Гинекомастия является распространенной клинической проблемой. Пациентку беспокоят: дискомфорт, эстетическое воздействие и подозрение на рак. Врача волнует, является ли это начальным проявлением коварной опухоли или клиническим проявлением серьезного заболевания, а также идиопатическая, физиологическая или патологическая гинекомастия. Принято считать, что пальпируемая ткань молочной железы считается ненормальной у мужчин во всех случаях жизни, кроме трех (преходящая мастопексия у новорожденных, увеличение молочных желез в период полового созревания и периодическая мастопексия у пожилых мужчин). Чжан Мэй, отделение хирургии двух желез, горная больница Шаньдун Цяньфо
Симптомы и признаки У мужчин наблюдается односторонняя или двусторонняя пальпируемая ткань молочной железы в виде дисковидных узелков или диффузного увеличения, иногда сопровождающаяся увеличенными сосками и ареолами. При сдавливании соска может наблюдаться небольшое количество белых выделений. Патологическая гинекомастия, вызванная органическим заболеванием, также имеет клинические проявления основной причины.
Этиология заболевания Рост женской груди зависит от действия эстрогена. Введение эстрогена мужчинам также приводит к гинекомастии и гистологически неотличимо от других причин гинекомастии. Поэтому можно предположить, что вся гинекомастия обусловлена увеличением выработки эстрогена или снижением соотношения андроген/эстроген. Избыток эстрогена является основной причиной гинекомастии. Экзогенные препараты эстрогена, принимаемые мужчинами, такие как терапия эстрогеном больных раком простаты, длительное применение эстрогена у мужчин-транссексуалов и избыточная секреция эстрогена при опухолях надпочечников или яичек могут привести к гинекомастии. Этиологическая классификация гинекомастии.
Этиология.
Рост женской груди зависит от действия эстрогена. Эстрадиол оказывает стимулирующее рост воздействие на мужскую грудь, как и на женскую. Введение эстрогена мужчинам также вызывает развитие молочных желез и гистологически неотличимо от других причин развития молочных желез.
Уровень пролактина в плазме обычно нормальный при всех причинах гинекомастии. Мастоцитоз не возникает у подавляющего большинства пациентов с постоянным высоким уровнем пролактина в плазме крови после приема антипсихотических препаратов, а также у мужчин с пролактиномами гипофиза. Поэтому пролактин не играет прямой роли в развитии заболевания. Это согласуется с тем, что пролактин не играет прямой роли в развитии молочных желез. У небольшого числа пациентов мужского пола с пролактиномами гипофиза и гиперпролактинемией развивается мастоцитоз, либо вследствие компрессионной стимуляции опухолей гипофиза, либо вследствие прямого воздействия высокого уровня пролактина на секрецию гонадотропинов и вторичного гипогонадизма. У некоторых пациентов с мастоцитозом может быть слабо повышенный уровень пролактина, но это следствие гиперэстрогенемии.
Патологическая гинекомастия В основном это заболевания или некоторые лекарственные препараты, которые вызывают недостаточную выработку тестостерона, или его ослабленное действие, или избыточную выработку эстрогена.
(1) Гипоандрогенизм или нечувствительность рецепторов к андрогенам: пациенты с синдромом Клайнфельтера, анэнцефалией и синдромом нечувствительности к андрогенам, например, страдают от гипоандрогенизма, который повышает уровень гонадотропинов гипофиза или нечувствительности рецепторов к андрогенам и нарушает соотношение андрогенов, способствуя развитию мастоцитоза.
(2) Клональные аномалии кариотипа: в некоторых случаях развитие мужской груди обусловлено клональными аномалиями кариотипа, такими как делеция 12p, моносомия хромосом 9, 17, 19 и 20, а у некоторых пациентов — доброкачественными или злокачественными опухолями груди.
(3) Нарушение баланса андрогенов: в основном наблюдается при (1) циррозе печени и алкоголизме. Распад эстрогена снижается из-за снижения функции печени. В то же время усиливается ароматизация андрогенов, что приводит к относительному увеличению эстрогена. ② Гипертиреоз. Около 10% мужчин с гипертиреозом подвергаются мастопексии. Гормоны щитовидной железы вызывают повышение уровня TeBG (больше связанного тестостерона и меньше свободного тестостерона, чем свободного E2), а также оказывают облегчающее действие на периферическую ароматазу, которая увеличивает конверсию тестостерона в E2. Кроме того, гипертиреоз вызывает увеличение соотношения клеток Лейдига и снижение их функции. (iii) Хроническая почечная недостаточность. Накопление токсичных веществ подавляет функцию яичек и снижает уровень тестостерона, а ЛГ и ФСГ повышаются при повышенном пролактине. (iv) Недоедание. Это может привести к снижению синтеза андрогенов и ингибированию синтеза и секреции гонадотропинов гипофиза. Когда питание улучшается, это торможение исчезает.
(4) Повышенная выработка эстрогена: наблюдается при ① опухолях яичек. Некоторые опухоли яичек (например, хориокарцинома, тератома и некоторые семиномы) вырабатывают ХГЧ, который может увеличить синтез тестостерона и эстрадиола из остаточной ткани яичек. Кроме того, из-за повышенной концентрации ароматазы в раковых тканях может происходить чрезмерное преобразование андрогенов в эстрогены. (ii) Опухоли надпочечников. Некоторые виды рака надпочечников, например, производят большое количество эстрогена или его предшественника, андростенедиона, который может быть преобразован в эстрадиол с помощью ароматазы в окружающих тканях. В то же время у пациентов с этим заболеванием подавляется секреция гонадотропинов гипофиза и снижается секреция тестостерона.
Секреция тестостерона подавлена.
(5) Гипертиреоз или гипотиреоз: иногда гипертиреоз связан с гинекомастией, причина которой неизвестна и которая исчезает после лечения антигипертиреоидными препаратами. Развитие молочной железы при полинейропатии — гипертрофии тканей — эндокринопатии — М-протеинопатии — синдроме повреждения кожи (синдром POEMS) также в основном связано с гипотиреозом.
(6) Экзогенное лекарственное воздействие: Основными причинами являются: (1) эстрогены и их аналоги — использование эстрогенов при некоторых заболеваниях (например, рак простаты) или воздействие эстрогенов в промышленном производстве, употребление продуктов питания, содержащих эстрогены, и даже использование косметики, содержащей эстрогены, может привести к этому состоянию. Кроме того, дигиталис обладает легким эстрогенным действием. (ii) Хорионический гонадотропин. ХГЧ увеличивает выработку эстрадиола и тестостерона яичками и может вызвать развитие молочных желез при длительном применении. (iii) Антагонисты андрогенов. Например, ципротерон и флутамид ингибируют связывание тестостерона с рецепторами. Кроме того, циметидин и спиронолактон также обладают схожим действием (циметидин и спиронолактон также могут подавлять синтез тестостерона путем ингибирования ферментов цепей расщепления 17,20). ④ Длительное применение андрогенов. Они могут быть преобразованы в эстроген с помощью ароматазы, поэтому длительное применение андрогенов также может вызвать развитие молочных желез. ⑤ Другие препараты, такие как изониазид, резерпин, лейковорин (Мэриленд), антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, фенитоин натрия, трициклические антидепрессанты, пеницилламин, диазепам (Валиум), каннабис, героин и др. Механизм действия этих препаратов неизвестен. Кроме того, радиотерапия и химиотерапия могут нарушить функцию яичек и вызвать снижение выработки тестостерона, что также может стать причиной гинекомастии.
Гинекомастия различной этиологии имеет одинаковые гистологические изменения. Ранние стадии характеризуются гиперплазией протоковой системы железы, удлинением протоков, появлением новых притоков и ветвей, а также пролиферацией фибробластов в строме. На поздних стадиях (через несколько лет) наблюдается пролиферативная дегенерация эпителия, прогрессирующий фиброз и гиалиновая дегенерация, уменьшение количества протоков железы и инфильтрация мононуклеарными клетками. Когда заболевание прогрессирует до стадии обширного фиброза и гиалиновой дегенерации, полная регрессия молочных желез невозможна. За исключением некоторых случаев патологической гинекомастии, уровень гормонов находится в пределах нормы, а уровень ПРЛ — в норме. ПРЛ не является гормоном роста молочных желез и не оказывает прямого влияния на гинекомастию.
Диагностика: В первую очередь необходимо определить, является ли ткань настоящей тканью молочной железы. Гинекомастия должна представлять собой твердую, пальпируемую субареолярную ткань молочной железы со свободным основанием и диаметром >2 см. Липомастия часто встречается у мужчин с ожирением и по внешнему виду напоминает гинекомастию, но не имеет железистой ткани. Если тщательная пальпация невозможна, маммограмма или УЗИ позволяют отличить жир от ткани молочной железы. Следующий шаг — исключить рак молочной железы, который очень редко встречается у мужчин. Рак молочной железы у мужчин с гинекомастией встречается несколько чаще, чем у нормальных мужчин, с частотой около 0,4%. Если поверхность ткани молочной железы не гладкая, неровная и твердая, это часто свидетельствует о ранней стадии рака, в то время как локальная язва или увеличенный прилегающий лимфатический узел являются признаком прогрессирующего рака молочной железы, и для дальнейшего подтверждения диагноза необходимо провести маммографию или биопсию.
Лабораторные исследования
1. анализ на гонадотропин и гонадотропин-анализ. Чтобы помочь диагностировать наличие первичной или вторичной функции яичек
Гипогонадизм.
2. функциональные тесты печени и почек. Для диагностики печеночной и почечной недостаточности.
3. Кортизол и АКТГ, 17-OHP, 17-кетостероиды и 17-кетогенные твердые кетоны. Может оценивать врожденную и врожденную гиперплазию коры надпочечников.
Другие вспомогательные исследования.
1. Ультразвуковое исследование молочных желез и маммограмма. С его помощью можно отличить жир от ткани молочной железы и вовремя исключить рак молочной железы.
2. гистопатологическое исследование молочной железы для дальнейшего подтверждения диагноза.
Дифференциальная диагностика
Тщательная история приема пациентом лекарств может помочь выявить гинекомастию, вызванную лекарствами. Тщательное физикальное обследование, включая вторичные половые признаки, яички и тип тела, а также измерение уровня половых гормонов и гонадотропинов помогают диагностировать первичную или вторичную гипоспадию. Тесты функции печени и почек помогают диагностировать печеночную и почечную недостаточность. Анализ на кортизол и АКТГ, 17-OHP, 17-кетостероиды и 17-кетогенные твердые кетоны позволяет оценить врожденную адренокортикальную гиперплазию. Если все эти тесты в норме, можно поставить диагноз идиопатической гинекомастии.
Варианты лечения
1. 200 мг дигидротестостерона энантата, вводимого внутримышечно каждые 3-4 недели. Одна группа сообщила об уменьшении размера груди на 67%-78% после 3 месяцев лечения, при этом во время лечения наблюдалось повышение уровня ДГТ в плазме крови и подавление уровней ЛГ, ФСГ, Т и Е2. В настоящее время он все еще находится на стадии испытаний, и формула DHT не доступна.
2. Тамоксифен (триамцинолон) связывается с рецептором эстрогена в ткани-мишени и блокирует действие эстрогена. Обычная доза составляет 20 мг/сутки и назначается перорально в разделенных дозах. Сообщалось о значительном уменьшении размера груди в течение 1 месяца после приема препарата.
3. кломифен Механизм действия аналогичен тамоксифену (триамцинолону). Он назначается перорально в дозе 50-100 мг в день и имеет различную степень эффективности примерно у 70% пациентов.
Тестостерон лактон ингибирует ароматазу и блокирует периферическое преобразование тестостерона в Е2. Сообщалось об эффективности 450 мг/сут перорально в разделенных дозах. Побочных эффектов не наблюдалось. После приема препарата уровень △4A значительно повысился, Т, DHEA и E1 немного увеличились, а соотношение △4A/E1 увеличилось, в то время как уровни ЛГ, ПРЛ и E2 существенно не изменились.
5. китайская медицина Китайская медицина считает, что развитие мужской груди вызвано застоем печеночной ци и флегмой-сыростью, и что лечение должно быть основано на дренировании печеночной ци и укреплении селезенки для устранения флегмы. Некоторые люди сообщают, что эффективность пролотерапии может достигать 90%, но, к сожалению, существует недостаток контроля.
В связи с необратимостью мастопатии у мужчин после длительной задержки, мастопексия по-прежнему является важным методом лечения этого заболевания. Если подкожные железы большие, можно рассмотреть вариант изогнутого разреза под молочной железой для удаления железистой ткани.