Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) станут основной причиной смерти во всем мире. Западный образ жизни не способствует здоровому образу жизни, а когда социальное неравенство сочетается с экономическими факторами и ростом населения, результаты будут катастрофическими. Плохие пищевые привычки, ожирение и сопутствующие заболевания (например, диабет, гипертония, недостаток физической активности, старение) — все это факторы высокого риска ССЗ, и они становятся все более распространенными. По мере того, как люди в странах с низким и средним уровнем дохода также начинают адаптироваться к западному образу жизни, риск развития ССЗ у них резко возрастает, и темпы роста продолжают ускоряться по мере индустриализации, урбанизации и глобализации. В этой статье «Перспективы» я перечисляю 10 наиболее перспективных методов лечения и вмешательств при ССЗ. Растущее понимание ССЗ поможет нам сделать скачок от лечения сложного заболевания ССЗ к укреплению здоровья сердечно-сосудистой системы во всем мире в следующем десятилетии.
I. Защита миокарда при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является основным методом лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), однако после процедуры, вероятно, последует ишемическое реперфузионное повреждение, которое может снова привести к инфаркту миокарда (МИ). В случае ишемического повреждения процесс от появления симптомов до реперфузии является критическим («время — миокард»), и риск повторного МИ может быть снижен только путем сотрудничества между программами общественного здравоохранения и неотложной медицинской и стационарной помощи. Реперфузионное повреждение является следующей терапевтической проблемой, с которой придется столкнуться, и упомянутая выше стратегия (только PCI) больше не является полезной; необходима профилактика ишемического реперфузионного повреждения с широким спектром действия, включающая множество профилактических мер, направленных на различные цели до PCI. Таким образом, симптомы ишемии-реперфузионного повреждения у пациентов со STEMI будут облегчены.
II. Стратегии лечения стабильной осложненной ишемической болезни сердца
Чем выше сложность стабильной комплексной ишемической болезни сердца (CAD), тем лучше прогноз для реваскуляризации с помощью трансплантата для шунтирования коронарных артерий (CABG) по сравнению с реваскуляризацией с помощью чрескожного коронарного вмешательства (PCI). По мере уменьшения сложности, более разумной стратегией лечения становится PCI под руководством фракции резерва потока (ФРП), хотя ФРП может только количественно оценить локальную ишемию из-за эпикардиального стеноза. Неинвазивные методы оценки коронарного потока включают более современные методы компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ), которые все чаще будут использоваться для определения количественной оценки эпикардиальной и микрососудистой ишемии (Рисунок 2). При неосложненном САПР использование только оптимизированной лекарственной терапии (ОЛТ) на начальной стадии является более общей стратегией, особенно у бессимптомных пожилых пациентов. Но не только это, ОМТ также чрезвычайно важна для пациентов, перенесших реваскуляризацию.
III. Применение полифармацевтических таблеток для улучшения приверженности пациентов к лечению
Наша система здравоохранения становится все более сложной и дорогостоящей, поэтому мы должны сосредоточиться на том, как разработать эффективные механизмы, способствующие улучшению приверженности пациентов. Хорошим вариантом могут быть многоразовые таблетки для вторичной профилактики. Клинические испытания эффективности таблеток с мультиэффектом проводились в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода по всему миру.
IV. Интервенционное лечение заболеваний клапанов сердца
Существует три основных подводных камня транскатетерной замены аортального клапана (ТАВР): (1) высокая частота инсульта и бессимптомного инсульта, связанная с ТАВР, которую необходимо снизить с помощью клинических исследований установленных устройств церебральной защиты; (2) повышенная смертность пациентов с перивальвулярными утечками (рейтинг ≥2+), связанная с ТАВР, если она сочетается с другими осложнениями; и (3) необходимость проведения расширенных клинических исследований, чтобы определить, можно ли еще больше расширить показания к ТАВР, например, не включать в него пациентов с умеренным аортальным стенозом (испытания PARTNER II, SURTAVI), пациентов с дегенерацией после имплантации биопротезного клапана и пациентов с выраженной аортальной регургитацией.
Несмотря на эти проблемы, модифицированная транскатетерная замена митрального клапана (TMVR), которая может быть использована в качестве паллиативной стратегии лечения, была успешной в лечении пациентов с клинически значимой митральной регургитацией. Кроме того, в клиническом испытании COAPT и клиническом испытании RESHAPE-HF оценивалась система MitraClip для лечения пациентов с симптоматической, функциональной митральной регургитацией и левожелудочковой недостаточностью с высоким хирургическим риском.
V. Патогенез и лечение фибрилляции предсердий
Классический фармакологический подход к лечению мерцательной аритмии заключается в контроле частоты или ритма сердца и хирургическом замедлении перехода от состояния коагуляции к последующему патологическому процессу, например, катетерная радиочастотная абляция и чрескожная окклюзия левого ушка, которые применяются на ранних стадиях мерцательной аритмии.
Задача состоит в том, чтобы найти механизмы, вызывающие фибрилляцию предсердий или инсульт — процесс, который будет включать использование передовых методов «вскрытия» и визуализации для выявления причинных генов, молекулярных механизмов, белковых структур и динамических процессов болезни. На мой взгляд, увеличение инвестиций в исследования в этой области будет способствовать улучшению профилактики и лечения фибрилляции предсердий.
VI. Агрессивное лечение гипертонии
Гипертония является наиболее значимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в современном обществе, поэтому нам необходимо решать проблему гипертонии комплексно, включая всеобъемлющие регистры данных, обмен показателями функциональной оценки, регулярное измерение артериального давления и всеобщий доступ к преимуществам комбинированных препаратов против гипертонии. Несмотря на то, что будут продолжаться споры о критериях приемлемости и рекомендациях по борьбе с гипертонией, правительства и производители пищевой промышленности обязаны взять на себя бремя снижения потребления соли в продуктах питания для всех.
На мой взгляд, в ближайшие годы особого внимания заслуживают три вопроса: (1) Какое именно артериальное давление является идеальным для людей с определенными заболеваниями или для определенной этнической группы? С помощью какой социально обусловленной стратегии можно поддерживать это идеальное кровяное давление для всего населения? (2) Какова роль соли при гипертонии? Насколько срочно необходимы программы по снижению содержания соли? (3) Задача состоит в том, чтобы выявить пациентов, которые отвечают на абляцию почечного симпатического нерва, из 10% пациентов с рефрактерной гипертензией.
VII. Холестерин и диабет
Статины являются препаратами первой линии для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-С), но все еще существует большое количество пациентов, которые не переносят статины. По моему мнению, подкожное введение ингибитора PCSK9 раз в две недели или раз в месяц может стать благом для трех групп пациентов: тех, кто не переносит статины, тех, кто испытывает серьезные побочные эффекты при приеме статинов, или тех, кто не может достичь целевого уровня ЛПНП при терапии статинами. Для пациентов с генетической гиперхолестеринемией PCSK9 может стать «волшебной пулей».
Текущие исследования показывают, что хирургические процедуры для лечения ожирения эффективны в сдерживании эпидемии ожирения и диабета и могут помочь снизить вероятность клинических событий у пациентов с ожирением и диабетом.
VIII. Взаимодействие между сердцем и мозгом
Учитывая тесную взаимосвязь между все более заметными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сердечно-сосудистыми заболеваниями, деменцией и старением, поиск эффективных стратегий для укрепления здоровья пожилых людей, сохранения их трудоспособности и возможности скрининга будущих факторов риска развития деменции станет одной из важнейших задач, стоящих перед общественным здравоохранением. В области скрининга болезни Альцгеймера анализ крови, проверка зрения или проверка запаха — это технологии, которые в настоящее время разрабатываются и имеют большой потенциал для вмешательства в естественный регресс болезни. Тем не менее, улучшение выживаемости и качества жизни пожилых людей может быть достигнуто только путем изменения этих неблагоприятных экологических и поведенческих факторов с раннего возраста, предпочтительно с детства.
IX. Укрепление здоровья сердечно-сосудистой системы
Успех в снижении бремени ССЗ для общества потребует постоянных, многолетних согласованных усилий многих сторон, включая основные заинтересованные стороны в области ССЗ, сопутствующих хронических заболеваний, других глобальных областей здравоохранения, глобальные, национальные и местные организации и многое другое. Действия крупных финансирующих организаций, таких как Фонд Гейтса, были направлены на ограничение распространения инфекционных заболеваний и оказание финансовой поддержки глобальным проектам по борьбе с курением. На мой взгляд, поддержка со стороны этих учреждений будет продолжать расти в течение следующего десятилетия.
X. Клеточная и генная терапия
Хотя технологии, связанные с клеточной и генной терапией, еще не достигли стадии испытаний на людях, мне кажется, что появившиеся клеточные терапии «третьего поколения» — те, которые предполагают доставку целевых биологических агентов в определенные места в организме для стимулирования роста эндогенных сердечно-сосудистых стволовых клеток in situ или роста прогениторных клеток, а не путем прямого введения или использования клеток для лечения (рис. 8). Другой подход заключается в использовании потенциала человеческих плюрипотентных стволовых клеток и индуцировании их дифференцировки в функциональные кардиомиоциты, что обеспечивает платформу для регенеративной медицины, моделирования заболеваний, тканевой инженерии и разработки лекарств, скрининга и изучения токсичности. В заключение следует отметить, что достигнутый на сегодняшний день прогресс не был таким быстрым и гладким, как предполагалось вначале, но мы должны сохранять осторожный оптимизм в отношении развития событий в области сердечно-сосудистой генной и клеточной терапии.