I. Антибиотики
(1) У пожилых людей часто снижена функция печени, поэтому антибиотики, которые в основном инактивируются печенью, такие как хлорамфеникол, эритромицин, неомицин, тетрациклин и т.д., следует применять с осторожностью.
(2) У пожилых людей часто снижена функция почек, и клиренс лекарств через почки замедляется. Аминогликозиды и тетрациклины следует уменьшать или увеличивать интервал дозирования в зависимости от функции почек.
Препараты дигиталиса: У пожилых людей возникает больше аритмий, таких как сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий, и больше людей используют дигоксин. Период полураспада дигоксина удлиняется у пожилых людей из-за нарушения функции почек и других проблем, что увеличивает частоту отравления дигоксином у пожилых людей. Поэтому пожилые люди должны обращать особое внимание на наличие следующих факторов риска отравления дигоксином.
① Нарушение электролитного и кислотно-основного баланса. (a) Гипокалиемия, в частности, может привести к тяжелым желудочковым аритмиям, а гиперкалиемия может усугубить задержку атриовентрикулярной проводимости.
② Почечная недостаточность. (ii) Стареющий почечный атеросклероз, гипертония, сахарный диабет и гиперурикемия могут снизить скорость гломерулярной фильтрации и уменьшить экскрецию дигиталиса.
(iii) Хроническая обструктивная болезнь легких. Чувствительность миокарда к дигиталису повышается из-за комбинированной гипоксемии, гиперкапнии и сердечной недостаточности.
(iv) Тяжелая ишемия миокарда может привести к дигиталисной проаритмии.
⑤ Муцинозный отек может продлить период полураспада дигоксина.
(6) Комбинация нескольких препаратов. Такие препараты, как хинидин, верапамил и амиодарон, оказывающие дополнительное воздействие на синусовый и атриовентрикулярный узел, не только повышают уровень дигоксина в крови, но и усугубляют нарушения проводимости; калийвыводящие диуретики могут вызвать гипокалиемию и увеличить риск токсичности.
Чтобы снизить частоту отравления дигоксином у пожилых людей, перед приемом препарата необходимо провести анализ газов крови, электролитов и исследование функции печени и почек, определить дозировку в соответствии со скоростью мышечного и печеночного клиренса и контролировать концентрацию дигоксина в крови, чтобы избежать и вовремя выявить отравление дигоксином.
Во-вторых, антигипертензивные препараты: при лечении старой гипертонии не следует слишком быстро снижать артериальное давление, иначе это легко может привести к инсульту и инфаркту миокарда. Антигипертензивные препараты, действующие на центральную систему, могут привести к психиатрическим симптомам, поэтому применение таких препаратов у пожилых людей обычно не рекомендуется.
Таблица 1 Выбор антигипертензивных препаратов
Тип препарата
Показания
Противопоказания
Ограниченное применение
Диуретики
Сердечная недостаточность
Подагра
Дислипидемия
Систолическая гипертензия
Беременность
Гериатрическая гипертензия
Бета-блокаторы
Стенокардия напряжения
Астма
Гипертриглицеридемия
Пост-инфаркт миокарда
Хроническая обструктивная пневмония
Сахарный диабет 2 типа
Тахиаритмия
Атриовентрикулярная блокада II-III степени
Работники физического труда
Сердечная недостаточность
Периферические сосудистые заболевания
Сердечная недостаточность
Двусторонний стеноз почечной артерии
Гипертрофия левого желудочка
Кровеносная мышца печени >
Пост-инфаркт миокарда
Гиперкалиемия
Диабетическая микропротеинурия
Беременность
Блокаторы кальциевых каналов
Стенокардия
Сердечная недостаточность
Периферические сосудистые заболевания
Блокада сердечной проводимости
Гериатрическая гипертензия
(недигидропиридины)
Систолическая гипертензия
Снижение толерантности к глюкозе
Альфа-блокаторы
Гипертрофия предстательной железы
Постуральная гипотензия
Снижение толерантности к глюкозе
Таблица 4 Сравнение антигипертензивных препаратов у пожилых пациентов
Тиазидные диуретики
Бета-блокаторы
Блокаторы кальциевых каналов
Безопасность
Электролитные нарушения: гипокалиемия; острая почечная недостаточность и дегидратация
Бронхоспазм
Электролитные нарушения: гиперкалиемия, особенно при хронических заболеваниях почек; гипотензия при приеме первой дозы; острая почечная недостаточность; ангионевротический отек
Недигидропиридины: атриовентрикулярная блокада, брадикардия; дигидропиридины: гипотензия, рефлекторная тахикардия
Лекарственное взаимодействие
Дигоксин.
Дигоксин, дилтиазем, верапамил
Диуретики, задержка калия
Циклоспорин, грейпфрутовый сок
Переносимость
Постуральная гипотензия, сексуальная дисфункция
Депрессия, сексуальная дисфункция
Сухой кашель, вызванный
Периферический отек, запор, увеличение десен
Эффективность
Гипертония, простая систолическая гипертония, сердечная недостаточность, сахарный диабет, пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, профилактика инсульта
Гипертония, сердечная недостаточность, постинфарктный период, пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний
Гипертония, сердечная недостаточность, постинфарктное состояние, пациенты с высоким риском сосудистых заболеваний, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, профилактика инсульта
Гипертония, диабет, пациенты с высоким риском сосудистых заболеваний, хроническая стабильная стенокардия, ишемическая болезнь сердца и контроль симптомов при фибрилляции предсердий
бета-блокаторы: Бета-блокаторы широко используются при гипертонии, ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, аритмиях и гипертрофической кардиомиопатии.
Основными побочными эффектами β-блокаторов являются.
(i) спазм гладкой мускулатуры (бронхоспазм и озноб в конечностях).
(ii) угнетение сердечной деятельности (брадикардия, блокада проводимости и отрицательный инотропный эффект).
(iii) Вторжение в центральную нервную систему (бессонница, депрессия, усталость).
(iv) Вмешательство в чувствительность к инсулину (повышение уровня глюкозы в крови).
Поэтому он должен быть противопоказан людям с блокадой сердца, астмой, хронической обструктивной болезнью легких, заболеваниями периферических сосудов, отсутствием пульса на нижних конечностях и перемежающейся хромотой; осторожность следует соблюдать пациентам с инсулинозависимым сахарным диабетом. Обратить внимание на побочные реакции со стороны центральной нервной системы. У пожилых пациентов сердечно-сосудистые заболевания часто сочетаются с цереброваскулярными поражениями, и применение жирорастворимых бета-блокаторов (таких как пропранолол, индолол и метопролол) чревато появлением новых или усугублением существующих симптомов депрессии, бессонницы и раздражительности. Вместо них можно использовать водорастворимые бета-блокаторы (например, атенолол). Если симптомы тяжелые, бета-блокаторы следует отменить и заменить другими препаратами. Бета-блокаторы следует принимать в небольших дозах, а увеличение дозы должно происходить медленно. Для пациентов с сердечной недостаточностью прием β-блокаторов следует начинать на основании гемодинамической стабильности после адекватного контроля с помощью ИАПФ, диуретиков и дигиталиса. Пожилые люди плохо переносят β-блокаторы и имеют большую индивидуальную вариабельность, особенно те, кто не принимал β-блокаторы, должны быть более осторожны, чтобы избежать «реакции первой дозы». β-блокаторы обладают синергическим действием с нитратами, поэтому при сочетании этих двух препаратов следует обратить внимание на снижение дозы, особенно в начале, чтобы избежать побочных эффектов, таких как постуральная гипотензия. Негативный инотропный эффект и эффект отрицательной проводимости усиливаются при сочетании с верапамилом и дилтиаземом, что может привести к гипотонии или даже остановке сердца, поэтому необходимо соблюдать осторожность. При прекращении приема бета-блокаторов дозу следует снижать постепенно, чтобы избежать «синдрома отмены». При длительном (более 2 недель) применении бета-блокаторов необходимо прекратить прием препарата, дозу следует постепенно снижать в течение 2 недель, а не резко прекращать, при резком прекращении в течение 1-10 дней (пик на 6-й день) может возникнуть частая стенокардия, острый инфаркт миокарда или даже внезапная смерть.
Блокаторы кальциевых каналов: делятся на дигидропиридины и недигидропиридины.
Недигидропиридины, такие как верапамил и дилтиазем, обладают значительным отрицательным инотропным и отрицательным частотным эффектами, которые могут тормозить систему сердечной проводимости и вызывать запоры, а при комбинированном применении бета-блокаторов существует риск чрезмерного торможения сердечной деятельности. Поэтому при применении недигидропиридинов у пожилых людей важно начинать с небольших доз и корректировать дозировку под тщательным наблюдением, чтобы предотвратить возникновение нарушений проводимости, таких как синусовая брадикардия, синусовая блокада, атриовентрикулярная блокада или блокада ветвей пучка. Верапамил также является важной причиной запоров у пожилых людей.
А дигидропиридины, такие как нифедипин и амлодипин, можно сочетать с бета-блокаторами; основными побочными эффектами являются головная боль, гиперемия лица и отек лодыжек из-за вазодилатации, также может возникнуть рефлекторное ускорение сердечного ритма. Однако при постепенном увеличении дозы с малых доз эти побочные реакции могут быть значительно снижены или уменьшены.
При применении блокаторов кальциевых каналов старайтесь использовать препараты длительного действия, при длительном применении блокаторов кальциевых каналов внезапное прекращение приема препарата может вызвать синдром отмены, более очевидный у пожилых людей, проявляющийся в виде усиления стенокардии, скачков артериального давления и даже инфаркта миокарда и гипертонического криза, поэтому при длительном применении блокаторов кальциевых каналов нельзя внезапно прекращать прием препарата, необходимо постепенно снижать дозу, через 1-2 недели добиться прекращения приема.
ACEI и ARB: Они подходят для всех типов гипертонии, особенно для пациентов с гипертрофией левого желудочка, левожелудочковой недостаточностью или сердечной недостаточностью, сахарным диабетом с микропротеинурией, поражением почек с протеинурией и др. Их не следует применять при тяжелой почечной недостаточности, двустороннем стенозе почечных артерий и явном стенозе аортального клапана и митрального клапана. Хотя ACEI и ARB оказывают защитное действие на функцию почек, у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, обезвоживанием и почечной недостаточностью, особенно у пожилых пациентов, возможно возникновение гипотензии в первой дозе, что приведет к увеличению смертности в острой фазе. Поэтому пожилых пациентов следует контролировать на предмет гипотензии и функции почек сразу после начала применения препарата. Если миогипогликемия сыворотки крови резко повышается более чем на 30% за короткий промежуток времени, необходимо временно прекратить прием препарата или снизить дозу. Поскольку ACEI и ARB могут вызывать гиперкалиемию, следует регулярно контролировать уровень электролитов крови и миогепатит, особенно при сочетании с калийзадерживающими диуретиками. ACEI и ARB могут вызывать гипотензию при использовании с другими вазодилататорами и диуретиками. Наиболее распространенным побочным эффектом ACEI является постоянный сухой кашель, который при плохой переносимости может быть заменен ARB.
Седативно-гипнотические средства: Барбитураты могут вызывать легкое беспокойство или даже значительные психиатрические симптомы у пожилых людей; период полураспада валиума увеличивается с возрастом, и он склонен к накоплению в организме. Неограниченное применение снотворных у пожилых людей чревато умственной отсталостью, атеросклеротической деменцией и т.д. Их следует применять в течение короткого периода времени, во время приема нельзя курить и употреблять алкоголь, иначе они усугубят побочные эффекты.
Тиазидные препараты: Эндорфин, хлорпромазин и другие препараты склонны к экстрапирамидным побочным эффектам у пожилых пациентов, а также могут вызывать постуральную гипотензию и нарушать терморегуляторную систему. Трициклические антидепрессанты, такие как доксепин и прометазин, могут вызывать постуральную гипотензию, задержку мочи, нарушения сердечного ритма и слабоумие у пожилых людей.
Наркотики: Пожилым людям следует с осторожностью использовать наркотические средства и обращать внимание на дозировку при необходимости их применения. Дульколакс, морфин и т.д. могут вызвать серьезные побочные эффекты, такие как тяжелая дыхательная недостаточность и кома у пожилых людей.
Эфедра, солодка и ревень: эфедра обладает центральным и симпатическим возбуждающим действием, что может легко привести к бессоннице, гипертонии, стенокардии у пожилых людей, а также вызвать задержку мочи у пожилых мужчин; солодка может легко вызвать псевдоальдостеронизм с повышением артериального давления, отеками и снижением калия в крови; ревень может легко вызвать тяжелую диарею, поэтому пожилым людям его следует применять с осторожностью.