С распространением лапароскопических методик растет интерес к анатомическим взаимоотношениям между поражениями более глубоких внутрибрюшных органов и забрюшинного пространства, которые невозможно увидеть непосредственно из-за потери возможности пальпации, и соседними органами. Внедрение лапароскопической ультрасонографии (LUS) добавило новое измерение в лапароскопическую хирургию и позволило проводить более широкий спектр процедур, охватывающий почти все области открытой хирургии. В последние годы использование LUS для диагностики и стадирования рака поджелудочной железы, определения степени инвазии опухоли или метастазов в лимфатические узлы для дальнейшей оценки и выбора соответствующего хирургического метода, позволяющего пациенту иметь наилучшее качество жизни до конца жизни, привлекло большое внимание ученых в стране и за рубежом. Он считает, что при использовании метода с двумя отверстиями трудно добиться одновременного комплексного сканирования печени и поджелудочной железы[7]. Поскольку поджелудочная железа является забрюшинным органом, ее нелегко визуализировать, и часто требуются вспомогательные хирургические инструменты, чтобы отодвинуть желудочно-кишечный тракт и большой сальник, блокирующие переднюю часть поджелудочной железы, соответствующими движениями под прицелом, или разделить гастроколическую связку для доступа к меньшему сальнику. Подход с тремя отверстиями облегчает размещение вспомогательных хирургических инструментов для визуализации и разделения. Сканирование головки поджелудочной железы лучше всего проводить через подксифоидальный прокол, а сканирование хвоста поджелудочной железы — через прокол правой брюшной стенки или пупка. Важно отметить, что если радикальная резекция не представляется возможной и предлагается лапароскопическое внутреннее билиарное дренирование, тычковое отверстие должно находиться в том же положении, которое требуется при четырехдырчатой лапароскопической холецистэктомии (ЛХ). В онкологическом центре Сбан-Кеттеринга для диагностики и стадирования рака поджелудочной железы используется многопортовая лапароскопия, которая проводится подобно кесареву сечению, начиная с оценки первичного очага, осмотра печени и надчревной области Сальник разрезается, осматривается каудальная доля печени, полая вена, селиаковая артерия и малый сальник, определяется связка Трейтца, визуализируются брыжейка толстой кишки, двенадцатиперстная и тощая кишки. Опухоль не может быть резецирована, пока не будут получены следующие результаты лапароскопии: (1) опухоль распространяется внепанкреатически, например, на брыжейку поперечной ободочной кишки; (2) лимфатические узлы селиарной артерии или воротной вены инвазированы; (3) опухоль окружает селиарную артерию или печеночную артерию; (4) опухоль окружает воротную вену, верхнюю брыжеечную артерию и вену. Если обнаруживаются множественные перитонеальные имплантаты, метастазы на поверхности печени и селезенки, обширная прямая инвазия в брыжейку гастродуоденальной или поперечной ободочной кишки, особенно вне рамок радикальной хирургической резекции, это говорит о том, что радикальная резекция уже невозможна. Если лапароскопическое поражение не может быть идентифицировано как метастаз, и этот метастаз находится вне предписанного диапазона резекции, необходимо провести биопсию под микроскопом. collen et al. предложили расширенное лапароскопическое стадирование для уточнения наличия или отсутствия метастазов путем систематического осмотра брюшной полости в четырех направлениях. Лапароскопический лаваж полости брюшины и забор лаважной жидкости для цитологического исследования может определить наличие или отсутствие имплантации клеток метастатической опухоли. Положительное обнаружение раковых клеток в лаважной жидкости указывает на то, что опухоль не подлежит резекции. Если при люмпэктомии не выявлено противопоказаний к радикальной операции, для дальнейшего стадирования необходимо провести LUS-исследование. 3. Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое сканирование Учитывая следующие ограничения лапароскопического стадирования: (1) это только двухмерное исследование; (2) его нельзя прощупать пальцем; и (3) невозможно правильно оценить истинное соотношение между опухолью и забрюшинными сосудами. Мачи рекомендует в случаях, когда необходимо одновременно сканировать печень и поджелудочную железу, сначала помещать ультразвуковой зонд через прокол в правой брюшной стенке, что позволяет выполнить большую часть гепатопанкреатического сканирования за один проход без необходимости транспозиции зонда. Для общего интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования головки поджелудочной железы и лептома зонд можно разместить непосредственно на поверхности гастроколической связки или использовать в качестве ультразвукового окна переднебоковой аспект первого и второго сегмента двенадцатиперстной кишки. Цель сканирования головки поджелудочной железы — понять, есть ли прямая инвазия раком верхней брыжеечной артерии и нижней полой вены, а инвазия верхних брыжеечных сосудов является наиболее важной причиной потери радикальной резекции при раке головки поджелудочной железы. Включение допплеровской визуализации потока обеспечивает хорошую визуализацию образования по отношению к воротной вене, верхней брыжеечной вене, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вене, брюшной аорте и другим важным крупным перипанкреатическим сосудам. При сканировании селезенки зонд следует помещать из тычкового отверстия правой брюшной стенки или пупочного тычкового отверстия. При исследовании хвоста тела поджелудочной железы более эффективным является ультразвуковое окно через переднюю стенку желудка. LUS бесспорно лучше в обнаружении небольших метастазов, расположенных глубоко в печени, которые не выявляются при предоперационной визуализации. После выявления множественных метастазов в печени, которые не были обнаружены при предоперационной визуализации, нет необходимости выполнять бессмысленное иссечение.