Рак прямой кишки — одна из распространенных злокачественных опухолей в Китае, заболеваемость которой растет год от года, серьезно угрожая здоровью и жизни людей. С быстрым развитием анатомической патологии, онкологии, молекулярной биологии, иммунологии и хирургических инструментов, количество различных анусосохраняющих процедур при раке прямой кишки растет год от года. Учитывая обширную географическую зону Китая, медицинские условия сильно различаются в разных регионах, развитие хирургических методов также неравномерно, поэтому выбор и философия хирургических показаний также различны, а послеоперационные результаты отличаются. Действительно, выбор анус-сохраняющей операции и качество хирургического вмешательства тесно связаны с местной заболеваемостью, долгосрочной выживаемостью, качеством жизни и прогнозом. Поэтому крайне важно постоянно усиливать стандартизацию хирургического лечения рака прямой кишки для повышения уровня хирургического лечения рака прямой кишки [1].
I. Принципы, которым необходимо следовать при выборе анальносохраняющей операции при раке прямой кишки
Принципы, которым необходимо следовать при проведении анальносохраняющей операции при раке прямой кишки: во-первых, радикальность резекции опухоли и тщательность иссечения лимфатических узлов, во-вторых, сохранение физиологической функции и улучшение качества жизни. (1) Подчеркиваются принципы тотального мезоректального иссечения (TME), и техника требует резкого разделения под прямым зрением вдоль свободного естественного пространства между тазовой фасцией и стенкой, полного удаления лимфы, кровеносных сосудов, жира и волокнистой соединительной ткани вокруг прямой кишки, а также дистального мезоректального иссечения длиной 5 см от края опухоли и дистального края стенки прямой кишки более 2 см. Heald представил новую концепцию тотального мезоректального иссечения (ТМЭ), которая позволила снизить частоту местных рецидивов с 20-45% до менее 10% после операции, а в последние годы [2] сообщил о 405 случаях ТМЭ с пятилетней частотой рецидивов всего 3% и выживаемостью 80%, показав хорошие результаты. Поэтому ТМЕ в настоящее время признана золотым стандартом и принципом, которому необходимо следовать при радикальной хирургической резекции рака прямой кишки. (2) Особое внимание уделяется резекции нижнего края раковых очагов более 2 см после освобождения прямой кишки и обеспечению отрицательных краев дистального сегмента кишечника, в том числе отрицательных окружных краев, чтобы избежать остаточных раковых клеток, приводящих к местному рецидиву. (3) Акцент на соблюдении техники проведения операции без опухоли для уменьшения выделения и имплантации раковых клеток с целью снижения частоты местных рецидивов после операции. (4) Акцент на соблюдении сохранения функции контроля анальной дефекации и физиологической функции для улучшения качества жизни, нормальная функция дефекации зависит от надежной функции сфинктера и неповрежденной сенсорной рефлекторной функции, а неповрежденное кольцо анального канала прямой кишки должно быть сохранено без того и другого [3]. (5) Акцент делается на соблюдении правильного и обоснованного выбора хирургических показаний, не на основе своей субъективной воли, а необходимо обращать внимание на объективные условия и индивидуализировать выбор в соответствии с конкретными условиями каждого пациента.
Принцип индивидуализированного выбора анальносохраняющей операции при раке прямой кишки
Наилучший лечебный эффект может быть достигнут только при правильном и обоснованном выборе хирургического вмешательства[3]. Выбор анус-сохраняющей операции в основном основан на расстоянии опухоли рака прямой кишки от анального края, стадии Дюкса или стадии TNM и биологических характеристиках. В настоящее время существует множество различных видов анус-сохраняющих операций и различных методов. В крупных больницах число операций по сохранению анального канала достигает 70% [4].
1. низкая передняя резекция и низкий передний резекторный анастомоз Он больше подходит для рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести, расположенного более чем в 6 см от зубчатой линии. Так как дистальный сегмент кишечника 2-3 см рака удаляется, более 2 см терминального сегмента прямой кишки может быть сохранено для анастомоза, и анастомоз после операции располагается на уровне выше ректального кольца анального канала. Часто используемые процедуры: (1), низкая передняя резекция (LAR) или процедура Диксона. Эта процедура подходит для пациентов с раком прямой кишки, у которых относительно широкая полость таза. (2), Низкий передний резекционный анастомоз. Еще в 1980 году Knight предложил, что для некоторых низких узких тазов, трудно раскрыть оперативное поле, трудно манипулировать анастомозом становится проще и больше экономии времени, послеоперационная утечка анастомоза составляет 3,4%, гораздо ниже, чем при хирургическом методе шва 10%. Процедура Диксона или низкий передний резекционный анастомоз подходит для больных раком прямой кишки с узкой полостью таза, так как она сохраняет рефлекс дефекационного нерва слизистой оболочки прямой кишки и интактное ректальное кольцо анального канала, поэтому после операции пациенты могут поддерживать почти нормальные функции анальной дефекации и истощения, что считается более идеальной радикальной аналосохраняющей процедурой при низком и среднем раке прямой кишки.
2. Модифицированная операция Бакена Трансабдоминальный прямокишечный дренирующий резекционный анастомоз. Она больше подходит для случаев, когда анус-сохраняющий анастомоз низкого уровня не удается, и прямая кишка выводится через брюшную полость для удаления анального анастомоза. Однако, поскольку функция анального сфинктера не очень удовлетворительна после этой операции, функция контроля кишечника плохая, и возникает больше осложнений, поэтому в последние годы эта операция была ограничена.
3. Процедура Паркса[5] подходит для низкого рака прямой кишки в пределах 4-6 см от зубчатой линии. Он подходит в основном для тех, кто не может выполнить операцию Диксона или анастомоз, но процедура Паркса приводит к резкому снижению функции хранения фекалий, в результате чего плохо контролируется функция кишечника на ранних стадиях. Процедура Паркса уже давно применяется в клинике, но частота анастомотических свищей после процедуры Паркса высока, что требует рутинной абдоминальной колостомии, причиняет неудобства пациенту и экономическое бремя повторной операции, и в последние годы ее использование сокращается.
4. Метод тройного анастомоза подходит для пациентов с низким раком прямой кишки в пределах 4-6 см от зубчатой линии. (1) Метод тройного анастомоза На основе двойного анастомоза используется линейный разрезной шов для завершения формирования накопительного мешка толстой кишки, а затем накопительный мешок анастомозируется с анальным каналом. Эта процедура может значительно улучшить раннюю послеоперационную функцию контроля кишечника и улучшить качество жизни пациентов. (2) Kaito — это недавно представленный новый тип устройства для разрезания и наложения швов, который может завершить дистальное закрытие прямой кишки и разрез за один раз, что делает операцию более удобной и экономит время, а также позволяет сохранить анус при ультранизком раке прямой кишки, обеспечивая новое оружие для сохранения ультранизкого рака прямой кишки. В целом, пока дистальный конец опухоли свободен от кишечного канала более чем на 3-4 см, для гладкого завершения ультранизкого анастомоза можно использовать как режущее, так и закрывающее устройство Kaito, что является лучшим выбором в настоящее время.
5. Трансанальная хирургия (Mason) При ультранизком раке прямой кишки в пределах 2-5 см от зубчатой линии или ниже 5 см от анального края: показаниями являются трубчатая аденома прямой кишки, ворсинчатая трубчатая аденома и карцинома аденомы или более ранний рак прямой кишки T1NOMO. Qiu Huizhong et al[6] сообщили о 85 случаях операции Мейсона, после операции не возникло ни одного анального сагиттала, 5-летняя выживаемость составила 95,5%, результат был очень удовлетворительным.
6. интерсфинктерная резекция (ISR) подходит для раннего рака прямой кишки (T1 или частичный T2) в пределах 2 см-5 см от зубчатой линии и позволяет достичь полной резекции и удовлетворительного контроля кишечника[7] . Saito et al.[9] сообщили о 5-летней выживаемости 91,5% и хорошем контроле кишечника 93% после операции. Операция ISR может спасти приблизительно одну треть пациентов с ранним раком прямой кишки в пределах 2 см-5 см от зубчатой линии, которые подверглись бы операции Miles в соответствии с первоначальными критериями, избегая необходимости жертвовать кишкой. анус [10].
7. Li Shiyang et al. рукавно-внутренний анастомоз с сохранением ануса подходит для пациентов с низким раком прямой кишки в пределах 4-6 см от зубчатой линии. Этот метод позволяет эффективно укрепить анастомоз, уменьшить натяжение и снизить частоту утечки анастомоза, сохранить целостность аноректального кольца и кожи анального канала, сделать функцию контроля анальной дефекации после операции близкой к нормальной, сохранить физиологическую функцию пациента и улучшить качество жизни. В последние годы Li Shiyang et al[11] сообщил о 231 случае анастомотической анус-сохраняющей операции с утечкой анастомоза в 2,9% и частотой местных рецидивов в 3,7%, с хорошей эффективностью, которая может стать одной из безопасных и эффективных анус-сохраняющих процедур при низком раке прямой кишки.
8.ТЭМ хирургия (трансанальная эндоскопическая микрохирургия, ТЭМ) впервые была описана Г. Бюссом в Германии в 1983 году. Это терапевтический метод для лечения аденомы верхней и средней части прямой кишки на широкой основе и части рака прямой кишки стадии PT1, а также паллиативное лечение для небольшой части рака прямой кишки стадии PT2. В Китае Xia Lijian et al[12] первыми сообщили о 40 случаях в 2007 году и получили удовлетворительные результаты.
9.Лапароскопическая радикальная анус-сохраняющая операция при низком и среднем раке прямой кишки[13] подходит для пациентов с низким и средним раком прямой кишки. Эта процедура была разработана в середине 1990-х гг. Наибольшее преимущество этой процедуры заключается в том, что она предоставляет хирургам большое операционное пространство с минимальными хирургическими разрезами и характеризуется меньшей травматичностью, меньшим кровотечением и более быстрым восстановлением.
10. Принципы выбора анус-сохраняющей операции после предоперационной неоадъювантной радиотерапии Использование неоадъювантной радиотерапии при предоперационном раке прямой кишки с неоперабельной опухолью стадии T3 или T4 может уменьшить опухоль, достичь нисходящей стадии и улучшить показатель сохранения ануса. Yu Baoming [14] сообщил о группе из 105 случаев рака прямой кишки T3 и T4, в которых предоперационная лучевая терапия была использована для уменьшения размеров образования и достижения пониженной стадии. При 6-недельном перерыве для операции 95,6% пациентов была успешно выполнена анус-сохраняющая операция. Этот результат изменил традиционную концепцию лечения и обнадежил в плане улучшения показателей резекции и анус-сохранения.
4. как выбрать функционально-сохраняющую операцию при низком раке прямой кишки
Как мы все знаем, при проведении полной хирургической резекции для повышения эффективности операции важно уделять больше внимания сохранению физиологических функций для улучшения качества жизни пациентов. В раннем послеоперационном периоде контроль анальной дефекации чаще всего нарушается из-за частичного повреждения калохранилища и системы возвратных нервов слизистой оболочки прямой кишки при радикальной резекции по поводу низкого или ультранизкого рака прямой кишки. Поэтому реконструкция прямокишечного мешка имеет большое значение для улучшения хранения кала после операции по поводу рака прямой кишки и восстановления функции анальной дефекации на ранней стадии.
1. Формирование толстокишечного мешка В настоящее время, есть два типа хирургии обычно используется, (1) толстокишечный J-образный мешок с использованием отсутствия погружения спрайт ампулы горы Бали любой удушья досуг J-образный мешок, в использовании анастомоза для завершения верхней части мешка и дистальной прямой кишки конец конец анастомоза, операция подходит для сигмовидной кишки является относительно длинным. (2) Толстокишечная пластика выполняется на расстоянии 3-4 см от дистального конца толстой кишки до проксимального конца толстой кишки, затем сшивается в поперечном направлении, и конец толстой кишки анастомозируется с культей прямой кишки с помощью анастомотической муфты. Эта процедура подходит для тех, у кого относительно короткая сигмовидная кишка. В целом, толстокишечный J-образный накопительный мешок и толстокишечный формирующий накопительный мешок имеют схожие эффекты в улучшении контроля анального кишечника после операции по сохранению рака прямой кишки, но длина накопительного мешка обычно составляет 5 см.
2.Процедура сохранения тазовых вегетативных нервов ТМЕ и боковая диссекция лимфатических узлов во время радикальной резекции по поводу рака прямой кишки, расширение операционного поля неизбежно повреждает тазовую вегетативную нервную систему, что приводит к дисфункции мочевого пузыря и сексуальной дисфункции после операции. Еще в 1990-х годах японские ученые активно выступали за рутинное иссечение боковых лимфатических узлов во время радикальной резекции при раке прямой кишки [ 15]. Однако большинство ученых в западных странах выступали против этой процедуры из-за высокой травматичности, кровотечения, длительного оперативного времени и высокой заболеваемости. Основным недостатком является повреждение вегетативных нервов, что приводит к мочевой и половой дисфункции и значительно снижает качество жизни пациента, однако боковое иссечение лимфатических узлов снижает частоту рецидивов в тазу после операции по поводу рака нижнего и среднего отделов прямой кишки. Учитывая, что частота нарушений мочеиспускания после иссечения боковых лимфатических узлов достигает 70%, полная или частичная эректильная дисфункция возникает у 25%-100% пациентов-мужчин, а потеря эякуляторной функции составляет 19%-59%[16,17] . В последние годы, благодаря углубленным исследованиям распределения истоков вегетативных нервов в анатомии прямой кишки и таза, японские ученые предложили новую концепцию сохранения вегетативного нерва. Сохранение вегетативного нерва при радикальной резекции рака достигается с целью сохранения мочеиспускательной и половой функции. В зависимости от степени метастазирования и инфильтрации лимфатических узлов у отдельных пациентов выполняются различные хирургические процедуры в зависимости от места инвазии лимфатических узлов, с возможностью полного сохранения тазового вегетативного нерва и частичного сохранения тазового вегетативного нерва, например, сохранение одностороннего вегетативного нерва и сохранение крестцового 4 тазового висцерального нерва. Это позволяет эффективно сохранить функцию опорожнения и сексуальную функцию, что может значительно снизить частоту послеоперационных осложнений, что приводит к значительному улучшению функции опорожнения и сексуальной функции за счет снижения послеоперационной дисфункции опорожнения с 65% до 16%, повышения эректильной функции с 34% до 92% и повышения эякуляции с 0% до 83% [18, 19, 20]. В Китае Dong Xinshu и др. сообщили о 124 случаях иссечения боковых лимфатических узлов с сохранением тазовых вегетативных нервов, после чего у 90,3% пациентов нормализовалась функция мочеиспускания, у 62,3% — эректильная функция, у 57,1% — сексуальная функция, а 5-летняя выживаемость составила 61,2%. Поэтому операция по максимально возможному сохранению вегетативного нерва при радикальной резекции рака прямой кишки с целью сохранения ануса в настоящее время привлекает широкое внимание.
В настоящее время радикальная операция при раке прямой кишки постепенно стандартизируется, и особое внимание следует уделять правильному выбору хирургических показаний и разумному выбору анус-сохраняющей операции, то есть достижению радикальной резекции опухоли, снижению частоты местных рецидивов и увеличению 5-летней выживаемости, а также сохранению функции, чтобы пациенты могли получить хорошую физиологическую функцию и высокое качество жизни, что является направлением совместных усилий наших хирургов и целью, которую необходимо достичь.