Самым распространенным видом всех расстройств, связанных с головокружением, является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (сокращенно BPPV). Симптомы в основном заключаются в кратковременном ощущении, похожем на вращение, которое обычно длится менее минуты, и обычно вызывается изменением положения головы, например, когда человек ложится или встает, переворачивается в постели и наклоняет голову назад или вперед.
Причина BPPV неизвестна и может быть связана с травмой головы, длительным лежанием и различными заболеваниями внутреннего уха. Часто наблюдаются спонтанные ремиссии и рецидивы, с вероятностью рецидива около 15% в течение года. Пациенты склонны к падениям и травмам во время повседневной деятельности.
Распространенность BPPV значительно выше в пожилом и женском населении, с высокой распространенностью в возрастной группе 50-60 лет и соотношением мужчин и женщин 2-3:1.
Когда положение головы пациента внезапно меняется, это может вызвать смещение обломков отолитов в полукружном канале, что приводит к возникновению иллюзии положения, подобной вращению. Поскольку задние гемиканалы наиболее восприимчивы к гравитации, BPPV от отолитов в задних гемиканалах является наиболее распространенным, составляя 60-90% всех случаев.
Ключевые клинические моменты
1. BPPV является наиболее распространенным типом всех расстройств головокружения и проявляется в основном как преходящее ощущение вращения, вызываемое изменением положения головы.
Диагноз BPPV заднего полукружного канала основан на тесте на возбуждение нистагма: при повороте головы в одну сторону во время теста DixCHallpike наблюдается вращательный нистагм вверх, причем быстрая фаза нистагма направлена к земле.
3. При проведении теста DixCHallpike у пациента с BPPV с горизонтальным полукружным каналом можно заметить нистагм в направлении к земле или дорсальный нистагм, когда пациент лежит ровно, а голова повернута в одну сторону.
4. отолитовые манипуляции эффективны при BPPV (например, манипуляция Эпли эффективна при BPPV заднего полукружного канала).
Диагноз
Физикальное обследование показывает, что позиционный нистагм наблюдается более чем у 70% пациентов с BPPV, и в зависимости от вовлеченного hallux valgus, могут быть выбраны различные маневры, чтобы вызвать сброс.
Рисунок 1. Маневр Дикшаллпайка был использован для вызова нистагма у пациента с BPPV с правой задней частью hallux valgus.
Пациент сидит (A), голова повернута на 45 градусов вправо (B). После сохранения положения головы верхняя часть тела пациента опускается и укладывается на кровать, при этом голова подвешена на 20 градусов ниже края кровати (C). Вращательный нистагм вверх вызывается быстрыми фазированными движениями глаз вправо (D).
1. задний гемиретинальный тип
Маневр DixCHallpike используется у пациентов с BPPV типа заднего полукружного канала, который вызывает типичный нистагм (см. табл. 2, рис. 1). Когда обломки отолита в задней гемимелии вытесняются из яремной крышки, эндолимфа следует за ними и таким образом стимулирует заднюю гемимелию. Нистагм, вызванный этим состоянием, представляет собой вращательный нистагм вверх с быстрой фазой движения глаз к земле (голова пациента повернута в одну сторону).
Нистагм обычно появляется через 2-5 секунд и исчезает в течение минуты (обычно 30 секунд), а в положении сидя нистагм имеет противоположное направление. При повторном проведении теста амплитуда нистагма становится меньше из-за напряжения глаз. Такую же форму нистагма можно вызвать, если отолит приклеить к яремной крышке, но на более длительный срок.
Тест на маневр Дикшаллпайка, который вызывает у пациентов вышеуказанную форму нистагма, может быть важным диагностическим критерием для задней гемианопии BPPV. Однако почти четверть пациентов вызывают лишь слабый нистагм, а то и вовсе его не замечают. У таких пациентов, если клинические признаки совместимы, сохраняется хороший исход.
2. Горизонтальный Hallux Valgus
Диагноз горизонтальной гемианопсии BPPV часто ставится с помощью теста на поворот головы в положении лежа, при котором пациента укладывают в положение лежа и быстро поворачивают его голову на 90 градусов в одну сторону (см. таблицу 2). Горизонтальный нистагм возникает при повороте головы в одну сторону, при этом быстрая фаза нистагма направлена к полу (нистагм «вперед») или к потолку (нистагм «назад»).
Определение пораженной стороны является первой задачей в правильном лечении горизонтального нистагма BPPV. Если при повороте головы влево нистагм выражен сильнее, чем при повороте вправо, то пораженной стороной является левая.
3. передняя гемианопсия
BPPV переднего полукружного канала встречается редко, и мало что известно о его патогенезе. Он характеризуется менее выраженным нистагмом, который часто проявляется как легкий вращательный нистагм с быстрым движением глаз в сторону пораженной стороны. Если у пациента наблюдается такой тип нистагма, следует подумать о центральном повреждении, хотя центральное поражение может быть трудно обнаружить.
Лечение
Пациенты с BPPV часто спонтанно проходят без лечения. Однако отолитовая манипуляция часто является быстрым и эффективным методом лечения BPPV, а медикаменты используются в основном для облегчения более тяжелых симптомов — тошноты или рвоты. Хирургическое лечение, такое как рассечение заднего симпатического нерва и окклюзия гемимелии, применяется редко и может быть рассмотрено, когда симптомы пациента особенно тяжелые и неконтролируемые и не имеют эффекта от манипуляций.
Рисунок 2. Отолитотомия Эплея при BPPV правого заднего полукружного канала.
После исчезновения нистагма, вызванного маневром DixCHallpike (A, B и C), голову поворачивают на 90 градусов в здоровую (левую) сторону (D) так, чтобы отолит переместился на сторону общей стопы, и если в этот момент возникает нистагм, то он имеет то же направление, что и нистагм, вызванный предыдущим маневром DixCHallpike. Голова продолжает поворачиваться на 90 градусов вниз, а тело поворачивается на 90 градусов в том же направлении, при этом лицо пациента обращено к полу, а тело лежит на боку на здоровой стороне (E); отолит затем перемещается в том же направлении. Затем пациент садится (F), и отолит падает обратно в вестибул через общую ножку. Каждое положение следует удерживать до исчезновения нистагма и симптомов головокружения, обычно не менее 30 секунд.
1. тип заднего полукружного канала
Манипуляция отолитом Эпли направлена на перемещение отолита в заднем полукружном канале обратно в вестибулу (см. рис. 2). В процессе репозиционирования отолит перемещается по каналу после различных манипуляций и в конечном итоге возвращается в вестибулу. Каждое положение следует удерживать, обычно не менее 30 секунд, до исчезновения нистагма или головокружения. Успех одного маневра Эпли составляет около 80%, увеличиваясь до 92% при четырех маневрах.
Мета-анализ пяти рандомизированных контролируемых исследований показал, что у пациентов с задним гемимандибулярным BPPV, получавших лечение с помощью маневра Эпли, наблюдалось значительное улучшение симптомов головокружения и нистагма по сравнению с фиктивной и негативной контрольными группами. Некоторые врачи рекомендуют вибрировать пациента портативным вибратором в области пораженного сосцевидного отростка во время маневра Эпли, или предлагают ограничить движения головы и тела пациента после маневра, но доказательств в пользу этих рекомендаций нет. Однако представляется разумным сохранять сидячее положение в течение 15 минут после манипуляции.
Внимательное наблюдение за характером нистагма пациента при выполнении маневра Эпли может помочь определить успешность маневра. Позиционный нистагм иногда появляется снова, когда голова пациента поворачивается на 90 градусов назад по отношению к пораженной стороне. В одном исследовании сообщалось, что первоначальный нистагм исчез у 99 пациентов после одного или двух маневров Эпли, но у всех этих пациентов впоследствии вновь возник нистагм в том же направлении, что и раньше.
Еще у 15 пациентов после репозиционирования направление нистагма изменилось по сравнению с первоначальным, но трое из этих пациентов выздоровели. Однако, хотя эти пациенты не выздоровели, их симптомы улучшились, а отолиты несколько вышли из задней гемимелии.
Рисунок 3. Репозиция семонта при BPPV типа правого заднего полукружного канала.
Пациента просят сесть прямо (A), а затем лечь на здоровую сторону (B). Затем голову и тело пациента быстро поворачивают на 180 градусов с пораженной стороны на здоровую (С), при этом голова должна быть повернута на здоровую сторону (слева). Наконец, попросите пациента сесть и вернуть голову в положение вперед (D). В каждом положении следует находиться до исчезновения нистагма и симптомов головокружения, обычно не менее 2 минут.
Репозиция семонта также может быть использована для лечения BPPV типа заднего полукружного канала (см. рис. 3). Для эффективной эвакуации частиц отолита пациента инструктируют быстро повернуться на 180 градусов с пораженной стороны на здоровую в течение 1,3 секунды. Если пациент не может переносить маневр Эпли из-за трудностей с поворотом шеи, можно выбрать метод репозиционирования Semont. Как и в случае с маневром Эпли, маневр Семонта подтверждается наличием нистагма на пораженной стороне при выполнении второй позиции.
Оба метода, возможно, придется повторить несколько раз для достижения желаемого эффекта, поэтому пациенты могут повторять их дома до тех пор, пока симптомы не улучшатся значительно. Результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что пациенты на 95% успешно вправляли себя по методу Эпли и на 58% — по методу Семонта. Было высказано предположение, что в клинической практике пациенты, самостоятельно выполняющие сброс при надлежащем руководстве, имеют значительно лучшие результаты, чем при пассивном сбросе.
В процессе репозиционирования пациенты могут испытывать тошноту, рвоту и головокружение, а многие пациенты после репозиционирования испытывают чувство дисбаланса и преходящее головокружение при движениях головы, которое может продолжаться в течение нескольких дней или даже дольше, даже если в этот момент репозиционирование прошло успешно. Другие пациенты могут испытывать преходящее головокружение через несколько минут после завершения репозиционирования.
Если отолитовая гранула выпадает из заднего полукружного канала, а затем в горизонтальный полукружный канал в процессе репозиционирования, задний полукружной BPPV становится горизонтальным полукружным BPPV, что является редкостью и встречается менее чем в 5% случаев. Когда это происходит, мы можем лечить горизонтальный hallux valgus BPPV с помощью других методов репозиционирования, как показано ниже.
2. горизонтальный Hallux Valgus
Существует два типа BPPV горизонтального полукружного канала — нистагм в направлении к земле и дорсальный нистагм. Первый вариант обычно лечится методом кувыркания, при котором пациента просят лечь на пораженную сторону — супин — здоровая сторона — прон, перекатываясь последовательно на 270 градусов, при этом отолит в конечном итоге перемещается из горизонтальной гемианопсии обратно в вестибулу.
Другой метод репозиционирования называется принудительной боковой рекумбенцией Ваннукки, когда пациента просят лежать на здоровом боку непрерывно в течение 12 часов. Этот метод подходит для пациентов с тяжелыми симптомами, которые легко усугубляются при изменении положения головы, а также для пациентов, которые не могут определить сторону поражения.
Если симптомы пациента не улучшаются после 12 часов пребывания на одной стороне, можно попробовать сменить сторону на другую на 12 часов. Альтернативным методом является метод репозиционирования Гуфони.
Пациента просят быстро лечь на здоровый бок на 1-2 минуты до исчезновения нистагма, затем голову быстро поворачивают вниз на 45 градусов, удерживают в течение 2 минут, после чего пациенту сразу же помогают сесть.
Horizontal hallux valgus nystagmus dorsalis BPPV вызывается обломками отолита, прикрепленными к крышке пупка, или плавающими обломками отолита в предплечье horizontal hallux valgus около крышки пупка. Соответствующий метод репозиции направлен на смещение и перемещение этих фрагментов отолита в заднее плечо горизонтального полукружного канала (см. табл. 2). Возможные методы репозиционирования для этого типа пациентов включают покачивание головой, модифицированный метод Семонта и метод Гуфони.
При маневре Гуфони пациента просят сесть прямо, держа спину и голову прямо, быстро лечь на пораженную сторону, удерживать положение в течение 1-2 минут, пока нистагм не исчезнет или значительно уменьшится, затем быстро повернуть голову вверх на 45 градусов, удерживать в течение 2 минут и позволить пациенту медленно сесть. Цель этого маневра — сместить обломки отолита у крышки длинного плеча горизонтального полукружного канала в более заднее положение, чтобы отолит мог упасть обратно в преддверие, и даже если это невозможно, его можно сочетать с маневром Гуфони, чтобы помочь в лечении.
Соответствующие рекомендации
В 2008 году Американская академия неврологии опубликовала рекомендации по клинической практике для метода репозиционирования Спли, рекомендованного Американской академией отоларингологии, хирургии головы и шеи для лечения BPPV типа заднего полукружного канала.
Другие методы шлифовки (метод Semont для заднего полукружного канала BPPV, несколько других методов для горизонтального полукружного канала BPPV) рассматриваются в данной рекомендуемой спецификации. Эти рекомендации основаны на обобщении данных многих рандомизированных исследований последних лет.
Выводы и рекомендации
BPPV можно предположить, если пациент описывает головокружение и нистагм как вызванные изменением положения головы и не сопровождающиеся другими признаками или симптомами; если головокружение пациента вызвано движениями головы, в первую очередь следует рассмотреть маневр Дикшаллпайка (рис. 1).
Для лечения BPPV заднего полукружного канала мы рекомендуем техники репозиционирования Spley и Semont, которые можно повторять несколько раз, если один сеанс неэффективен. Мы ожидаем, что 80% пациентов будут вылечены с помощью первого метода репозиционирования, но пациенты должны знать, что BPPV склонно к рецидивам и после рецидива потребуется повторное лечение.