лечение местнорецидивирующего заболевания
Местный рецидив рака прямой кишки характеризуется тазовым или анастомотическим рецидивом. Потенциально резектабельные изолированные тазовые или анастомотические рецидивы обычно лечат резекцией с последующей адъювантной лучевой терапией или периоперационной лучевой терапией и комбинированной инфузией 5-ФУ. Химиотерапия проводится при нерезектабельных поражениях, а радиотерапия добавляется или вычитается в зависимости от способности пациента переносить ее. Дебулинг не рекомендуется.
X. Мониторинг после лечения
XI. Резюме
Комитет NCCN считает важным междисциплинарное сотрудничество в лечении рака прямой кишки; адекватную патологоанатомическую оценку, по возможности, не менее 12 лимфатических узлов; трансанальную резекцию как вариант для пациентов на ранней стадии с отрицательными лимфатическими узлами при эндоскопическом УЗИ или МРТ, отвечающих критериям; трансабдоминальную резекцию для остальных видов рака прямой кишки; периоперационную лучевую и химиотерапию как предпочтительную стратегию лечения для большинства пациентов с подозрением или подтверждением T3-4 или с поражением регионарных лимфатических узлов.
Рекомендуемые процедуры послеоперационного наблюдения включают КЭА, КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, а также колоноскопию. Местные рецидивы должны рассматриваться для резекции и лечиться химиотерапией и радиотерапией. Если резекция невозможна, следует назначить химиотерапию и, при необходимости, радиотерапию. Пациенты с метастазами в легкие и печень должны быть рассмотрены для хирургической резекции, если возможна полная резекция. Периоперационная химиотерапия и радиотерапия используются при сопутствующих метастазах, а периоперационная химиотерапия — при неконкурентных метастазах.
Непрерывное лечение рекомендуется пациентам с диффузным нерезектабельным метастатическим заболеванием. Принципы, которые необходимо учитывать при начале лечения, включают заранее спланированные стратегии при смене лечения. Выбор начальной терапии основывается на том, может ли пациент переносить сильную терапию. Более сильная начальная терапия включает FOLFOX, FOLFIRI, CapeOX и FOLFOXIRI, также могут быть добавлены биологические препараты.