Спинальная хирургия традиционно является важной подотраслью нейрохирургии. Заболевания, которые она изучает и лечит, — это группа распространенных заболеваний центральной нервной системы, представляющих серьезную угрозу здоровью населения, в основном включающая внутрипозвоночные опухоли, пороки развития сосудов позвоночника, врожденные нарушения спинного мозга и позвоночного столба, травмы спинного мозга, некоторые заболевания позвоночника, такие как грыжи дисков, а также внутрипозвоночные инфекционные заболевания и заболевания спинномозговых нервов.
В последние годы наблюдается беспрецедентное развитие методов хирургии позвоночника, особенно интригующим является развитие минимально инвазивных методов лечения позвоночника. Обычно под малоинвазивной хирургией позвоночника подразумевается применение различных методов, таких как малый доступ, малоинвазивная и эндоскопическая ассистенция, расширение доступа и визуализационная навигация для выполнения малоинвазивной хирургии позвоночника.
С быстрым развитием хирургического инструментария и технологий компьютерной визуализации минимально инвазивные хирургические методы эволюционировали от раннего чрескожного пункционного химического лизиса пульпозного ядра, чрескожной пункционной вапоризации пульпозного ядра и микроскопической поясничной дискэктомии до спинальной декомпрессии, фузии и внутренней фиксации, а международное нейрохирургическое сообщество улучшило понимание и лечение различных заболеваний позвоночника и спинного мозга.
I. Определение минимально инвазивной хирургии позвоночника
В настоящее время не существует согласованного определения минимально инвазивной спинальной хирургии. Мы определяем минимально инвазивную спинальную хирургию как любую спинальную хирургическую процедуру, направленную на уменьшение повреждения тканей.
В зависимости от терапевтической роли минимально инвазивная хирургия позвоночника может быть разделена на следующие категории.
1. инъекционные техники.
2. методы декомпрессии.
3. методы внутренней фиксации и сращения.
4. вертебропластика и нефузионные методы.
Минимально инвазивная хирургия позвоночника также может быть разделена на следующие категории, в зависимости от техники или хирургического подхода.
1. чрескожные методы: минимально инвазивная хирургия позвоночника, выполняемая путем чрескожной пункции или микроразреза, с использованием специальных инструментов и устройств
2. торакоскопические или лапароскопические (эндоскопические) методы: доступ к позвоночнику осуществляется через несколько кожных проходов или крошечных разрезов, а хирургические операции проводятся под прямым зрением с использованием технологии визуализации оптического волокна. Методы эндоскопической хирургии позвоночника можно разделить на торакоскопически и лапароскопически ассистированные и микроскопически эндоскопически ассистированные операции на позвоночнике.
3. канальная техника.
4, техника малых разрезов: использование операционного микроскопа или высокого увеличения, увеличение операционного поля зрения для хирургических операций, через минимально возможный разрез кожи для выполнения «хирургии замочной скважины», так что хирургия позвоночника с минимальным медицинским источником травмы для реализации наиболее эффективного лечения. К ним относятся переднее шейное хирургическое микроскопическое удаление диска, заднее поясничное микрохирургическое удаление диска (срединный подход, латеральный подход, экстрафораминальный подход) и др.
5, техника спинальной хирургии с помощью навигационной системы: новая техника, разработанная в конце 1990-х годов, с помощью навигационной системы, которая значительно повышает точность и безопасность хирургического вмешательства и снижает количество осложнений. Преимущества минимально-инвазивной хирургии позвоночника заключаются в том, что она снижает количество осложнений у пациентов и сокращает время восстановления, однако минимально-инвазивная хирургия позвоночника требует высокого уровня хирургического мастерства и использования специальных хирургических инструментов, и операция занимает больше времени.
II. Минимально инвазивные методы чрескожной хирургии позвоночника
Методы чрескожных межпозвоночных и эпидуральных инъекций широко используются в диагностике и лечении заболеваний позвоночника. Ключевым моментом чрескожного метода является флюороскопически направляемая, анестезированная пункция в соответствующем месте и введение лекарственных препаратов с кортикостероидами или без них. Знание принципов этой техники и соответствующей анатомии является основополагающим для выполнения минимально инвазивной хирургии позвоночника.
В свое время были популярны чрескожные методы лечения дисков, такие как химическое сращение диска. Хотя эти методы больше не распространены, другие методы, такие как дискография, чрескожная миелопластика и интрадискальная электротермальная терапия, используют аналогичные хирургические подходы. Перкутанная вертебропластика — это еще один малоинвазивный чрескожный метод лечения компрессионных переломов позвонков.
Он выполняется путем прокола одного или нескольких направляющих штифтов через корешки позвонков или через другие пути, помимо корешков позвонков, с последующим введением полиметилметакрилата (ПММА) или аналогичного цементного компонента в тело позвонка. Более современной разработкой является метод чрескожного вкручивания педикулярного винта, при котором педикулярный винт устанавливается чрескожно в педикулу под рентгеноскопическим или компьютерным контролем. Наибольшая техническая сложность при использовании метода чрескожного вкручивания педикулярного винта заключается в том, как избежать чрезмерного отрыва мягких тканей при установке фиксирующего стержня.
Кроме того, невозможно разместить блоки костного трансплантата, поскольку задняя анатомия не подвергается прямому воздействию. В настоящее время эта техника в основном используется для задней дополнительной фиксации после переднего сращения. Однако техника малых разрезов позволяет выявить и декортицировать костные структуры заднего подхода, что создает условия для сращения имплантатов.
Особенности чрескожной техники описаны на примере чрескожной вертебропластики и кифопластики и чрескожной радиочастотной абляционной миелопластики.
1. чрескожная вертебропластика и кифопластика
(1) Перкутанная вертебропластика (PVP): это минимально инвазивная интервенционная процедура, включающая чрескожное введение костного цемента. С тех пор как в 1984 году Галиберт и др. впервые применили чрескожное введение внутрипозвоночного цемента для успешного лечения случая гемангиомы позвонка С2, эта техника широко используется при компрессионных переломах позвонков, метастазах позвонков и т.д.
Показания.
① компрессионные переломы позвонков, вызванные остеопорозом.
(ii) гемангиома тела позвонка.
(iii) вертебральные метастазы.
(iv) эозинофильная гранулема тела позвонка, миелома и т.д.
Операция проводится под рентгеновским аппаратом С-образной рентгеноскопии или с помощью компьютерной томографии, идеальное место для пункционной троакарной иглы — передняя 1/3 тела позвонка, а количество вводимого костного цемента обычно составляет 2-9 мл. Среднее количество вводимого костного цемента составляет 2,5 мл в шейном отделе позвоночника, 5,5 мл в грудном отделе позвоночника и 7 мл в поясничном отделе позвоночника.
(2) Перкутанная задняя кифопластика (PKP): выполняется путем введения расширяемого воздушного шара через педикулу, тем самым сжимая поврежденный или сломанный остеофит во всех направлениях, растягивая больное тело позвонка и восстанавливая первоначальную высоту тела позвонка перед введением костного цемента для упрочнения тела позвонка.
PVP и PKP имеют схожие показания и оба имеют эффект восстановления прочности и жесткости тела позвонка, но PKP также может использоваться для восстановления высоты тела позвонка, тем самым исправляя кифоз.
2. чрескожная радиочастотная абляционная миелопластика
Чрескожная радиочастотная абляция миелопластика — это минимально инвазивная операция на шейном и поясничном отделах позвоночника, проводимая в последние годы. Ее механизм заключается в использовании радиочастотной энергии технологии плазменной холодной абляции для формирования плазменного поля в локальной ткани вокруг электрода и производства большого количества несущих энергию ионизированных частиц, которые разрывают молекулярные связи ткани и образуют поры, а термическая коагуляция при извлечении рабочего стержня вызывает сокращение и дегенерацию коллагеновых волокон вокруг пор, их полимеризацию и затвердевание, тем самым уменьшая раздражение межпозвоночного диска. Это уменьшает раздражение нервных корешков мягкими тканями и облегчает боль.
Контролируемая и низкоэнергетическая природа метода холодной абляции обеспечивает его безопасность, но низкоэнергетическая природа метода также определяет границы диапазона его декомпрессии.