На сегодняшний день операция остается основным методом лечения значительной части злокачественных опухолей. И пациенты, и врачи должны иметь правильное представление о хирургии, что является основной предпосылкой для осознания ее ценности. Как известно, опухоль — это системное заболевание, которое невозможно вылечить одним скальпелем, равно как и кардинально предотвратить рецидив опухоли. Однако несомненно, что правильная хирургическая резекция может в значительной степени отсрочить рецидив опухоли и улучшить выживаемость пациентов. При выборе операции в первую очередь следует учитывать необходимость и возможность. При широко распространенном, системном метастазировании с помощью других радиотерапевтических препаратов не удается контролировать поражение, не может помочь даже высококвалифицированный хирург. В этот момент мы можем только смириться с реальностью и использовать паллиативную терапию: нутритивную поддержку и симптоматическое лечение. Даже если размеры некоторых опухолей относительно ограничены и мы считаем, что их можно полностью удалить, но общее состояние пациента плохое, следует тщательно обдумать этот вопрос. Важно понимать, что операция — это, с одной стороны, лечение заболевания, а с другой — травма и удар по организму, и не каждый пациент может выдержать такое «испытание». Когда мы считаем, что операция возможна после детального и тщательного обследования и оценки, мы сталкиваемся со следующими двумя проблемами. Перед нами встают два вопроса: во-первых, каким хирургическим планом можно безопасно и полностью удалить опухоль (с чистыми патологическими полями); во-вторых, можно ли попытаться сохранить и восстановить функцию и даже форму органа после удаления опухоли. Целью первого является достижение онкологического излечения, снижение частоты рецидивов опухоли и продление жизни пациента. А цель второй — улучшить дисфункцию органа, вызванную опухолью и операционной травмой, и повысить качество выживания пациента. Сначала поговорим о первом. На самом деле полностью удалить опухоль не так-то просто. Здесь речь идет о принципе резекции, так называемой блоковой резекции (en bloc resection), которая означает просто проведение безопасной границы, обеспечивающей чистоту краев разреза и отсутствие опухоли в остаточных тканях, и последующее удаление опухоли по этой границе. Однако этот вид операции подходит для любой части тела, например, для опухолей основания черепа. Из-за ограниченного поля зрения часто приходится удалять опухолевую ткань в несколько этапов, чтобы в итоге добиться полной резекции опухоли. Такой вид операции, строго говоря, называется не полной, а тотальной резекцией. При таком подходе существует вероятность оставления или имплантации опухолевых клеток, поэтому его рекомендуется применять в редких случаях. Однако в настоящее время мы часто используем эндоскопические операции, которые значительно снижают ущерб, несмотря на риск остаточных явлений, а при сочетании с лучевой терапией после операции лечебный эффект также очень высок. Кроме того, известно, что при опухолях помимо первичных очагов часто наблюдается метастазирование в регионарные лимфатические узлы, что является одним из основных факторов рецидива опухоли и плохого прогноза. Это один из основных факторов рецидива опухоли и плохого прогноза, поэтому при удалении первичного очага опухоли необходимо удалять вместе с ним и метастатические лимфатические узлы. Если первичный опухолевый очаг и метастатические лимфатические узлы расположены очень близко друг к другу, то следует выполнять максимально возможную совместную резекцию первичного опухолевого очага и лимфатических узлов, что называется комбинированной радикальной операцией. Некоторые также называют ее колонной резекцией, что означает, что для резекции промежутка между первичным очагом и метастатической зоной лимфатических узлов необходимо вскрыть часть. Например, при раке нижней челюсти или языка, который тесно связан с дном полости рта, общий хирургический подход заключается в резекции первичной опухоли, тканей дна полости рта и шейных лимфатических узлов одним куском, а после резекции оставляют дефект через полость рта и шею. В связи с травматичностью операции «профилактическое» иссечение лимфатических узлов не рекомендуется проводить лицам без признаков метастазирования в лимфатические узлы. В случаях, когда первичные очаги и метастатические лимфатические узлы расположены далеко друг от друга, применение этого метода затруднено, и, как правило, требуется сегментарная резекция, т.е. раздельная резекция шейных лимфатических узлов и первичных очагов. Так часто поступают при хирургическом лечении рака гортани. Здесь хотелось бы отметить, что при опухолях верхнечелюстной области метастазы лимфатических узлов располагаются в основном в птеригопалатинной ямке, буккальной области и т.д. Следует тщательно продумать, нужно ли выполнять диссекцию лимфатических узлов в отдаленных участках шеи. В целом возможность метастазирования в подчелюстные или другие отделы шеи маловероятна, и значимость диссекции шейных лимфатических узлов при раке верхнечелюстной пазухи сомнительна. Далее я хотел бы остановиться на другом вопросе — устранении дефектов и восстановлении функции органа после хирургической резекции. Как мы все знаем, разрушить что-то обычно очень просто, а вот восстановить — очень сложно. Поэтому в этом смысле хирургическое восстановление требует от хирурга большего мастерства. Квалифицированный хирург должен обладать целостной концепцией лечения и обширными медицинскими знаниями, такими как патология опухолей, лучевая терапия и визуализация. Кроме того, он должен обладать прочными базовыми хирургическими навыками, а также определенными знаниями в области косметологии и очень хорошими навыками ремонта и реконструкции. Например, только что упомянутый кавернозный дефект дна полости рта должен быть восстановлен с помощью большого куска ткани. Как правило, для восстановления мы используем композитные аутологичные ткани с кровеносными сосудами, а ключевой техникой является сосудистый анастомоз. Она требует от хирурга высокого операционного мастерства, которое необходимо постоянно тренировать в течение длительного времени, чтобы достичь высокого уровня. Кроме того, для достижения настоящего успеха необходимы продуманный план периоперационного ведения, хороший сестринский уход и способность реагировать на экстренные неудачи при восстановлении.