Рак вульвы встречается относительно редко, составляя около 4% всех злокачественных опухолей женской половой системы. Он возникает в основном у женщин в постменопаузе, и его частота увеличивается с возрастом. Девяносто процентов первичных раков вульвы составляют плоскоклеточные карциномы, но встречаются также злокачественные меланомы, аденокарциномы, базальноклеточные карциномы, веррукозные карциномы, саркомы и другие редкие злокачественные опухоли вульвы. Большинство плоскоклеточных карцином возникает на больших половых губах, но могут возникать и на малых половых губах.
Однако она также может возникать на малых половых губах, клиторе и промежности.
Вульварная интраэпителиальная неоплазия (ВИН) — это предраковое поражение, которое возникает у молодых женщин и может быть связано с аналогичными поражениями шейки матки и влагалища.Существует 2 типа ВИН
1. распространенный тип ВИН: веррукозный, базальноклеточный и смешанный, связанный в большинстве случаев с инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ).
2. дифференциальная ВИН: в основном наблюдается у пожилых женщин, часто ассоциируется со склерозирующим тинеа и/или гиперплазией сквамозного эпителия.
Лучшим вариантом лечения ВИН является поверхностное иссечение пораженной кожи, которое может сочетаться (или не сочетаться) с лазерным лечением. Раньше рак вульвы лечили в основном хирургическим путем, но за последние 20 лет получили развитие радиотерапия и относительно мало применяемая химиотерапия. Тенденция в лечении рака вульвы стала индивидуализированной с мультидисциплинарным участием, и пациенткам следует сосредоточиться на посещении гинекологического онкологического центра, где есть специалисты с соответствующим опытом.
I. Диагностика и стадирование
Рак вульвы определяется как опухоль с первичным поражением, расположенная в вульве. Вторичные опухоли генитального или экстрагенитального происхождения в вульве должны быть исключены, а гистологическое подтверждение опухоли должно быть доступно на момент постановки диагноза. Вовлечение паховых и бедренных лимфатических узлов является местом регионального распространения опухоли, а вовлечение тазовых лимфатических узлов (наружных подвздошных, внутренних подвздошных, подвздошно-паховых и общих подвздошных лимфатических узлов) следует рассматривать как отдаленные метастазы. Диагноз должен быть подтвержден патологической биопсией, прежде чем будет определено лечение. Клиновидная биопсия или биопсия Киса проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях (Keyes
Биопсия означает использование долота в форме ручки с острым кольцом на кончике для удаления ткани путем поворота долота для биопсии, в основном для поражений, требующих определенной глубины биопсии) обычно достаточно. Биопсия должна включать часть подкожной интерстициальной ткани, но желательно не весь очаг поражения, так как в противном случае трудно определить степень иссечения при составлении плана лечения. Если поражение при клиновидной биопсии составляет ≤2 см в диаметре, а глубина интерстициальной инфильтрации <1 мм, необходимо иссечь все поражение для серийного секционирования с целью определения глубины инфильтрации.
Другие тесты включают.
1. мазок Пап-мазка при наличии в шейке матки.
2. кольпоскопия шейки матки и влагалища, поскольку поражения сквамозного эпителия обычно затрагивают другие области.
3. компьютерная томография тазовой и паховой областей полезна для выявления увеличенных лимфатических узлов в соответствующих областях.
Полный анализ крови, биохимический анализ и рентген грудной клетки обычно проводятся перед операцией.
II. Лечение
(i) Лечение VIN: Существуют различные методы лечения VIN. Первым шагом является установление того, что поражение является исключительно интраэпителиальным, с помощью многоточечной биопсии. Пациентам с мультицентрическими поражениями требуется многократная биопсия. Если диагностировано поражение обеих сторон вульвы, следует провести поверхностное местное иссечение вульварного эпителия, при этом край иссечения должен выходить за пределы припухлости на 0,5-1,0 см. Местное иссечение также возможно при поражении малых половых губ, но лазерная вапоризация более эффективна. Лазерное лечение часто повреждает волосяные фолликулы, в результате чего вульва теряет покрывающие ее лобковые волосы, а лобковые волосы перестают расти. Лазерное лечение также показано при поражениях клитора. Большие поражения можно лечить с помощью поверхностной вульвэктомии (пилинг кожи вульвы) и имплантации тонких кожных лоскутов.
(ii) Инвазивная сквамозная карцинома вульвы: лечение рака вульвы должно быть индивидуальным. Стандартной операции не существует, по возможности используется наиболее консервативная хирургия, обеспечивающая эффективность лечения.
1. микроинвазивный рак вульвы (стадия IA): на стадии IA проводится широкое местное иссечение. Если местное иссечение показывает плохой прогноз (инфильтрация нервных или сосудистых участков), необходимо более обширное иссечение. Удаление паховых лимфатических узлов обычно не требуется.
2. рак вульвы на ранней стадии (стадия IB-II).
(1) Лечение первичного поражения: чтобы уменьшить влияние лечения на физическую, психическую и сексуальную жизнь пациента, обычно выбирается более консервативное широкое местное иссечение, чем широкая вульвэктомия. Эта процедура так же эффективна, как и широкая вульвэктомия, в предотвращении местных рецидивов. Хирургические поля должны выходить за края поражения не менее чем на 1 см на глубину ниже мочеполовой перегородки, т.е. на уровне широкой фасции и охватывать фасциальный слой лобкового симфиза. Если поражение расположено близко к уретре, дистальный отдел уретры может быть иссечен на 1 см, если недержание не ожидается. Если также присутствует VIN, поверхностная ткань кожи в месте поражения VIN должна быть иссечена, чтобы контролировать симптомы, исключить поверхностные инфильтраты в других местах и предотвратить прогрессирование до инвазивной карциномы.
(2) Лечение паховых лимфатических узлов: у пациентов с рецидивом в паховой области очень высокий уровень смертности; поэтому правильное лечение паховых лимфатических узлов является важным фактором снижения смертности от раннего рака вульвы. Всем пациентам со стадиями IB и II и интерстициальной инфильтрацией более 1 мм должна быть выполнена как минимум ипсилатеральная диссекция паховых лимфатических узлов. Опухоли стадии IB, локализованные на одной стороне вульвы, имеют менее 1% вероятности развития метастазов в контралатеральных лимфатических узлах, поэтому целесообразно одностороннее иссечение паховых лимфатических узлов. Опухоли, расположенные по средней линии и вовлекающие переднюю часть малых половых губ, следует лечить путем двусторонней паховой лимфаденэктомии. Двусторонняя паховая лимфаденэктомия также возможна при больших опухолях с одной стороны, особенно если лимфатические узлы положительны с той же стороны. Исследования передних лимфатических узлов продолжаются. Из-за высокой частоты рецидивов в паховой области после иссечения только паховых лимфатических узлов рекомендуется одновременное иссечение паховых и бедренных лимфатических узлов. Бедренные лимфатические узлы расположены вокруг бедренной вены в овальной ямке, поэтому при удалении бедренных лимфатических узлов нет необходимости удалять фасциальный слой. Техника тройного разреза обеспечивает лучшее заживление ран после операции. Полное иссечение (вульварных и паховых лимфатических узлов) также является вариантом, особенно при поражениях, расположенных на клиторе и вокруг него. Во избежание некроза кожи следует сохранять всю подкожную поверхностную фасциальную ткань. Патология после иссечения паховых лимфатических узлов выявляет положительные лимфатические узлы, а послеоперационная лучевая терапия на тазовую и паховую области более эффективна, чем иссечение тазовых лимфатических узлов. Лица с 1 (возможно, 2) микрометастазами (<5 мм) не нуждаются в адъювантной лучевой терапии и имеют хороший прогноз после только хирургического вмешательства. Двусторонняя лучевая терапия таза и паховой области показана в следующих случаях.
(i) Крупный метастаз (>5 мм в диаметре) в одном паховом лимфатическом узле.
(ii) экстракапсулярное распространение метастатических лимфатических узлов.
(iii) Два (возможно, три) или более паховых лимфатических узлов с микрометастазами (<5 мм). В большинстве случаев место проведения радиотерапии должно включать область паховых лимфатических узлов и, по крайней мере, нижние тазовые лимфатические узлы, включая бифуркацию общих подвздошных сосудов. В случаях обширного поражения паховых лимфатических узлов или подозрения на метастазы в тазовые лимфатические узлы верхняя часть поля радиотерапии должна быть расширена. Один из методов радиотерапии выбирается в зависимости от физического состояния пациента и степени поражения. Радиотерапия должна быть разработана в трех измерениях с использованием высококачественных методов компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). В сочетании с фототерапией, которая часто используется для лечения регионарных лимфатических узлов и во избежание переоблучения верхушки бедра, следует включать все поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы. У худых пациентов необходимо избегать переоблучения поверхностных паховых лимфатических узлов вследствие высокоэнергетического облучения фотонным пучком. После выбора электронно-лучевого облучения необходимо облучить область бедренного лимфатического узла в адекватной дозе. В последние годы началось использование модифицированной лучевой терапии с модулированной интенсивностью (IMRT) или других вычислительных систем обратного дизайна для лечения рака вульвы. Хотя эти методы могут помочь уменьшить острые побочные эффекты радиотерапии в окружающей коже и мягких тканях, разработка плана лечения и расчет дозы являются сложными, с высокой частотой случайной передозировки целевой области, и предпочтительно должны выполняться врачом со значительным опытом. Доза радиотерапии должна определяться в зависимости от степени первичного поражения и остаточных поражений. При микроскопически выявленных метастазах после иссечения паховых лимфатических узлов обычно достаточно 50 Гр и дробной дозы 1,8-2,0 Гр. При наличии множественных положительных лимфатических узлов или признаков экстракапсулярного распространения дозы до 60 Гр могут быть введены для снижения опухолевой нагрузки. Роль одновременной лучевой терапии в лечении паховых и тазовых лимфатических узлов неизвестна. 3. распространенный рак вульвы (стадия III-IV): очень важно комплексное мультидисциплинарное лечение. (1) Лечение лимфатических узлов: перед определением общего плана лечения необходимо уточнить паховую область. Состояние паховых лимфатических узлов должно быть уточнено до определения общего плана лечения. Для определения степени поражения тазовых или паховых лимфатических узлов следует провести предоперационную КТ или МРТ малого таза. МРТ таза также полезна для понимания анатомической протяженности первичного поражения, но в рутинном порядке не проводится. Если на КТ не обнаружено подозрительных лимфатических узлов, проводится двусторонняя диссекция паховых лимфатических узлов. Если окончательное гистологическое исследование положительно в отношении лимфатических узлов, следует добавить послеоперационную радиотерапию паха и таза в соответствии с рекомендациями по лечению ранних поражений. Если лимфатические узлы отрицательные, паховая и тазовая лучевая терапия не требуется. Если пациент не подходит для операции, показана также радиотерапия для лечения первичной опухоли и паховых и тазовых лимфатических узлов. Систематического иссечения лимфатических узлов лучше избегать у пациентов с положительными лимфатическими узлами, так как в сочетании с послеоперационной радиотерапией это может привести к сильному лимфатическому отеку. Рекомендуется удалять только увеличенные паховые и тазовые лимфатические узлы и проводить послеоперационную лучевую терапию паховой и тазовой областей. Если паховые лимфатические узлы изъязвлены или неподвижны, а визуализация не показывает инвазию мышц или сосудов бедра, следует провести иссечение лимфатических узлов. Если резекция невозможна, диагноз должен быть подтвержден биопсией перед проведением лучевой терапии в сочетании (или без) с химиотерапией. В некоторых случаях по окончании радиотерапии может потребоваться иссечение паховых лимфатических узлов. (2) Лечение первичной опухоли: Обычно сначала удаляют паховые лимфатические узлы, а первичная опухоль удаляется позже. Если первичная опухоль может быть удалена хирургическим путем с отрицательными краями и без повреждения сфинктера, вызывающего недержание кала, то операцию стоит провести. Если операция требует установки искусственного ануса или отведения мочевого потока, лучше всего перед операцией провести лечение опухоли радиотерапией или химиотерапией, чтобы уменьшить объем операции по удалению опухоли или любых остаточных образований, видимых невооруженным глазом. Одновременная радиотерапия широко используется у пациентов с большими поражениями, хирургическое иссечение которых может повредить центральные структуры промежности (анус, уретру), и сообщалось о полной ремиссии без операции после радиотерапии и химиотерапии. Необходимость одновременной лучевой терапии паховых и тазовых лимфатических узлов определяется на основании статуса паховых лимфатических узлов, определенного до начала лечения. Неоадъювантная химиотерапия цисплатином и 5-фторурацилом у пациентов с распространенным раком вульвы с вовлечением уретры и ануса помогает сохранить анальный сфинктер и/или уретру. 5-фторурацил и митомицин С обычно используются в качестве сопутствующей химиотерапии во время радиотерапии распространенных поражений. (3) Радиотерапевтические процедуры: если паховые лимфатические узлы положительные и имеется соответствующее радиотерапевтическое оборудование, адъювантная радиотерапия должна быть назначена как можно раньше. начальная радиотерапия должна охватывать таз, паховые лимфатические узлы и первичный очаг с общей дозой облучения не менее 50 Гр. область паховых лимфатических узлов должна быть полностью охвачена. Некоторые врачи предпочитают положение с разведенными бедрами, но во избежание передозировки кожи следует обеспечить защиту вульвы. Большие или особо рискованные участки обычно выбираются для сопряжения электронных полей для достижения достаточной дозы облучения как поверхности, так и более глубоких слоев. Большие вульварные поражения могут потребовать 60-70 Гр для достижения локального контроля, и хотя в последнее время сообщалось о различных процедурах радиотерапии, количественная взаимосвязь между дозой и локальным контролем поражения остается неясной. Если поражение находится близко к хирургическому краю (<5 мм) и край не может быть повторно иссечен, может быть добавлена послеоперационная лучевая терапия. Хотя послеоперационная радиотерапия может улучшить местный контроль у пациентов высокого риска, подавляющее большинство местных рецидивов может быть устранено повторной операцией или радиотерапией. Поэтому значимость улучшения общей выживаемости остается неясной. В некоторых случаях для лечения положительных краев можно использовать брахитерапию, но этот метод требует опыта, чтобы избежать некроза. В качестве альтернативы хирургическое поле можно обработать с помощью сопряженной терапии электронным полем или конформного внешнего облучения. Лечение редких злокачественных опухолей вульвы 1. Меланома вульвы: Меланома вульвы - вторая по распространенности злокачественная опухоль вульвы после плоскоклеточной карциномы вульвы. Большинство из них расположены на клиторе или малых половых губах. Рекомендуется использовать модифицированную микроскопическую систему стадирования Кларка или Бреслоу. За исключением пигментных поражений вульвы, которые обнаруживаются очень рано и не меняются в течение многих лет, все они должны быть иссечены для биопсии. Лечение кожной меланомы в настоящее время, как правило, более консервативное, а меланома вульвы также лечится более консервативно с помощью хирургического вмешательства. Первичное поражение должно быть обширно иссечено локально, с отступлением от края поражения не менее чем на 1 см. Роль иссечения лимфатических узлов является спорной. Проспективное многоцентровое клиническое рандомизированное контролируемое исследование разделило лечение пациентов с умеренно глубокой меланомой (глубина 1-4 мм) на группу элективного иссечения лимфатических узлов и контрольную группу. Всего было включено 740 пациентов, и показатели выживаемости были выше при селективной диссекции лимфатических узлов по сравнению с контрольной группой для пациентов в возрасте ≤60 лет, с глубокой инфильтрацией 1-2 мм и без изъязвлений на поверхности опухоли. 2. Аденокарцинома Бартолиновой железы: Злокачественные опухоли, возникающие в Бартолиновой железе, могут быть метастатическими или плоскоклеточной карциномой, либо в протоках, либо в самой железе. Также сообщалось об аденоидно-кистозной карциноме и аденосквамозной карциноме. В целом, аденокарцинома вульвы обычно развивается более чем на 10 лет раньше, чем инвазивная сквамозная карцинома. Обычно диагноз ставится после удаления кисты бартолиновой железы, имевшей длительную историю заболевания. Стандартным методом лечения аденокарциномы Бартолиновой железы является обширная вульвэктомия и двустороннее иссечение паховых лимфатических узлов. Ипсилатеральное иссечение паховых лимфатических узлов и субэкстенсивная эпизиотомия одинаково эффективны при ранних поражениях. Поскольку поражение расположено в седалищно-прямокишечной ямке и находится глубоко, край разреза может находиться близко к опухоли, а послеоперационная лучевая терапия может снизить вероятность местного рецидива, особенно при больших опухолях. Если паховые лимфатические узлы положительны с одной стороны, радиотерапия двусторонних паховых и тазовых лимфатических узлов может уменьшить местный рецидив. При аденоидно-кистозных поражениях обширное местное иссечение также является одним из вариантов лечения. В случаях положительных краев разреза или нейрогипофизарной инфильтрации рекомендуется вспомогательная послеоперационная местная радиотерапия. 3. Вульварная болезнь Пейджета: Большинство вульварных болезней Пейджета являются интраэпителиальными, иногда они проявляются как инвазивная аденокарцинома. Она возникает в основном у женщин в менопаузе или в постменопаузе. Большинство пациентов жалуются на дискомфорт в области вульвы и зуд, а при физикальном обследовании часто наблюдается экземоподобный вид. Окончательный диагноз часто устанавливается с помощью биопсии и обычно связан с интраэпителиальными поражениями или инвазивной карциномой. При интраэпителиальной болезни Пэджета требуется поверхностное местное иссечение. Часто бывает трудно получить четкий хирургический край, поскольку основные гистологические изменения часто превышают размеры клинически видимого поражения. Обширное иссечение внутриэпителиального поражения недавно было сужено, и в случае развития симптомов или клинически видимых поражений в дальнейшем может последовать хирургическое иссечение. Лечение опухолей, которые вторглись или распространились в уретру или анус, очень сложно и может потребовать лазерного лечения. В случае базальной аденокарциномы инфильтрирующая часть должна быть обширно локализована, при этом край разреза должен быть удален от края поражения не менее чем на 1 см. Односторонние поражения следует лечить с помощью как минимум ипсилатеральной пахово-бедренной диссекции лимфатических узлов и адъювантной радиотерапии с учетом показаний к радиотерапии сквамозной карциномы.