Внедрение гистероскопической техники привело к значительному улучшению диагностики ряда заболеваний, среди которых и гистерокожные спайки. Однако на каждую пациентку с диагнозом «спайки в матке» приходится гораздо больше тяжести, а серьезные последствия этого заболевания не воспринимаются всерьез большинством пациентов и врачей, которые столкнулись с несколькими случаями, которые оставались недиагностированными спустя 1-2 года, оттягивая сроки лечения. Сегодня я прочитала статью о хирургии полных полостных спаек, и мне хотелось бы сказать нашим первым врачам, чтобы они обратили внимание на пациенток, у которых в течение нескольких месяцев после выкидыша не возвращаются менструации.
Количество гистероскопических процедур при полных спайках матки
Преамбула.
Спайки матки — это явление, признанное в конце 19 века, начиная с его первого описания H. Fritsch в 1894 году.Joseph G.
Ашерман глубоко изучил спайки матки и определил их как: внутриматочные спайки вследствие травмы или сужения внутреннего отверстия шейки матки.
Маточные спайки обычно возникают из-за повреждения слизистой оболочки матки. Причины возникновения спаек в матке разнообразны и, как правило, это спайки после беременности и внутриматочные спайки во время беременности. Основными причинами спаек после беременности являются: выскабливание или не выскабливание матки после аборта, послеродовое выскабливание, послеабортный или послеродовой эндометрит, локальная ишемия матки вследствие послеродового кровотечения и эмболия маточных артерий. Внутриматочные спайки после небеременности включают спайки после гистероскопических операций (например, удаление фибромиомы, удаление полипа эндометрия, удаление эндометриальной перегородки, удаление гиперпластического эндометрия и т.д.) и маточные спайки после генитальной туберкулезной инфекции.
Заболеваемость спайками матки растет. За 88 лет с 1894 по 1982 год в литературе было описано 1250 случаев спаек матки, а за 26 лет с 1982 по 2008 год в литературе было описано 2500 случаев спаек матки. Быстрый рост заболеваемости, несомненно, связан с использованием диагностической гистероскопии и трехмерного ультразвукового исследования, которые являются лучшими инструментами для диагностики спаек матки.
Некоторые спайки матки очень сложные и тяжелые и могут привести к аменорее, повторному выкидышу, бесплодию, предлежанию плаценты или имплантации. Для лечения таких сложных спаек матки требуется несколько гистероскопических процедур. Сколько гистероскопических процедур необходимо провести и как это влияет на репродуктивную функцию? Этот вопрос был ретроспективно изучен несколькими французскими экспертами. Материалы исследования были опубликованы в журнале Fertility and Sterility в октябре 2012 года.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить анатомические изменения матки и репродуктивные результаты после более чем 2 отдельных гистероскопических процедур при синдроме Ашермана.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Ретроспективное исследование случаев.
ВЫБОР СЛУЧАЕВ: С января 2004 года по август 2010 года в двух больницах, относящихся к одному университету, было проведено 258 гистероскопических процедур по поводу внутриматочных спаек, и были отобраны пациентки, которым было проведено более 2 гистероскопических процедур. Все эти пациентки изначально имели тяжелый синдром Ашермана, приводящий к аменорее, стадию IV и выше по классификации ESHRE и стадию III по классификации AFS. 23 пациентки соответствовали вышеуказанным критериям включения.
Вмешательство: 3 или более гистероскопических процедур.
Основное наблюдение: коэффициент фертильности.
Результаты.
В общей сложности 23 пациенткам было проведено 83 гистероскопические процедуры, в среднем 3,6 процедуры на пациентку. У четырех пациенток была интраоперационная перфорация из-за сильного спаечного процесса в матке, но каждая из них все равно завершила лечение, поскольку перфорация произошла ближе к концу процедуры. одна из 23 пациенток была потеряна для наблюдения после последней гистероскопической процедуры.
Средний возраст пациенток на момент начала лечения спаек матки составил 34 (24-41) года, а возраст на момент окончательного завершения гистероскопического разделения спаек матки — 35,7 (29-42) года, средняя продолжительность лечения — 20,8�12 месяцев. У всех пациенток изначально были тяжелые спайки матки, приведшие к полной аменорее.
В 52% (12 случаев) этиология спаек матки была после аборта и послеродового кюретажа. Все пациентки были бесплодны, у 21 (91,3%) из 23 пациенток было вторичное бесплодие и у 2 (8,7%) — первичное бесплодие. У некоторых пациенток было сочетание других причин бесплодия: два случая олигоспермии у мужчины-партнера, один случай фибромиомы матки, один случай Т-образной матки, два случая тазового эндометриоза и один случай синдрома поликистозных яичников.
После двух гистероскопических процедур у 23 пациенток, у 14 пациенток (60,8%) сохранялась аменорея, у 8 пациенток (34,7%) — гипоменорея, и только у 1 пациентки (4,3%) менструации были нормальными.
Двенадцати из 23 пациенток было проведено 3 гистероскопических процедуры, 9 — 4 гистероскопических процедуры и 2 — 5 гистероскопических процедур. Гистероскопическая оценка в конце лечения была нормальной у 13 пациенток (59%) с нормальной слизистой оболочкой матки и у 9 пациенток (41%) с атрофичной слизистой оболочкой матки. ≥Нормальные менструальные циклы были получены у 17 пациенток (77,3%), гипоменорея у 2 пациенток (9,2%) и аменорея у 3 пациенток (13,7%).
Средний срок наблюдения после лечения составил 25,4 месяца (3-27 месяцев) у 22 пациенток. Беременность была желанной у всех пациенток после лечения. Общая частота наступления беременности составила 40,9%, из них 9 беременностей и 6 полноплодных родов (27,2%), все, кроме одной, самопроизвольные беременности (88,9%) и 3 случая самопроизвольного аборта.
Одна из четырех пациенток с перфорацией матки во время гистероскопии была беременна, три из восьми пациенток с послеабортными спайками матки были беременны в конце лечения, и все четыре пациентки с послеродовыми спайками матки были беременны после гистероскопической операции. Среднее время до наступления беременности после лечения составило 10,5�4,7 месяцев. Частота наступления беременности в конце лечения составила 50% у пациенток с нормальной слизистой оболочкой матки и только 20% у пациенток с атрофической слизистой оболочкой матки. Частота беременности составила 45,5% у пациенток с 3 гистероскопическими процедурами (5 из 11), 37,5% у пациенток с 4 гистероскопическими процедурами (3 из 8) и 50% у пациенток с 5 гистероскопическими процедурами (1 из 2), без существенной разницы в частоте беременности между тремя группами (P=1). Частота наступления беременности составила 50% у пациенток ≤35 лет (6 из 12 случаев) и 30% у пациенток >35 лет (3 из 10 случаев), но разница не была значительной (P=.66). Это может быть связано с небольшим количеством случаев в данном исследовании. В целом, возраст является важным фактором в определении прогноза беременности.
Заключение.
Гистероскопия в настоящее время является лучшим вариантом диагностики и лечения спаек матки, однако многие из них являются сложными. Восстановление нормальной анатомии и оптимальной функции матки требует проведения множества гистероскопических процедур. Количество гистероскопических процедур при синдроме Ашермана не должно быть ограничено, и пациенткам с синдромом Ашермана, особенно молодым пациенткам в возрасте ≤35 лет, целесообразно проходить гистероскопическое лечение столько раз, сколько необходимо, пока полость матки полностью не нормализуется. Гистероскопические процедуры предпочтительно проводить под ультразвуковым наведением, чтобы снизить риск перфорации матки.