Печень является основным местом метастазирования колоректального рака, частота которого составляет 50%. Метастазирование колоректального рака в печень — очень сложный биологический процесс, механизм которого до конца не изучен. С анатомической точки зрения весь венозный кровоток из толстой кишки сходится в воротную вену и поступает в печень. Печеночный синус является местом возврата крови из желудочно-кишечного тракта, который имеет высокую контурную скорость кровотока и является органом, где наиболее вероятно оседание опухолевых клеток; колоректальный рак наиболее вероятно инвазирует вены. Как только раковые клетки отсеиваются и попадают в кровообращение, они легко образуют метастазы в печени. Печень является наиболее распространенным органом метастазирования злокачественных опухолей. По данным зарубежных аутопсий, у 40% пациентов со злокачественными опухолями имеются метастазы в печень, а частота метастазов в печень у пациентов с колоректальным раком достигает 60%-71%. Метастазы в печень при колоректальном раке делятся на одновременные метастазы в печень и гетерохронные метастазы в печень. В первом случае метастазы печени обнаруживаются одновременно с колоректальным раком, и интервал между обнаружением первичного очага и метастазами печени составляет <6 месяцев; в случае метастазов печени после операции по поводу рака толстой кишки интервал между обнаружением первичного очага и метастазами печени составляет >6 месяцев, что называется гетерохронными метастазами печени. 30%-40% гетерохронных метастазов печени возникают после так называемой радикальной резекции, а 80% — в течение 2 лет после операции. Метастазы в печени являются основной причиной ухудшения прогноза и долгосрочной выживаемости при колоректальном раке. Для пациентов с колоректальным раком врачи должны учитывать возможность метастазов в печени и регулярно проводить ультразвуковое и компьютерное исследование печени перед операцией. Во время операции следует регулярно исследовать печень, а при необходимости можно рассмотреть возможность проведения интраоперационного ультразвукового исследования. После лечения пациенты должны наблюдаться каждые 3-6 месяцев в течение 1-2 лет после операции; каждые 6-12 месяцев в течение 3-5 лет после операции; и каждые 1-2 года после 5 лет. Последующее наблюдение включает анализы на опухолевые маркеры (CA199, CEA), УЗИ, КТ и рентген грудной клетки. Пациенты, перенесшие операцию, должны регулярно проходить колоноскопию для выявления рецидивов анастомоза и других отделов толстой кишки. Меры по предотвращению метастазов в печень при колоректальном раке: обратите внимание на принцип безопухолевой операции, будьте осторожны во время операции, избегайте сдавливания опухоли, используйте тканевые стяжки с обеих сторон края разреза опухоли; удалите кишечный канал и очистите лимфатические узлы в соответствии с принципом радикального лечения для достижения степени радикального лечения; примите интраоперационное размещение воротной вены или печеночной артерии и непрерывную послеоперационную химиотерапию 5-ФУ; сформулируйте разумный план послеоперационного адъювантного лечения в соответствии с патологическими результатами и тщательно следите за ним. Лечение будет основываться на результатах патологии и тщательно контролироваться. Традиционно считается, что метастазы в печень колоректального рака относятся к IV клинической стадии и утратили свое терапевтическое значение, тем самым лишая пациентов возможности получить лечение. С развитием технологии визуализации можно обнаружить ранние, изолированные и более мелкие метастазы; совершенствование хирургии, анестезии и периоперационного ведения значительно снизило осложнения и смертность во время операции; адъювантное лечение на основе неоадъювантной химиотерапии может уменьшить клиническую стадию пациентов и превратить неоперабельные опухоли в резектабельные. Лечение метастазов колоректального рака в печени можно разделить на хирургическое лечение и нехирургическое лечение, последнее включает системную химиотерапию, транпортальную химиотерапию, химиотерапию с эмболизацией печеночной артерии и др. Хирургическая резекция по-прежнему является предпочтительным методом лечения метастазов в печень при колоректальном раке. Для лечения одновременных метастазов печени: (1) Первичный очаг может быть резецирован, а метастазы печени также могут быть резецированы, при этом первичный очаг и метастазы должны быть резецированы на первом этапе. (2) Если первичный очаг может быть резецирован, а метастазы не могут быть резецированы, следует резецировать первичный очаг, канюлировать воротную вену и печеночную артерию и провести послеоперационную химиотерапию через воротную вену + эмболизацию печеночной артерии + системную химиотерапию. 3) Если и первичный очаг, и метастазы не могут быть резецированы, следует провести паллиативную операцию. К ним относятся операция по установке короткого замыкания и стомы, а также послеоперационная адъювантная химиотерапия. Для лечения гетерохронных метастазов печени, то есть метастазов печени, появляющихся после удаления первичных очагов, (1) если метастазы печени могут быть удалены, опухоль может быть удалена хирургическим путем; (2) если метастазы печени не могут быть удалены, возможно местное лечение, такое как TACE, радиочастотная, криотерапия и системная химиотерапия. Принято считать, что чем позже возникли метастазы в печени после удаления первого первичного очага, тем лучше прогноз. Перед резекцией печени необходимо провести всестороннее и детальное системное обследование, чтобы исключить метастазы из других мест. Рекомендуется нерегулярная гепатэктомия. После операции следует добавить адъювантное комплексное лечение. При метастазах в печени, появившихся в течение короткого периода времени (в течение 1 года после операции), даже если метастазы резектабельны, перед нерегулярной резекцией печени следует провести один-два цикла системной химиотерапии. Наиболее важным фактором в определении резектабельности и прогноза метастазов в печень является количество метастазов, т.е. «метастатическое бремя». У небольшой части пациентов с метастазами в печень, которые ограничены одной долей или сегментом, хирургическая резекция проста и имеет 5-летнюю выживаемость до 50%. Выбор показаний к операции и опыт хирурга являются ключевыми факторами при определении процедуры. Факторы, влияющие на хирургическую резекцию метастазов печени, включают плохо дифференцированные опухоли, метастазы в брюшные лимфатические узлы, метастазы во внепеченочные органы, плохой хирургический край и метастазы в обе доли печени. Клинические исследования подтвердили, что неоадъювантная химиотерапия может позволить провести хирургическую резекцию некоторых неоперабельных колоректальных метастазов в печень. 5-летняя выживаемость при метастазах в печень при колоректальном раке, лечившихся с помощью FOLFOX (оксалат платины, фолиевая кислота кальция и 5-ФУ) в трехнедельной схеме, составила 40%. При неоперабельном колоректальном раке с метастазами в печень основной схемой химиотерапии в настоящее время является непрерывная внутривенная капельная терапия 5-ФУ, биохимический модулятор кальция фолиновая кислота в сочетании или чередовании с оксалатом платины и иринотеканом. Химиотерапия может сочетаться с таргетной терапией, такой как бевацизумаб (Авастин, против ангиогенеза опухоли) и цетуксимаб (C-225, против рецепторов эпидермального фактора роста). Значение хирургического лечения метастазов печени при колоректальном раке Показатели 5-летней и 10-летней выживаемости и хирургической смертности после операции по поводу метастазов печени при колоректальном раке могут составлять 50% и 30% соответственно. С совершенствованием хирургических методов резекции печени (например, резекция опухолей в среднепеченочной области, опухолей в проксимальном отделе) и развитием смежных дисциплин (современное оборудование для резекции печени и эффективная лекарственная терапия) хирургические процедуры, ранее считавшиеся нецелесообразными, стали безопасными, а показания к операции расширились, и 5-летняя выживаемость достигла 50%. Метастазы в печень при колоректальном раке — это проблема, которая заслуживает большого внимания в диагностике и ведении больных колоректальным раком. Своевременная диагностика и рациональное лечение могут значительно продлить выживаемость пациентов и улучшить их прогноз.