Акне — это хроническое воспалительное заболевание кожи с участием сальных желез, распространенность которого составляет 70%-87%, а психологическое и социальное воздействие на подростков больше, чем астма или эпилепсия.G. Варианты лечения акне широко варьируются среди дерматологов, при этом некоторые методы лечения имеют неопределенную эффективность и не имеют клинических исследований в литературе, а некоторые даже наносят вред пациентам, что приводит к негативным социальным последствиям и финансовым потерям. Поэтому для клиницистов, которые в настоящее время занимаются клинической дерматологией без формальной дерматологической подготовки, очень важно иметь набор эффективных рекомендаций по лечению, регулирующих лечение акне.
1. Патофизиологические факторы акне
Возникновение акне тесно связано со многими факторами, такими как чрезмерное выделение кожного сала, закупорка фолликулярных сальных протоков, бактериальная инфекция и воспалительная реакция. Патофизиологической основой акне является быстрое развитие сальных желез и чрезмерное выделение кожного сала, а развитие сальных желез напрямую регулируется андрогенами. После полового созревания уровень андрогенов, особенно тестостерона, быстро повышается, и тестостерон превращается в дигидротестостерон в коже под действием 5-альфа-редуктазы, которая связывается с рецепторами андрогенов в клетках сальных желез.
Повышение уровня андрогенов способствует развитию сальных желез и выработке большого количества кожного сала. У некоторых пациентов с акне уровень тестостерона в крови выше, чем у людей без акне. Кроме того, прогестерон и дегидроэпиандростерон в коре надпочечников также оказывают про-себумовое действие. Себум в основном состоит из кератинов, эфиров воска, триацилглицеринов и небольшого количества стеролов и эфиров холестерина.
Еще одним важным фактором является аномальная кератинизация фолликулярных сальных протоков. Формирование акне начинается с увеличения сального фолликула, которое происходит вторично из-за аномальной кератинизации кератиноцитов. В нижней части фолликулярной воронки пластинчатые гранулы кератинообразующих клеток уменьшаются и заменяются большим количеством напряженных нитей, соединительных гранул и липидных тел включения, которые нелегко отделяются.
Секреция и выделение большого количества кожного сала может легко привести к бактериальным инфекциям. В волосяных фолликулах присутствуют различные микроорганизмы, такие как Propionibacterium acnes, Staphylococcus albicans и Malassezia, причем инфекция Propionibacterium acnes является наиболее важной. Propionibacterium acnes — анаэробная бактерия, и препятствие выделению кожного сала создает благоприятную местную анаэробную среду для ее размножения. Липаза, вырабатываемая Propionibacterium acnes, может расщеплять триацилглицерины в кожном сале с образованием свободных жирных кислот, которые являются основными факторами, приводящими к воспалительным повреждениям при акне.
Кроме того, P. acnes может продуцировать пептиды, которые хемотаксируют нейтрофилы, активируют комплемент и заставляют лейкоциты выделять различные ферменты, что может вызвать или усугубить воспаление. Помимо вышеперечисленных факторов, возникновение акне у некоторых пациентов также связано с иммунной функцией организма, особенно при некоторых специфических видах акне, таких как acne conglobata и acne fulminans, где иммунный ответ играет важную роль.
2. Классификация акне
Классификация акне является важной основой для лечения акне и оценки эффективности.
В зависимости от характера и тяжести поражения акне можно разделить на три или четыре степени:
Степень 1 (легкая): только акне;
Степень 2 (умеренная): воспалительные папулы в дополнение к акне;
Степень 3 (умеренная): пустулы в дополнение к прыщам и воспалительным папулам;
4 степень (тяжелая): узелки, кисты или рубцы в дополнение к акне, воспалительным папулам и пустулам.
3.Локальное лечение акне
3.1 Местное умывание
Умойте лицо водой, чтобы удалить смесь масла, чешуек и бактерий с поверхности кожи, но не переусердствуйте с умыванием. Не выдавливайте и не царапайте прыщи руками. Кроме того, не используйте маслянистую, жирную, порошкообразную косметику для ухода за кожей, мази и кремы, содержащие глюкокортикоиды.
3.2 Препараты местного действия
3.2.1 Препараты кислоты витамина А
① 0,025%~0,1% ретиноевая кислота (полностью транс ретиноевая кислота) крем или гель: Этот препарат может регулировать дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток для растворения и выведения акне. В начале применения от 5 до 12 дней кожа испытывает легкое раздражение, такое как местная гиперемия, шелушение, стянутость или чувство жжения, но постепенно оно может исчезнуть. Поэтому его следует использовать с низкой концентрации, наносить один раз на ночь, избегая света, чтобы усилить раздражение препарата, и применять местно один раз в неделю после улучшения симптомов.
②13-цис-ретиноевая кислота гель: регулирует дифференциацию эпидермальных кератиноцитов и уменьшает секрецию кожного сала, один или два раза в день.
③2-е поколение ретиноидов: 0,1% гель адапалена, один раз на ночь, для лечения акне легкой и средней степени тяжести. 0,1% тазаротен крем или гель, один раз на ночь, для уменьшения местного раздражения.
3.2.2 Бензоил пероксид — это пероксид, который может медленно высвобождать неоксиген и бензойную кислоту после местного применения, с эффектом уничтожения Propionibacterium acnes, растворения акне и вяжущего действия. Он может выпускаться в виде 2,5%, 5% и 10% лосьонов, эмульсий или гелей, и для начала его следует использовать в низких концентрациях. Гель, содержащий 5% пероксиметилфенидата и 3% эритромицина, может повысить эффективность.
3.2.3 Антибиотики эритромицин, хлорамфеникол или клиндамицин (клоджибромицин) более эффективны при приготовлении с этанолом или пропиленгликолем в концентрации от 1% до 2%. 1% раствор клиндамицина фосфата представляет собой водорастворимую эмульсию, не содержащую масла и этанола, для пациентов с акне с сухой и чувствительной кожей. Эффективен также 1% раствор клиндамицина.
3.2.4 Азелаиновая кислота может уменьшить флору на поверхности кожи, в волосяных фолликулах и сальных железах, и особенно оказывает ингибирующее действие на Propionibacterium acnes и лизис акне, что эффективно при различных типах акне. Его можно использовать в виде 15%-20% крема для наружного применения, при этом побочными эффектами являются местная эритема и жжение.
3.2.5 Дисульфид селена 2,5% лосьон с дисульфидом селена обладает эффектом подавления грибков, паразитов и бактерий и может снизить содержание свободных жирных кислот в коже. Способ применения: очистить кожу, раствор слегка развести и равномерно распределить на месте себореи, выдержать около 20 минут, затем смыть водой.
3.2.6 Серный лосьон 5%-10% серный лосьон может регулировать дифференциацию кератиноцитов и снижать содержание свободных жирных кислот в коже, а также оказывает определенное ингибирующее действие на Propionibacterium acnes.
4.Антибиотикотерапия акне
Пероральные антибиотики являются одним из эффективных методов лечения акне, особенно умеренных и тяжелых. Среди множества колонизированных микроорганизмов (включая Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia и другие грамотрицательные бациллы), только живая Propionibacterium acnes имеет четкую связь с обострением воспаления акне.
Помимо воспаления, вызванного инфекцией, в процесс воспалительного поражения акне вовлечены иммунные и неспецифические воспалительные реакции, поэтому приоритет следует отдавать антибиотикам, которые одновременно подавляют размножение Propionibacterium acnes и оказывают неспецифическое противовоспалительное действие. Вышеперечисленные факторы в сочетании с фармакокинетикой антибиотиков, особенно избирательным распределением по себорейным участкам, предпочтение следует отдавать тетрациклинам, затем макролидам, при необходимости можно использовать и другие антибиотики, такие как сульфаметоксазол-метопрен (котримоксазол) и метронидазол, но не следует выбирать β-лактамные антибиотики.
Среди тетрациклинов тетрациклины 1-го поколения, такие как тетрациклин, плохо всасываются перорально и обладают низкой чувствительностью к Propionibacterium acnes; предпочтение следует отдавать тетрациклинам 2-го поколения, таким как миноциклин, доксициклин и лиметтетрациклин, и их не следует заменять друг другом. Следует избегать основных или часто используемых антибиотиков для лечения системных инфекций, таких как кларитромицин, рокситромицин и левофлоксацин.
Поскольку антибиотики при акне в основном подавляют размножение Propionibacterium acnes, а не оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, важно предотвратить или замедлить развитие резистентности у Propionibacterium acnes, что требует при применении антибиотиков при акне регулировать дозу и продолжительность лечения. Обычно доза миноциклина и доксициклина составляет 100-200 мг/сут, которые можно принимать внутрь один или два раза; тетрациклина — 1,0 г/сут, принимается внутрь два раза натощак; эритромицина — 1,0 г/сут, принимается внутрь два раза. Продолжительность лечения составляет 6-12 недель. При лечении акне антибиотиками следует обращать внимание на то, как избежать или уменьшить развитие лекарственной устойчивости. К ним относятся:
(1) Избегайте их самостоятельного использования для лечения акне, особенно при длительном местном применении;
(2) Начинать лечение с полной дозы и не снижать дозу после того, как она станет эффективной;
(3) Прекратить лечение или перейти на другие антибиотики при отсутствии эффекта после 2-3 недель лечения, обратить внимание на соблюдение пациентом режима лечения и дифференцировать грамотрицательный бациллярный фолликулит;
④ Необходимо обеспечить адекватную продолжительность лечения и избегать прерывистого применения;
⑤Propionibacterium acnes является паразитирующей бактерией нормальной кожи, и лечение должно быть направлено на эффективное подавление ее размножения, а не на полное уничтожение, поэтому не следует беспричинно увеличивать дозу или продлевать курс лечения;
(6) Если позволяют условия, можно проводить мониторинг лекарственной устойчивости Propionibacterium acnes для рационального использования лекарств в клинической практике. Во время лечения следует обращать внимание на побочные реакции, включая более распространенные желудочно-кишечные реакции, лекарственную сыпь, поражение печени, реакции фоточувствительности, вестибулярные нарушения (например, головокружение, вертиго) и доброкачественное повышение внутричерепного давления (например, головная боль). К редким побочным реакциям относится волчаночноподобный синдром, особенно при применении миноциклина, его следует применять с осторожностью или запретить пациентам с хроническим употреблением алкоголя, гепатитом В и светочувствительным дерматитом. Тетрациклины не следует применять беременным женщинам и детям до 16 лет.
Действие миноциклина можно частично смягчить, разделив суточную дозу миноциклина на пероральные приемы или используя лекарственную форму с пролонгированным высвобождением один раз на ночь. Немедленно прекратите прием препарата, если возникают серьезные побочные реакции или они непереносимы для пациента, и вылечите симптомы. Макролиды и тетрациклины склонны к лекарственным взаимодействиям, поэтому следует обращать внимание на лекарственные взаимодействия при сочетании с другими системными препаратами.
Лечение акне с помощью ретиноевой кислоты
Пероральный изотретиноин является стандартным методом лечения тяжелых форм акне и в настоящее время является наиболее эффективным средством для лечения акне. Изотретиноин действует на все патофизиологические аспекты акне, и хотя он эффективен, он не является препаратом выбора для лечения легкой формы акне из-за своих побочных эффектов.
Показания к применению перорального изотретиноина:
(1) Тяжелые узелково-кистозные акне и их разновидности;
(ii) Воспалительные акне с образованием рубцов;
(3) Умеренные и тяжелые акне, которые не ответили на следующие методы лечения: 3 месяца комбинированной терапии, включая системное применение тетрациклина;
④ Пациенты с акне с тяжелым психологическим стрессом (фобия обезображивания);
⑤ грамотрицательный бациллярный фолликулит;
(6) Пациенты с частыми рецидивами, требующими повторных и длительных курсов системных антибиотиков;
(7) небольшое число пациентов, которым по каким-либо причинам требуется быстрое заживление. Дозировка: Обычная доза составляет 0,25-0,5 мг/(кг・сут), для снижения побочных эффектов доза не должна превышать 0,5 мг/(кг・сут). Продолжительность лечения определяется массой тела пациента и используемой суточной дозой. Минимальная кумулятивная доза установлена на уровне 60 мг/кг, но может быть увеличена до 75 мг/кг, если кумулятивная доза 60 мг/кг не дает удовлетворительных результатов.
Однако даже если акне 1 степени полностью прошли, вероятность окончательного излечения значительно снижается, если прекратить прием изотретиноина до достижения дозы 60 мг/кг. Так называемая шоковая терапия, при которой изотретиноин назначается в дозе 0,5 мг/(кг/день) в течение первых 7 дней месяца, показала свою эффективность у пациентов, у которых произошел рецидив после полного курса лечения, у пациентов с затяжным течением болезни и у пациентов с резистентным к лечению акне.
В некоторых случаях, например, у подростков с тяжелой формой акне, для лечения этих пациентов с плохим первоначальным разрешением акне можно использовать постоянные низкие дозы изотретиноина, но изотретиноин 10-20 мг/день в течение 4-6 месяцев может быстрее очистить очаги поражения, после чего для поддержания эффективности следует применять топические ретиноиды. Терапия высокими дозами ретиноевой кислоты не рекомендуется, поскольку повышение эффективности незначительно, и могут возникнуть потенциально серьезные токсические эффекты.
Важно проконсультировать и объяснить пациенту, что ретиноевая кислота может вызвать множество побочных эффектов, особенно тератогенных, перед системным применением ретиноевой кислоты. Пациентки должны использовать строгую контрацепцию в течение 1 месяца до начала лечения и в течение 3 месяцев после окончания лечения. Если во время лечения наступила беременность, необходимо сделать аборт. У небольшого числа пациентов при применении ретиноевой кислоты могут возникать депрессивные симптомы. Пациентам с депрессией в анамнезе или семейной историей депрессии следует соблюдать осторожность и немедленно прекратить прием препарата при появлении перепадов настроения или любых депрессивных симптомов.
Другие побочные эффекты изотретиноина — это в основном сухость слизистой оболочки кожи. В начальной фазе может наблюдаться преходящее обострение угревой сыпи. У 5% пациентов может наблюдаться светочувствительность, боли в суставах и мышцах, сильная слепота во время ночного вождения автомобиля, сильное выпадение волос и возможное повышение уровня триацилглицеринов в крови. Анализы на функцию печени и липиды проводятся до начала лечения и повторяются через 1 месяц лечения. Если они в норме, дальнейшие гематологические исследования не требуются.
Длительное применение высоких доз может вызвать эпифизарные деформации, такие как остеомаляция, кальцификация связок позвоночника и остеопороз. Следует отметить, что изотретиноин не следует применять вместе с тетрациклинами или системными глюкокортикоидами, поскольку изотретиноин и глюкокортикоиды могут синергично вызывать повышение внутричерепного давления. Однако пероральная абсорбция несколько хуже, эффект наступает медленнее, а побочные эффекты относительно слабые.
6. Гормональное лечение акне
6.1 Эстрогены Эстрогены включают эстроген и прогестин. Считается, что андрогены играют определенную роль в патогенезе акне. Женщин с умеренной и тяжелой формой акне следует лечить эстрогенами и прогестинами как можно раньше, если у них высокий уровень андрогенов, высокая активность андрогенов, например, себорея, акне, гирсутизм, андрогенная алопеция (SAHA) или синдром поликистозных яичников (PCOS). Комбинированные контрацептивы также могут быть рассмотрены для женщин с поздним началом акне и тех, у кого акне значительно обостряется перед менструацией. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило противозачаточные таблетки для лечения акне у женщин >15 лет.
Механизм действия пероральных эстрогенов и прогестинов при лечении акне:
(1) Эстроген:
(1) Эстроген оказывает антисеборейное действие, снижая избыточную секрецию андрогенов вследствие гиперфункции яичников и адренокортикальной системы и стимулируя синтез глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG) в печени, что снижает концентрацию активных андрогенов в сыворотке крови.
(2) Эстроген может увеличить количество синтеза SHBG и уменьшить количество свободного тестостерона.
(3) Эстроген обладает эффектом уменьшения размера сальных желез и ингибирования синтеза липидов в клетках сальных желез.
(2) Прогестерон:
(1) Он является ингибитором 5-альфа-редуктазы, которая может снижать уровень тестостерона и дегидротестостерона в плазме крови посредством ингибирования по отрицательной обратной связи.
(2) Он может подавлять способность клеток сальных желез и кератиноцитов преобразовывать тестостерон.
(3) Ципротерона ацетат также может блокировать связывание андрогенов с их рецепторами.
(3) Эстроген и прогестерон также могут действовать непосредственно на сальные железы волосяных фолликулов, уменьшая секрецию кожного сала и подавляя выработку акне.
Оральные контрацептивы представляют собой комбинацию эстрогена и прогестина, и выбор типа орального контрацептива также очень важен. Некоторые контрацептивы содержат андрогены, а некоторые синтетические прогестины перекрестно реагируют с рецепторами андрогенов, снижая уровень SHBG и увеличивая количество свободного тестостерона, что может усугубить или вызвать акне.
В настоящее время наиболее часто выбираемым препаратом для лечения акне являются таблетки ципротерона ацетата (Дейне 35, Диане 35, каждая таблетка содержит 2 мг ципротерона ацетата + 35 мкг этинилэстрадиола), которые принимают ежедневно в течение 21 дня, начиная с первого дня менструального цикла, затем прекращают прием на 7 дней. Прием препарата повторяют на 21 день после второй менструации, и он эффективен в течение 2-3 месяцев, продолжительность приема составляет 3-4 месяца.
Для пациентов с особенно сильной себореей эффект от обычного лечения контрацептивами часто бывает слабым. Неблагоприятные эффекты включают небольшое маточное кровотечение, увеличение груди, дискомфорт в верхней части живота и покраснение кожи лица, увеличение веса, тромбоз глубоких вен и хлоазму.
6.1.2 Другая антиандрогенная терапия
Андростадиенон, также известный как спиронолактон, является соединением альдостерона. Механизм действия:
(1) Конкурентное ингибирование связывания дигидротестостерона с рецепторами в органах-мишенях кожи, тем самым влияя на его действие и подавляя рост сальных желез и секрецию кожного сала.
②Ингибирует 5-альфа-редуктазу и уменьшает превращение тестостерона в дигидротестостерон. Рекомендуемая доза составляет 1~2 мг/(кг・день) в течение 3~6 месяцев. Побочные эффекты включают нарушения менструального цикла (частота которых положительно коррелирует с дозой), тошноту, сонливость, усталость, головокружение или головную боль, гиперкальциемию.
Препарат противопоказан беременным женщинам. Не рекомендуется пациентам мужского пола, у которых после применения препарата может наблюдаться развитие молочных желез и их нагрубание. Мекамидин (циметидин) оказывает слабое антиандрогенное действие, конкурентно блокируя связывание дигидротестостерона с его рецепторами, но не влияет на уровень андрогенов в сыворотке крови, тем самым подавляя выработку кожного сала. Рекомендуемая доза составляет 200 мг 3 раза в день в течение 4-6 недель.
6.2 Применение глюкокортикоидов
Глюкокортикоиды используются для подавления секреции андрогенов, вызванной гиперадренокортицизмом, противовоспалительного и иммуносупрессивного действия. Пероральные глюкокортикостероиды в основном используются при acne fulminans или acne conglobata, поскольку эти типы акне часто связаны с чрезмерными иммунными и воспалительными реакциями. Однако следует отметить, что глюкокортикостероиды сами по себе могут вызывать акне. Пероральный прием должен применяться только у пациентов с тяжелым воспалением и в небольших, краткосрочных дозах.
Рекомендуемая дозировка:
(1) Acne vulgaris: Преднизон 20-30 мг/день в течение 4-6 недель, затем сузить дозу в течение 2 недель и добавить пероральный прием ретиноевой кислоты.
Если состояние acne conglobata или acne fulminans ухудшается во время перорального лечения ретиноевой кислотой, преднизон 20-30 мг/день в течение 2-3 недель, затем постепенное снижение дозы в течение 6 недель; пероральную ретиноевую кислоту следует отменить или снизить до 0,25 мг/(кг/день), а дозу увеличить или уменьшить в зависимости от состояния.
Преднизон 5 мг/день или дексаметазон 0,375-0,75 мг/день, принимаемые каждый вечер, могут подавить повышенную секрецию гормонов надпочечников рано утром и подавить выработку андрогенов надпочечниками и яичниками, а затем постепенно снизить дозу после улучшения состояния. Фишер и др. считают, что высокие дозы глюкокортикоидов оказывают противовоспалительное действие, а низкие дозы — антиандрогенное действие.
7.Китайское травяное лечение акне
Китайское лечение травами следует разделить на различные типы акне, и лечение должно быть добавлено или вычтено в соответствии с симптомами. При акне с красными папулами рекомендуется очистить легкие и желудок; при акне с пустулами рекомендуется провести детоксикацию и разогнать узлы; при акне перед менструацией рекомендуется регулировать метод промывания; при акне с агрегатами, постпигментацией или рубцами рекомендуется активизировать кровообращение и разогнать застои.
Акупунктура: Часто выбираются акупунктурные точки Дачжи, Селезенка Ю, Нога Сань Ли, Хэ Гу и Саньиньцзяо.
Аурикулярная акупунктура: Точки легких пациента по обе стороны уха использовались в качестве основных акупунктурных точек, вместе с точками Shenmen, симпатическими, эндокринными и подкорковыми точками закапывались семенами Wang Bu Liuxing, которые фиксировались наружным лейкопластырем.
Диетотерапия: Пациенты должны есть меньше стимулирующей пищи, такой как высокий сахар, высокий жир, вино и острая пища, и есть больше овощей (ростки фасоли, бок-чой, полынь, зимняя дыня, люфа, горькая дыня, водяной каштан) и фруктов. Регулярно пейте суп из бобов мунг, чтобы очистить легкие от жара и удалить сырость и токсины. Ешьте больше пищи с длинной клетчаткой, чтобы держать кишечник открытым, что полезно для предотвращения акне. Кроме того, избегайте использования масла, пудры, косметики, мазей и кремов, содержащих гормоны, мойте лицо дважды в день теплой водой, не используйте сильнощелочное мыло, вытирайте жир и грязь с лица, не выдавливайте пальцами папулы, прыщи и гнойники, чтобы предотвратить образование рубцов, обеспечьте достаточный сон и отрегулируйте работу пищеварительной системы — все это поможет вылечить акне.
8.Физическое лечение акне
Для пациентов с акне, которые не переносят медикаменты или не хотят принимать лекарства, физиотерапия является лучшим выбором. В настоящее время наиболее часто используемыми физическими методами лечения акне являются фотодинамическая терапия, лазерная терапия и терапия фруктовыми кислотами.
8.1 Фотодинамическая терапия (ФДТ)
ФДТ использует свет определенной длины волны для активации порфиринов, метаболизируемых Propionibacterium acnes. В настоящее время только синий свет (415 нм), синий свет в сочетании с красным светом (630 нм) и красный свет + 5-аминокетовалериановая кислота (5-АЛА) используются для лечения различных типов угревой сыпи. Протокол лечения: 48 Дж/см2 для синего света и 126 Дж/см2 для красного света один или два раза в неделю в течение 4-8 процедур.
Во время лечения наблюдался небольшой зуд, а после лечения у некоторых пациентов наблюдалось небольшое шелушение, но значительных побочных эффектов обнаружено не было. Было продемонстрировано, что фотодинамическая терапия может подавлять секрецию сальных желез, уменьшать количество прыщей и воспалительных поражений, а также способствовать восстановлению тканей в различной степени.
8.2 Терапия фруктовыми кислотами Фруктовые кислоты широко распространены в природе во фруктах, сахарном тростнике и йогурте. Механизм действия фруктовых кислот заключается в уменьшении адгезии кератиноцитов путем вмешательства в силу связывания на поверхности клеток, ускорении линьки и обновления эпидермальных клеток, а также стимулировании синтеза дермального коллагена для усиления увлажняющей функции.
Чем выше концентрация фруктовой кислоты, тем больше продолжительность действия, тем лучше эффект, но и тем больше относительных побочных эффектов. Схема лечения: Применяйте 20%, 35%, 50% и 70% концентрацию фруктовых кислот (гидроксиуксусной кислоты) для лечения акне один раз в 2-4 недели, всего 4 процедуры. Воспалительные поражения и невоспалительные поражения показали различную степень регрессии, с частотой регрессии от 30% до 61%. Увеличение количества процедур может повысить эффективность.
8.3 Лазерная терапия
Лазер с длиной волны 450 нм, интенсивный импульсный свет (IPL), импульсный лазер на красителях и фракционный лазер являются одними из наиболее эффективных методов лечения акне и рубцов от акне, и их можно сочетать с медикаментозным лечением1 . Лазер с длиной волны 450 нм является лазером, одобренным FDA для лечения акне. Интенсивный импульсный свет может помочь затушевать красные пятна на поздних стадиях воспалительного акне. Фракционные лазеры показали некоторое улучшение при рубцевании акне.
8.4 Другие методы лечения
Это один из самых эффективных методов лечения акне, но для подавления первопричины и развития акне необходимо одновременное применение лекарственных препаратов.
Инъекции глюкокортикоидов в узелки и/или кисты помогают быстро устранить воспаление и являются очень эффективным методом лечения больших узелков и кист.
Иссечение и дренирование кисты: При больших кистах иссечение и дренирование является эффективным способом избежать в будущем механизации поражения и образования рубцов.
9. Градация акне
Градация акне отражает тяжесть акне и характер поражения, поэтому лечение акне должно основываться на градации соответствующих препаратов и методов.
Независимо от того, классифицируется ли акне в соответствии с Международной модифицированной классификацией, которая основана на количестве поражений, или в соответствии с классификацией акне, которая подчеркивает характер поражений, варианты лечения в основном одинаковы. Конечно, план лечения акне не является статичным и должен быть гибким в зависимости от фактической ситуации пациента, полностью отражая принцип индивидуального подхода к лечению.
Степень 1: Обычно используется местное лечение. Если присутствует только акне, то лучшим выбором являются ретиноиды местного действия. Медицинские средства по уходу за кожей, обладающие способностью отшелушивать, растворять прыщи, подавлять выделение кожного сала и быть антибактериальными, также могут быть использованы в качестве дополнительного лечения.
Класс 2: Обычно лечится так же, как и акне класса 1, но пероральные антибиотики могут использоваться для тех, у кого больше воспалительных папул и пустул, и в тех случаях, когда местное лечение неэффективно. Комбинированная терапия, например, пероральные антибиотики в сочетании с местными ретиноидами, или физиотерапия, например, синий свет, фотодинамическая терапия или терапия фруктовыми кислотами, также могут быть использованы при этом типе акне.
Степень 3: Пациентам этой категории часто требуется комбинированная терапия, при этом системные антибиотики являются одним из основных и достаточных курсов лечения. Наиболее часто используется комбинированная терапия: пероральные антибиотики в сочетании с топическими ретиноидами или топической перекисью бензоила. Гормональная терапия также используется с хорошими результатами у женщин, нуждающихся в контрацепции или имеющих другие гинекологические показания.
Можно использовать и другие комбинированные методы лечения, описанные в настоящем руководстве, например, красный и синий свет и фотодинамическую терапию, однако следует обратить внимание на взаимодействие и противопоказания между тетрациклинами и изотретиноином, а также на развитие фоточувствительности. При неудовлетворительных результатах можно использовать только пероральный изотретиноин, а также пероксиметилфенидат. Для тех, кому необходимо систематическое применение антибиотиков в течение более 3 месяцев, необходимо сочетание с пероксиметолом, антибактериальным средством, не вызывающим бактериальной резистентности, для предотвращения и снижения развития лекарственной устойчивости.
Класс 4: Пероральный изотретиноин является наиболее эффективным средством лечения для этой группы пациентов и может быть использован в качестве терапии первой линии. Для пациентов с более воспалительными папулами и пустулами можно использовать комбинацию системных антибиотиков и пероксиниваленола, прежде чем переходить на пероральный изотретиноин при таких поражениях, как кисты и узелки. Можно также попробовать комбинированную терапию, как описано выше для акне 3 степени и как описано в настоящем руководстве. Независимо от степени акне, важно продолжать лечение после улучшения симптомов.
10. Комбинированная терапия при акне
Комбинация пероральных антибиотиков и топических ретиноидов может оказывать синергетический эффект благодаря их различным путям действия, и сочетание этих двух методов может устранить воспалительные повреждения и акне быстрее, чем одни антибиотики. Местные ретиноиды также могут сократить продолжительность лечения антибиотиками, усилить их проникновение и увеличить оборот фолликулярных клеток, что позволяет большему количеству антибиотиков достичь сальных желез и снизить частоту возникновения лекарственной устойчивости.
Комбинированная терапия в настоящее время является стандартом лечения акне легкой и средней степени тяжести, имея следующие преимущества:
(1) Клиническая эффективность антибиотиков в сочетании с топической ретиноевой кислотой значительно выше, чем у одних антибиотиков;
(ii) Более быстрое начало действия на воспалительные повреждения и акне;
(3) Он может воздействовать на различные патофизиологические факторы;
④ Топическая ретиноевая кислота может увеличить проникновение антибиотиков и способствовать быстрому действию антибиотиков.
Принципы комбинированной терапии:
(1) Пероральные антибиотики в сочетании с топической ретиноевой кислотой могут действовать на все три патогенных фактора;
(2) Пероральные антибиотики не следует сочетать с местными антибиотиками (это может повысить устойчивость бактерий без повышения эффективности);
(3) Частота возникновения лекарственной устойчивости может быть снижена при сочетании пероксибензоила или топической ретиноевой кислоты с пероральными антибиотиками;
(4) Когда требуется длительное применение антибиотиков, топический пероксид бензоила следует использовать в комбинации;
(5) Комбинацию топической ретиноевой кислоты и пероксида бензоила можно использовать ежедневно или попеременно с одним или обоими препаратами утром и вечером.
11. Поддерживающая терапия акне
11.1 Важность поддерживающей терапии
По окончании курса системного лечения изотретиноином и антибиотиками, если симптомы акне улучшились (процент улучшения > 90%), следует рассмотреть возможность проведения поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов, поскольку все существующие методы лечения акне только тормозят патогенез акне, но не излечивают его. Поэтому после лечения необходима поддерживающая терапия. После первоначального системного лечения основным методом поддерживающей терапии является топическая ретиноевая кислота, а при наличии воспалительного поражения может быть рассмотрена комбинация с пероксидом бензоила.
11.2 Необходимость поддерживающей терапии
(1) Микрокомедоны являются ранним патологическим процессом при всех поражениях акне;
② Процесс образования микрокомедонов остается постоянным и стойким после очищения от акне;
③ Предотвращение образования микрокомедонов оказывает профилактическое действие против акне;
(4) Основной механизм действия ретиноевой кислоты заключается во вмешательстве в патологический процесс микрокомедонов.
11.3 Режим поддержания
(1) Местное топическое применение ретиноевой кислоты: Местное топическое применение ретиноевой кислоты является основным выбором для поддерживающего лечения;
② Продолжительность поддерживающего лечения: 6-12 месяцев;
(3) Пероксиметилфенидат: сочетание с топической ретиноевой кислотой может снизить резистентность после антибиотикотерапии;
④2-я линия лечения: азелаиновая кислота и салициловая кислота.