Для начала вспомним знаменитые слова Бэкона: «Каждый человек обязан по долгу своей профессии записать все, что он сделал, что может быть полезно другим». -Франсис Бэкон (1561-1626) Отделение нейрохирургии, Хельсинки, Финляндия Профессор Юха Хернесниеми в настоящее время признан ведущим международным авторитетом в области цереброваскулярных заболеваний и легендарным лидером в микрохирургическом лечении цереброваскулярных заболеваний. Мне помогло обучение у профессора Юхи Хернесниеми в отделении нейрохирургии Медицинского центра Хельсинки в Финляндии в ноябре 2014 года. Опухоли шишковидной железы разнообразны и часто сопровождаются тяжелыми клиническими симптомами. Из-за наличия жизненно важной глубокой венозной системы и структур среднего мозга и мезенцефалии в области шишковидной железы резекция опухоли шишковидной железы является чрезвычайно сложной и рискованной процедурой в нейрохирургии и признана одной из самых сложных в нейрохирургическом сообществе. Здесь я подробно представляю опыт профессора Юхи Хернесниеми в микрохирургическом лечении опухолей шишковидной железы (119 случаев с 1980 по 2007 год). Первый такой хирургический подход, выполненный Хорсли, Бруммером и Шлоффом, дал очень плохие результаты. Восемь лет спустя Денди использовал транскаллозальный подход для удаления трех опухолей шишковидной железы, но результаты все еще были плохими. В 1926 году Краузе использовал супратенториальный подход для удаления трех опухолей шишковидной железы без хирургической смерти. В 1931 году Ван Вагенен предложил транскортикально-латеральный подход к области шишковидной железы через правый теменной и боковые желудочки. Впоследствии Судзуки использовал этот подход для выполнения 19 резекций опухолей шишковидной железы в 1965 году, и только в двух случаях не было послеоперационных осложнений. С развитием микронейрохирургической техники супратенториальный (предложенный Краузе и усовершенствованный Штейном) и транскраниальный подход через затылочную продольную щель (предложенный Поппеном и усовершенствованный Ясаргилом) значительно снизили уровень хирургической заболеваемости и смертности. Кроме того, развитие методов нейровизуализации, углубление анатомических знаний, улучшение периоперационного ухода и методов анестезии привели к значительному улучшению хирургического лечения поражений в области шишковидной железы с практически нулевым уровнем смертности. В группе профессора Юхи Хернесниеми 119 случаев, 107 опухолей шишковидной железы, 6 мальформаций вен Галена, 4 кавернозных гемангиомы и 2 АВМ, лечились в основном супратенториальным подходом, а понимание и внедрение принципов хирургии профессора Юхи следует философии Фрэнсиса Бэкона и Дрейка: «просто, быстро и сохраняет норму»: «Глубокие мозговые вены и невральные структуры, окружающие шишковидную железу, чрезвычайно сложны и представляют значительную проблему при разработке хирургического подхода. Хирургическая анатомия этой области сосредоточена на глубоких венах, таких как вена Галена и ее ветви, и Chaynes очень подробно описывает эти сосудистые анатомии, что облегчает сосредоточение на хирургической анатомии. Супратенториальный подход подходит для удаления поражений шишковидной железы, поскольку большинство этих крупных вен расположены выше этого подхода. Дорсальный аспект пинеальной области — это тегментальный бассейн, который имеет коническую форму, а его вершина является нижней поверхностью компрессии мозолистого тела. Верхняя часть передней стенки пинеальной области состоит из пинеальной железы, треугольника уздечки и медиальной части медиальной уздечки и, латерально, медиальной части затылочного таламуса. Средняя часть передней стенки шишковидной железы состоит из перинеальной крышки тетрапирамидного бассейна, а тела шишковидной железы расположены между парными главными колликулами. Нижняя часть передней стенки шишковидной железы состоит из земляного язычка, расположенного по средней линии, и верхней ножки мозжечка по обе стороны. Нижняя часть пинеальной области состоит из верхней вентральной части мозжечка. Латеральная поверхность пинеальной области состоит из: спереди — педункула форникса, а сзади — медиальной поверхности затылочной доли (ниже вдавления мозолистого тела). Угол между основанием и вершиной шишковидной области: вена Галена входит в прямокишечный синус. Вена Галена и ее ветви] Вена Галена берет начало в нескольких миллиметрах кзади от шишковидной железы, а длина самой вены варьируется от нескольких миллиметров до 1 дюйма. Вена Галена проходит сзади и сбоку и впадает в прямокишечный синус (который находится примерно в 1 см от вершины шишковидной железы). Согласно исследованию Чейнса, вены, из которых вена Галена получает дренаж, включают внутреннюю мозговую вену: берет начало у задней границы отверстия Монро и соединяется с септальной веной и веной таламуса. Две внутренние мозговые вены проходят над крышей трех желудочков без каких-либо соединительных вен между ними. Внутренняя мозговая вена проходит ниже вдавления мозолистого тела, достигает латеральной шишковидной железы, а затем поднимается вверх и соединяется с веной Галена. 2. передняя центральная мозжечковая вена и верхняя земляная вена: эти вены проходят в средней мозжечковой щели и над верхней частью мозжечкового намета. Они могут присоединяться к вене Галена отдельно или в виде ствола (т.е. верхней мозжечковой вены). 3. Базилярная вена: следует вдоль зрительного тракта медиально задне-задним и нижним путем, проходит латерально между педункулом мозжечка и крючковидной извилиной и, наконец, впадает в тегментальный бассейн. Ее слияние с веной Галена находится ниже точки слияния внутренних мозговых вен. 4. медиальная затылочная вена: эта вена берет начало от нижнемедиального отдела затылочной доли, дренирует медиальный отдел затылочной доли, проходит переднемедиально и соединяется с латеральной частью вены Галена. Артерии, связанные с подходом через нижний верхний мозжечок и подходом через продольную трещину мозжечковой занавески] 2 задние хороидальные артерии: медиальная и латеральная ветви. Задняя медиальная хороидальная артерия берет начало от заднемедиальной части проксимальной задней мозговой артерии (в межпедункулярном бассейне), затем проходит в околожелудочковом бассейне (параллельно задней мозговой артерии), снабжая кровью верхне-нижний колликулус и шишковидную железу, а затем следует по хороидальной ткани трех желудочков. Задняя медиальная хороидальная артерия отходит назад в отверстии Монро и входит в хороидальное сплетение в боковых желудочках, где анастомозирует с задней латеральной хороидальной артерией и снабжает кровью переднее ядро таламуса, медиальное геникулярное тело и затылочный таламус. Задняя латеральная хороидальная артерия берет начало от задней мозговой артерии, проходит в крикоидном бассейне, входит в хороидное сплетение бокового желудочка через хороидальную щель и образует анастомозирующие ветви с задней медиальной хороидальной артерией и передней хороидальной артерией. Задняя латеральная хороидальная артерия отвечает за кровоснабжение латерального подколенного тела и части таламуса. Тегментальная или теменная артерия берет начало от задней мозговой артерии и соединяется медиально с задней сообщающейся артерией. Она проходит в околожелудочковом бассейне и отвечает за кровоснабжение верхней колликулы. Ветви верхней мозжечковой артерии отвечают за кровоснабжение нижней мозговой оболочки. Медиальная затылочная артерия является расширенной ветвью задней мозговой артерии и отдает талярную артерию в талярную борозду и теменно-затылочную артерию в теменно-затылочную борозду. При нижнемозжечковом подходе голова должна быть наклонена на 30° вперед (примерно на 2 ширины поперечного пальца между челюстью и ключицей). Этот угол позволяет обеспечить почти горизонтальное положение мозжечковой завесы и облегчает манипуляции хирурга. Разрез кожи Срединный или парамедианный разрез, начинающийся на наружном затылочном гребне и идущий к шейно-затылочной области, имеет длину около 3-5 см. Задние шейные мышцы отделяются и оттягиваются латерально, чтобы обнажить затылочную кость. Обычно используются два изогнутых автоматических ретрактора, и, по возможности, мышцы по средней линии не отделяются, чтобы избежать кровотечения. Краниотомия Отверстие просверливается медиально в верхнетеменном аспекте наружного затылочного гребня. У молодых пациентов достаточно одного отверстия. У пожилых пациентов из-за дуральных спаек требуется два или три отверстия. Это требует особого внимания к расположению раковины синуса, повреждение которой может привести к фатальным и катастрофическим последствиям, поэтому ключевой задачей во время краниотомии является защита раковины синуса и поперечных синусов с обеих сторон. При удалении твердой мозговой оболочки, прилегающей к внутреннему затылочному гребню, мы используем специальный изогнутый боксер. Вокруг поперечной пазухи Миллера освобождается небольшой костный лоскут. Воздушная эмболия вследствие венозного кровотечения не является редкостью во время этой процедуры, хотя ее можно отследить с помощью прекордиальной допплерографии или на основании падения концентрации углекислого газа в конце выдоха (менее 3,0 мм рт. ст.). Место венозного кровотечения можно быстро определить путем сдавливания и закрытия яремной вены. Вскрытие твердой мозговой оболочки и удаление опухоли Твердая мозговая оболочка обычно рассекается по схеме «Y», при парамедианной краниотомии дуральный лоскут отводится к поперечному синусу (односторонне), а при вскрытии твердой мозговой оболочки правого и левого полушарий мозжечка дуральный лоскут отводится к поперечному синусу и линии слияния синусов для фиксации. Иногда срединного синуса мозжечкового намета можно избежать, а в том маловероятном случае, когда с ним приходится столкнуться, для остановки кровотечения требуется тщательное ушивание, биполярная электрокоагуляционная каутерия и использование биологического клея. Фактически, это кровотечение не очевидно в положении сидя, в то время как в положении лежа оно отсутствует. Верхняя мозжечковая вена и дренирующие вены на поверхности мозжечка могут быть рассечены с помощью электрокоагуляции для лучшего обнажения операционного поля, что не приводит к послеоперационным осложнениям. Безопаснее резать дренирующие вены как можно ближе к мозжечку, а не рядом с мозжечковой занавеской. Конечно, важно максимально защитить эти дренирующие вены, чтобы уменьшить вероятность послеоперационного кровотечения из венозного инфаркта. После полного разделения арахноидальных и дренажных вен между мозжечком и мозжечковой оболочкой ткань мозжечка естественным образом субдуцируется, что создает очень хороший хирургический обзор без натяжения мозговой ткани. При необходимости затылочный бассейн можно вскрыть и выпустить спинномозговую жидкость, чтобы еще больше обнажить операционное поле. По ходу хирургического пути достигается дорсальный арахноидальный бассейн среднего мозга, который вскрывается для выпуска спинномозговой жидкости и дальнейшего расширения хирургического пространства для дальнейшего разделения. В этот момент важно четко определить глубокие вены в темно-синем арахноидальном бассейне. Центральная передняя мозжечковая вена обнажается и, при необходимости, подвергается электрокоагуляции, чтобы полностью обнажить вену Галена и анатомию под ней. Это самая важная часть процедуры. Иногда арахноидальная мембрана в этой области аномально утолщена из-за раздражения опухолью, что затрудняет диссекцию. Обычно мы начинаем иссечение латерально и, обнаружив переднюю центральную мозжечковую вену, проводим ее обратно к источнику, стараясь не повредить при этом заднюю хориоидальную артерию. Опухоль сначала выделяют с латеральной стороны и проводят внутриопухолевую декомпрессию с помощью отсоса и электрокоагуляции до тех пор, пока не будет выявлена задняя часть трех желудочков. Ультразвуковой отсасывающий нож не очень полезен в хирургии опухоли шишковидной железы из-за небольшого операционного пространства, особенно при работе с передним отделом опухоли, для чего требуются очень длинные инструменты. В некоторых случаях мы также удаляем опухоль лишь частично, поскольку она имеет злокачественный характер и разрушает окружающие жизненно важные структуры. Поверхность опухоли часто покрыта толстым слоем арахноидальной мембраны, которая скрывает опухоль. После вскрытия арахноидальной мембраны микроскопическими ножницами и биполярными щипцами можно обнаружить опухоль и сразу же вырезать часть опухоли для патологического исследования. Внутриопухолевая резекция выполняется с использованием отсоса и биполярной электрокоагуляции с одновременной электрокоагуляцией кровеносных сосудов внутри опухоли. После завершения адекватной декомпрессии опухоли стенка капсулы опухоли полностью освобождается от окружающих вен с помощью техники водоотделения. Трофобластические сосуды, входящие в опухоль, могут быть отсечены с помощью электрокоагуляции. Задняя часть трех желудочков полностью открывается, чтобы выпустить спинномозговую жидкость и создать дополнительное пространство для отделения оставшейся опухолевой ткани. При работе с задней спайкой и нижележащими углами следует соблюдать большую осторожность, так как даже малейшее кровотечение в этой области может привести к катастрофе. Поэтому даже самые мелкие сосуды в этой области необходимо перерезать с помощью электрокоагуляции, чтобы избежать разрыва этих сосудов при перетягивании опухоли. Наконец, для исследования используется эндоскопия. В нашем опыте гемостаз был довольно трудным в двух случаях: у младенца с ганглионейромой и у женщины с гемангиоперицитомой. В заключение следует отметить, что тщательный гемостаз имеет первостепенное значение, поскольку даже самый маленький тромб в тройничном желудочке может привести к острой гидроцефалии. Этот подход в основном используется для лечения сосудистых мальформаций и менингиом в области шишковидной железы. Первоначально использовался «U»-образный лоскут, который впервые применил Ясаргил. В настоящее время мы используем прямой парамедианный разрез длиной около 7-8 см с двумя автоматическими ретракторами для открытия разреза, один выше, другой ниже. Обычно мы выбираем правосторонний подход. Краниотомия выполняется путем сверления одного отверстия по средней линии, а затем с помощью фрезерного ножа освобождается 3-4 см костного лоскута после тщательного отделения субдурального костного лоскута. У пожилых людей часто требуется 2 отверстия. Рассечение твердой мозговой оболочки Твердая мозговая оболочка рассекается под микроскопом. Если сагиттальный синус поцарапан, его восстанавливают неинвазивными швами. Затылочную долю осторожно оттягивают с помощью биполярной электрокоагуляции, чтобы обнажить область под вдавлением мозолистого тела. Кровотечения во время этой процедуры обычно не бывает, так как в затылочной доле мало соединительных вен. После защиты затылочной доли ватным тампоном накладывается ретрактор. Задний мозолистый мозг и дорсальный арахноидальный бассейн среднего мозга вскрываются, и спинномозговая жидкость выпускается, чтобы создать достаточно пространства для завершения резекции опухоли. Если необходимо, фалькс и мозжечковую занавеску можно вскрыть с помощью лезвия или микроскопических ножниц. Самый безопасный и простой способ рассечения мозжечковой занавески — сделать разрез длиной 1 см по средней линии, сзади наперед, что позволяет избежать повреждения верхней мозжечковой вены понтинной вены, которая часто жертвуется, если подход осуществляется снизу занавески. Длина разреза мозжечковой занавески должна быть достаточной, чтобы мы могли видеть непосредственно эти понтинные вены; слишком маленький разрез затрудняет гемостаз. Следует быть очень осторожным, чтобы не повредить большую вену, соединяющуюся с большой веной Галена. Здесь необходимо позаботиться о защите вены Розенталя, которую часто путают с темно-синим дорсальным арахноидальным бассейном среднего мозга. Также встречаются внутренняя затылочная вена и задняя перипортальная вена, повреждение которых часто приводит к боковой изотропной гемианопии и венозному инфаркту. Венозный гемостаз: электрокоагуляция и фибриновый клей (фибриновый клей — очень эффективный метод лечения венозного кровотечения).