Болезнь рук, ног и рта — это острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусами (CoxA16 и EV71), преимущественно у детей дошкольного возраста, с наибольшей заболеваемостью в возрастной группе до 3 лет. Он передается в основном через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и при тесном контакте. Основными симптомами являются папулезные высыпания и герпес на руках, ногах и во рту. Менингит, энцефалит, энцефаломиелит, отек легких и нарушения кровообращения могут возникать в нескольких случаях, в основном вызванных инфекцией EV71, а основными причинами смерти являются энцефалит ствола мозга и нейрогенный отек легких.
I. Клинические проявления
Инкубационный период: в основном 2-10 дней, в среднем 3-5 дней.
(i) Общая картина болезни.
Острое начало, лихорадка, рассеянный герпес на слизистой оболочке полости рта, макулопапулезная сыпь и герпес на руках, ногах и ягодицах, которые могут быть окружены воспалительным покраснением и меньшим количеством жидкости внутри герпеса. Она может сопровождаться кашлем, насморком и потерей аппетита. В некоторых случаях заболевание проявляется только в виде сыпи или герпетического фарингита. Большинство случаев заживают в течение недели, и прогноз благоприятный. В некоторых случаях сыпь нетипична, например, на одном участке или только макулопапулезная сыпь.
(ii) Представление тяжелых случаев.
В некоторых случаях (особенно у детей младше 3 лет) болезнь быстро прогрессирует, и примерно через 1-5 дней после начала заболевания появляются менингит, энцефалит (наиболее опасен энцефалит ствола мозга), энцефаломиелит, отек легких и нарушения кровообращения.
Неврологические проявления: плохое психическое состояние, сонливость, испуг, головная боль, рвота, бред или даже кома; тремор конечностей, миоклонус, нистагм, атаксия, глазодвигательные нарушения; слабость или острый вялый паралич; судороги. При осмотре наблюдаются признаки менингеального раздражения, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов и положительные патологические знаки, такие как знак Бартоломью.
2. респираторные проявления: поверхностное дыхание, диспноэ или измененный ритм, цианоз губ и рта, кашель, откашливание белой, розовой или кровавой пенистой мокроты; в легких слышна влажная нимфея.
3. проявления со стороны системы кровообращения: бледная, узорчатая кожа, холодные конечности, цианоз пальцев рук (ног); холодный пот; удлинение времени наполнения капилляров. Частота пульса увеличивается или уменьшается, пульс поверхностный или слабый или даже исчезает; артериальное давление увеличивается или уменьшается.
II. Лабораторные исследования
(i) Анализ крови.
Количество лейкоцитов нормальное или снижено, но может быть значительно повышено в критических случаях.
(ii) Биохимическое исследование крови.
В некоторых случаях может наблюдаться легкое повышение АЛТ, АСТ, CK-MB, cTnI и глюкозы крови, но С-реактивный белок (CRP) обычно не повышен. Уровень лактата повышен.
(iii) Анализ газов крови.
Дыхание может включать снижение парциального давления артериального кислорода, снижение насыщения кислородом, повышение парциального давления углекислого газа и ацидоз.
(iv) Исследование цереброспинальной жидкости.
Неврологическое поражение может проявляться ясным внешним видом, повышенным давлением, увеличенным количеством лейкоцитов, преимущественно мононуклеарных клеток, нормальным или умеренно повышенным белком, нормальными сахарами и хлоридами.
(v) Патогенетическое обследование.
CoxA16 , EV71 и другие специфические для энтеровирусов нуклеиновые кислоты положительны или энтеровирусы выделены. Высока частота положительных фарингеальных и дыхательных секретов, герпетической жидкости и фекалий.
(vi) Серологическое обследование.
В острой фазе и в период выздоровления наблюдается 4-кратное или более значительное увеличение содержания в сыворотке крови CoxA16, EV71 и других нейтрализующих энтеровирус антител.
III. Физикальное обследование
(i) Рентгеновское обследование грудной клетки.
При этом может наблюдаться усиление текстуры в обоих легких, сетчатые и пестрые тени, в некоторых случаях — односторонние.
(ii) Магнитный резонанс.
Могут наблюдаться аномальные изменения в неврологической сфере с преобладанием поражения серого вещества ствола головного и спинного мозга.
(iii) Электроэнцефалограмма.
Он может показывать диффузные медленные волны, а некоторые могут показывать шипообразные (острые) медленные волны.
(iv) Электрокардиограмма.
Никаких особых изменений. В некоторых случаях наблюдаются синусовая тахикардия или брадикардия, удлиненный интервал Q-T и изменения ST-T.
IV. Диагностические критерии
(I) Клинический диагноз случая.
1. Начало в эпидемический сезон, обычно у детей дошкольного возраста, чаще у младенцев и детей младшего возраста.
32. 2. Лихорадка с сыпью на руках, ногах, во рту и на ягодицах; в некоторых случаях может быть без температуры.
В очень редких тяжелых случаях наблюдается атипичная сыпь, что затрудняет клиническую диагностику и требует сочетания с этиологическими или серологическими тестами для постановки диагноза.
В случаях без сыпи клинический диагноз HFMD не подходит.
(ii) Подтвержденные случаи.
Диагноз подтверждается клинической диагностикой случая с одним из следующих заболеваний.
1. положительный тест на нуклеиновую кислоту, специфичную для энтеровируса (CoxA16, EV71 и т.д.).
2. энтеровирус выделен и идентифицирован как CoxA16, EV71 или другой энтеровирус, который может вызвать HFMD.
3. увеличение в 4 раза или более в сыворотке крови уровня CoxA16, EV716 или других нейтрализующих антител к энтеровирусам, которые могут вызвать ГФМД, в острой фазе и фазе выздоровления.
(iii) Клиническая классификация.
1. обычные случаи: сыпь на руках, ногах, во рту и на ягодицах, с лихорадкой или без нее.
2. тяжелые случаи.
(1) Тяжелые случаи: проявления неврологического поражения. Например: плохое психическое состояние, сонливость, легко возбудимость, бред; головная боль, рвота; тремор конечностей, миоклонус, нистагм, атаксия, глазодвигательные нарушения; слабость или острый вялый паралич; судороги. Наблюдаются признаки менингеального раздражения и снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.
(2) Критически больные: лица с одним из следующих состояний
(1) Частые судороги, кома, грыжа головного мозга.
(ii) Нарушение дыхания, цианоз, кровавая пенистая мокрота и легочные хрипы.
(3) Шок и другие признаки недостаточности кровообращения.
V. Дифференциальный диагноз
(i) Другие детские сыпные заболевания.
Распространенные случаи ВГМД необходимо дифференцировать от папулезной крапивницы, ветряной оспы, атипичной кори, сыпи при чрезвычайных ситуациях у детей раннего возраста, опоясывающего герпеса и краснухи. Дифференциация может быть основана на эпидемиологических особенностях, характере сыпи, расположении, продолжительности сыпи, наличии опухших лимфатических узлов и сопутствующих симптомов, при этом наиболее важными являются характер и расположение сыпи. В конечном итоге, дифференциация может быть основана на патогенетических и серологических тестах.
(ii) Энцефалит или менингит, вызванные другими вирусами.
Клиническая картина энцефалита или менингита, вызванного другими вирусами, такими как вирус простого герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), EBV, респираторные вирусы и т.д., схожа с клиникой тяжелых случаев ГФМД в сочетании с поражением ЦНС. (ii) Диагностика.
(iii) Полиомиелит.
Тяжелый ГФМД в сочетании с острым вялым параличом (ОВП) необходимо дифференцировать от полиомиелита. Последняя в основном проявляется бимодальной лихорадкой, вялым параличом до или во время ремиссии лихорадки на второй неделе болезни, который в основном достигает своего пика после спада лихорадки, без сыпи.
(iv) Пневмония.
Нейрогенный отек легких может возникать при тяжелой форме ГФМД и должен быть дифференцирован от пневмонии. Пневмония в основном проявляется респираторными симптомами, такими как лихорадка, кашель и одышка, обычно без сыпи и без розовой или кровавой пенистой мокроты; рентгенограммы грудной клетки показывают постепенную эволюцию как обострения, так и снижения, с солидными поражениями легких, ателектазом легких и плевральным выпотом.
(v) Фульминантный миокардит.
Тяжелые случаи ВГМД с нарушениями кровообращения в качестве основного проявления необходимо дифференцировать от фульминантного миокардита. Фульминантный миокардит не сопровождается сыпью и проявляется тяжелыми аритмиями, кардиогенным шоком и эпизодами синдрома Аса; профили ферментов миокарда в большинстве случаев значительно повышены; рентгенография грудной клетки или УЗИ сердца свидетельствуют об увеличенном сердце и более медленном восстановлении нарушенной сердечной функции. В конечном итоге, идентификация может быть основана на патогенетических и серологических тестах.
VI. Раннее выявление тяжелых случаев
Пациенты со следующими характеристиками, особенно в возрасте до 3 лет, вероятно, в течение короткого периода времени перерастут в критические случаи, и их следует внимательно наблюдать для выявления изменений в их состоянии, проведения необходимых дополнительных исследований и целенаправленных спасательных мероприятий.
(i) Постоянная высокая температура, которая не спадает.
(ii) Плохое психическое состояние, рвота, легко пугается, дрожание конечностей и слабость.
(iii) Увеличение частоты дыхания и сердцебиения.
(iv) Холодный пот, нарушение периферического кровообращения.
(v) Гипертония.
(vi) Значительное увеличение количества лейкоцитов в периферической крови.
(vii) Гипергликемия.
VII. Процесс утилизации
Во время консультации амбулаторный врач должен тщательно собрать анамнез, обращая особое внимание на наличие подобных случаев в окрестностях, историю воздействия и лечения; во время физического обследования обратить внимание на сыпь, жизненные показатели, неврологические и легочные признаки.
(i) О клинически диагностированных случаях и подтвержденных случаях сообщается в соответствии с требованиями к инфекционным заболеваниям класса С, предусмотренными Законом о профилактике и контроле инфекционных заболеваний.
(ii) Обычные случаи могут лечиться амбулаторно, а пациентам и их семьям рекомендуется наблюдение в случае изменения состояния.
За детьми в возрасте до 3 лет с постоянной лихорадкой, плохим психическим состоянием и рвотой, болезнь которых длится менее 5 дней, следует внимательно следить за изменениями в их состоянии, особенно за функцией жизненно важных органов, таких как сердце, легкие и мозг, и назначать целенаправленное лечение в соответствии с их состоянием.
(c) Серьезные случаи должны быть госпитализированы. Критически больные пациенты должны быть своевременно госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для лечения.
VIII. Лечение
(a) Обычные случаи.
1. общее лечение: уделяйте внимание изоляции и избегайте перекрестного инфицирования. Правильно отдыхайте, соблюдайте легкую диету и тщательно ухаживайте за полостью рта и кожей.
2. Симптоматическое лечение: лихорадка и другие симптомы лечатся с помощью комбинации китайской и западной медицины.
(II) Тяжелые случаи.
1. Лечение неврологического поражения.
(1) Контроль внутричерепной гипертензии: ограничить прием и активно давать маннитол для снижения внутричерепного давления, 0,5-1,0 г/кг каждый раз, каждые 4-8 часов, быстрое внутривенное введение в течение 20-30 минут. Отрегулируйте интервал дозирования и дозу в зависимости от состояния. При необходимости добавьте фуросемид.
(2) Применяйте глюкокортикоидную терапию по мере необходимости. Контрольная доза: метилпреднизолон 1 мг-2 мг/кг・день; гидрокортизон 3 мг-5 мг/кг・день; дексаметазон 0,2 мг-0,5 мг/кг・день. После стабилизации состояния уменьшите или прекратите дозу как можно скорее. В отдельных случаях при быстром прогрессировании и опасном состоянии следует увеличить дозу, например, давать метилпреднизолон 10 мг-20 мг/кг・день (максимальная разовая доза не более 1 г) или дексаметазон 0,5 мг-1,0 мг/кг・день в течение 2-3 дней.
(3) Применить внутривенный иммуноглобулин в общей дозе 2 г/кг в течение 2-5 дней, по мере необходимости.
(4) Другое симптоматическое лечение: гипотермия, седация, противошоковое действие.
(5) Внимательно следите за изменениями в состоянии и внимательно контролируйте.
2. лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.
(1) Держите дыхательные пути открытыми и вводите кислород.
(2) Убедитесь, что оба внутривенных канала открыты, и контролируйте дыхание, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и насыщение крови кислородом.
(3) В случае дыхательной дисфункции оперативно интубируйте трахею, используя механическую вентиляцию с положительным давлением. Предлагаемые параметры для начальной настройки аппарата ИВЛ: концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе 80%-100%, PIP 20-30cmH2O, PEEP 4-8cmH2O, f 20-40 раз/мин, приливной объем около 6-8 мл/кг. Регулируйте параметры аппарата искусственной вентиляции легких в любое время в соответствии с результатами анализа газов крови и рентгенографии грудной клетки. При необходимости дайте успокоительное и обезболивающее. При наличии признаков отека легких и легочного кровотечения следует увеличить PEEP и не проводить частые аспирации и другие сестринские манипуляции для снижения давления в дыхательных путях.
(4) Ограничьте потребление жидкости, поддерживая стабильное артериальное давление (регулируйте объем жидкости в зависимости от центрального венозного давления, сердечной функции и инвазивного мониторинга артериального давления, если таковой имеется).
(5) Поднимите голову и плечи на 15-30 градусов и поддерживайте нейтральное положение; желудочный зонд и мочевой катетер оставьте на месте.
(6) Применение лекарств: милринон, добутамин, добутамин и другие препараты можно использовать в соответствии с изменениями артериального давления и кровообращения; мочегонные препараты следует применять для лечения по мере необходимости.
(7) Защищать функции жизненно важных органов и поддерживать стабильность внутренней среды.
(8) Следите за изменениями уровня глюкозы в крови и применяйте инсулин в случае тяжелой гипергликемии.
(9) Ингибирование секреции желудочной кислоты: можно применять защитные средства для слизистой оболочки желудка и средства, подавляющие кислотность.
(10) Проведите антибиотикотерапию в случае вторичной инфекции.
3. лечение в период восстановления.
(1) Способствовать восстановлению функций органов.
(2) Функциональная реабилитационная терапия
(3) Сочетание лечения китайской и западной медицины.
(3) Лечение китайской медициной.
1. общий случай: признаки влажного жара в легких и селезенке
Основные симптомы: лихорадка, макулопапулезная и герпетическая сыпь на руках, ногах и ягодицах, рассеянный герпес на слизистой оболочке рта, красное горло, слюнотечение, вялость, бледно-красный или красный язык, сальный мох, счетный пульс, красно-фиолетовые отпечатки пальцев.
Лечение: Очищение от жара и выведение токсинов, устранение сырости и трансмутация зла.
Основной рецепт: Гань Лу Дезинфицирующее средство Дан с уменьшением
Форзиция, жимолость, скутеллария, артемизия, лопух, пачули, пеларгония, тонгкао, сырой ячмень, скользкий камень (отвар), сырая солодка, корень белого гриба
Дозировка: Дозировка препарата должна определяться в соответствии с возрастом и весом ребенка. Отвар 100-150 мл на воде, принимать внутрь в 3-4 приема.
Сложить или вычесть.
(1) Запор с дополнительными желтыми выделениями;
(2) При боли в горле добавьте Radix et Rhizoma Ginseng и Radix Panax notoginseng;
Китайские лекарства: жидкость для полости рта из голубой скутеллярии, педиатрические черные бобы и гранулы для снятия жара, пена для снятия жара из золотого лотоса, антивирусная жидкость для полости рта и т.д.
2. общие случаи: влажно-тепловые и паровые доказательства
Симптомы: высокая температура, слабо окрашенная сыпь, язвы во рту, психическая атрофия, красный или яркий язык с небольшим количеством жидкости, желтоватый жирный налет, тонкий пульс и фиолетовые отпечатки пальцев.
Лечение: Очищение ци и охлаждение лагеря, детоксикация токсинов и устранение сырости.
Базовый рецепт: Очищение от чумы и победа над токсином, плюс уменьшение
Форзиция, гардения, скутеллария, Хуан Лянь, Шэн Ши Фа, Чжи Му, Дан Пи, красный пион, сырая слеза Иова, диоскорея Чуань Z, Шуй Ниу Цзяо
Дозировка: Дозировка лекарства должна определяться в соответствии с возрастом и весом ребенка. Одна доза в день, 100-150 мл водного отвара, разделенного на 3-4 приема внутрь, или толстокишечно капельно.
Китайские лекарства: Zixue Dan или Xinxue Dan и т.д.; инъекции от лихорадки и отравления, Xiyanping injection, Danshen injection и т.д.
3. тяжелые случаи: токсичное тепло и ветровые свидетельства
Симптомы: высокая температура, которая не спадает, легко испугаться, рвота, р-движение мышц, или наблюдается импотенция конечностей, или даже обморок, темно-красный или красно-красный язык, желтый сальный или желтый сухой мох, тонкий пульс и фиолетовые застойные отпечатки пальцев.
Лечение: Детоксикация токсина и очищение от жара, утоление ветра и снятие испуга.
Основной рецепт: Суп из антилопы и виноградной лозы с добавлением и убавлением
Порошок рога антилопы (принимать в виде дозы), крючковатая лоза, спаржа, сырой гипс, желтая лилия, сырая гардения, ревень, хризантема, сырой ячмень, целый скорпион, белый шелкопряд, сырая устрица
Дозировка: Дозировка определяется в зависимости от возраста и веса ребенка. Одна доза в день, 100-150 мл водного отвара, разделенного на 3-4 приема внутрь, или толстокишечно капельно.
Китайские лекарства: An Gong Niu Huang Wan, Zi Xue Dan или Xin Xue Dan и т.д.; инъекция при горячем отравлении, инъекция при лихорадке с флегмой, инъекция Xi Yan Ping и т.д.
4. критические случаи: слабость сердца-Ян, Лун-Ци стремится вырваться наружу
Основные симптомы: сильная лихорадка, которая не спадает, головокружение и одышка, холодные руки и ноги, бледное и темное лицо, синие губы, розовая или кровавая пена (мокрота), фиолетовый и темный язык, тонкий или запавший пульс, или слабый и замирающий пульс, фиолетовые и темные отпечатки пальцев.
Лечение: Возвращение Яна для спасения восстания
Основной рецепт: Женьшень и Radix et Rhizoma с добавлением аромата
Женьшень, Радикс и Ризома, Пантотрихум Корну Керви
Дозировка: Дозировка лекарства должна определяться в соответствии с возрастом и весом ребенка. Одна доза в день, капать в нос или толстый кишечник концентрированный отвар.
Традиционная китайская медицина: инъекция женьшеня и пшеницы, инъекция женьшеня и фрукта и т.д.
5. период восстановления: недостаточное количество ци и инь, остаточное зло еще не исчерпано
Основные симптомы: низкая температура, слабость или бессилие и слабость конечностей, плохой аппетит, бледно-красный язык, тонкий и жирный налет, тонкий пульс.
Лечение: Благотворно влияет на Ци и питает Инь, устраняет сырость и прочищает каналы.
Основной рецепт: Шэн Вэй Сань с добавлением аромата
Женьшень, У Вэй Цзы, Май Дун, Юй Чжу, Полынь, Му Гуа, Вэй Линь Сянь, Ангелика синенсис, Лилия шелкопряда, солодка жгучая
Дозировка: Дозировка должна определяться в соответствии с возрастом и весом ребенка. Одна доза в день, разделенная на 3-4 приема внутрь с водным отваром.
Акупунктура, моксибустион и массаж: Если ГФМД сочетается с вялым параличом, реабилитационное лечение, такое как акупунктура и массаж, должно проводиться как можно раньше, когда ребенок выздоравливает.
6. внешняя обработка
Герпес ротоглотки: используйте Qing Dai San, Shuang Yi Feng San, Bing Bor San и т.д. 2-3 раза в день.