Высокосортный сложный анальный свищ является трудным заболеванием в аноректальной хирургии, со сложной операцией, низким процентом успеха одной операции, часто требующей субопераций, и высоким процентом рецидивов после операции, вызывая длительные боли у пациентов и смущение у хирургов. Лечение анального свища отличается от других аноректальных заболеваний тем, что характеризуется неопределенным характером хирургического вмешательства, в отличие от геморроя, для которого существуют определенные процедуры, такие как открытая, закрытая, полуоткрытая и анастомотическая резекция (PPH). Это особенно актуально при лечении анальных свищей высокой сложности, поэтому опыт хирурга имеет большое значение. (1) Диагностические критерии анального свища высокой степени сложности Существует более десяти диагностических критериев анального свища, в Китае часто используются диагностические критерии анального свища, разработанные Национальной конференцией по анальному сотрудничеству в 1975 году, критерии Паркса в 1976 году и критерии Юкио Сумикоши в Японии в 1979 году, которые объединяет сложность классификации и плохое руководство по применению при конкретных операциях. Последнее издание руководства Американского общества колоректальных хирургов (ASCRS) по лечению анальных свищей классифицирует сложные свищи следующим образом: свищи с трубкой, проникающей на 30-50% наружного сфинктера (высокий транссфинктерный тип, экстрасфинктерный тип, супрасфинктерный тип), передние свищи у женщин, множественные трубки, рецидивирующие типы, пациенты с анальным недержанием, пациенты, прошедшие радиотерапию, и осложнения болезни Крона. Мы используем простую классификацию, в которую включены два вопроса: высокий — проникает ли свищ через пуборектальное кольцо; и сложный — имеет ли он несколько наружных отверстий или несколько протоков. По мнению Кормана, с клинической точки зрения сложный означает, что его труднее лечить и он чаще нарушает контроль кишечника, чем обычный анальный свищ. (2) Внутреннее отверстие высококлассного сложного анального свища: Независимо от доктрины инфекции анальной железы и межсфинктерного абсцесса таких хирургов, как Parks, Eisenhammer и Goligher, или доктрины центральной щели физиологического анатома Sharfik, первичный очаг анальной фистулы расположен в зубчатой линии. Внутреннее отверстие по-прежнему располагается в зубчатой линии. Если имеется отверстие около пуборектального кольца (не внутреннее отверстие), оно часто связано с травмой (включая инородные тела, неправильное хирургическое вмешательство), болезнью Крона и тазовой инфекцией. Ход фистулы соответствует диагнозу фистулы наружного сфинктера Паркса типа IV. (3) Применение предоперационного эндоректального УЗИ Ультразвук чувствителен к различным уровням дискриминации, и предоперационное эндоректальное УЗИ может четко определить ход свища, его связь со сфинктером и пуборектальным кольцом, расположение внутреннего отверстия, а также то, сопровождается ли он местной инфекцией или даже образованием абсцесса, что имеет большое значение для детальной диагностики и руководства операцией. Недостатком является то, что невозможно точно отличить свищ от рубца, особенно у пациентов, перенесших операцию по удалению анального свища, и эндоректальное УЗИ часто принимает за свищ заживший рубец. Было высказано предположение, что введение перекиси водорода в свищ для усиления контрастности повысит точность исследования. Клиническое применение вращающегося 10-мегапиксельного датчика в последние годы привело к тому, что точность диагностики при УЗИ составляет 81%-91%. (4) Применение предоперационной МРТ В 1992 году Луннисс впервые ввел МРТ-исследование в предоперационное обследование анального свища, при этом точность составила 88%. В последние годы роль МРТ в исследовании анального свища изучалась все больше в стране и за рубежом, и сейчас считается, что при первичном анальном свище эндоректальное УЗИ может точно определить внутреннее отверстие и канал с меньшими затратами. Диагностическая ценность МРТ при рецидивирующих анальных свищах выше. Мы считаем, что при хирургическом лечении анального свища следует уделять внимание трем моментам: 1) тщательный поиск и лечение внутреннего отверстия; 2) полное рассечение или иссечение свища; 3) адекватное и разумное дренирование. При сложных анальных свищах высокой степени тяжести наш опыт заключается в том, чтобы иссекать или удалять свищ под прямым наблюдением, уделять внимание защите функции сфинктера и пуборектального кольца и стремиться к достижению лучшего эффекта лечения при меньшем ущербе. (1) Применение метиленового синего во время операции Мы считаем, что метиленовый синий не следует вводить во время операции по поводу сложного анального свища, поскольку подчеркивается, что операция должна проводиться под прямым зрением, а путь проникновения сложного анального свища сложен и часто имеет небольшие ответвления, поэтому трудно точно отсечь основной свищ за один раз, а когда часть свища отсечена, метиленовый синий окрашивает все операционное поле, и возможность исследовать свищ под прямым зрением теряется. У хирурга есть только одна возможность осмотреть свищ и внутреннее отверстие, прежде чем вся слизистая будет загрязнена. Если это делать вслепую, то образуется искусственная трубка, расширяющая операционное повреждение и не всегда позволяющая точно рассечь или удалить свищ, что непременно приведет к рецидиву свища после операции. Конечно, при свищах, которые хорошо дренируются в естественном состоянии наружного отверстия, толстые и имеют мало ответвлений, интраоперационное введение метиленового синего красителя сделает свищ видимым с первого взгляда и улучшит скорость операции. (2) Интраоперационное ведение каудальной связки Каудальная связка считается важной тканью, которая удерживает анус на месте, и если ее разорвать, это приведет к смещению анального отверстия и нарушению дефекации. При лечении заднего анального свища высокой сложности и заднего подковообразного свища мы обнаружили, что если сохранить хвостовую связку, то операцию провести сложно, и даже если операция будет выполнена с трудом, послеоперационный дренаж будет затруднен, что приведет к неудаче операции. Напротив, после рассечения каудальной связки дренаж был чистым, операция имела лечебный эффект, анус пациента не был значительно смещен. Мы посчитали, что рубец, образовавшийся в послеоперационной области, сыграл роль предоперационной анально-каудальной связки. (3) Применение интраоперационного подвесного провода Доктрина трехмышечной петли Шарфика гласит, что каждая U-образная петля является независимым сфинктером и что каждая петля может быть индивидуально самостоятельной, и что операция может отсечь любую из петель без влияния на функцию контроля кишечника. Эта доктрина вызывает много споров, и мы согласны с клиническими экспертами в том, что к пуборектальной петле следует относиться с осторожностью, и что при проникновении в нее фистулы необходимо наложение крючка и этапная операция. Еще одна роль подвесных проводов заключается в том, что они могут обеспечить хороший дренаж. (4) Применение интраоперационного биогеля Биогель нашел широкое применение в качестве эффективного наполнителя при асептических операциях для ускорения заживления ран. Анальные свищи высокой сложности имеют большие раны и медленно заживают, и люди придумали различные способы ускорить процесс заживления, и биогель является одним из них. Наш опыт показывает, что кончик и слепой конец свища можно заполнить нужным количеством эпителизированной ткани после достаточного расчесывания для ускорения процесса заживления, но не заполнять рану полностью, что не ускорит процесс заживления, а также повлияет на дренажный эффект. (5) Интраоперационное применение электрического ножа В зарубежной хирургии анальных свищей обычно используется электрический нож, гемостатический эффект электрического ножа в этом типе хирургии полностью отражается, а чистое поле зрения для прямого видения, чтобы найти свищ, не является полезным. Стоимость не популярна в Китае, поэтому мы пропагандируем ее здесь.