Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей является наиболее важным источником эмболов для легочной эмболии (ЛЭ). Ежегодно в США от венозной тромбоэмболии умирает от 100 000 до 180 000 человек. Последствия ТГВ, такие как посттромботический синдром глубоких вен (ПТС) и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, могут оставить пациентов в болезненном состоянии, снижая качество их жизни и лишая трудоспособности. Распространенность ТГВ высока и в нашей стране, а факторы риска ТГВ обычно делят на две категории: приобретенные и наследственные. Приобретенные факторы риска в основном носят временный характер и могут быть предотвращены, в то время как наследственные факторы предотвратить невозможно. 1. Приобретенные факторы риска ТГВ являются клинически важными и включают следующие категории. 1.1 Хирургические процедуры Риск хирургических процедур можно разделить в зависимости от возраста пациента, типа операции и наличия или отсутствия злокачественных опухолей. Послеоперационная ТГВ чаще всего встречается у пациентов старше 65 лет. К процедурам высокого риска относятся нейрохирургия, крупные ортопедические операции на нижних конечностях, торакальная хирургия, злокачественные опухоли в брюшной полости или тазу, трансплантация почки и кардиохирургия. 1.2 Злокачественные новообразования У 20% пациентов, поступающих в стационар с ТГВ, имеется сочетание злокачественных новообразований. К пациентам с высоким риском злокачественных новообразований относятся раковые заболевания пищеварительной системы, такие как рак поджелудочной железы, лимфома, злокачественные опухоли головного мозга, рак печени, лейкемия и колоректальный рак. Пациенты со злокачественными опухолями, получающие иммуносупрессивные или цитотоксические препараты, L-ментоламид, реактив-стоп и тамоксифен, подвержены повышенному риску ТГВ. 1.3 Травма Зарубежные исследования показали, что венография после тяжелой травмы выявляет тромбоз глубоких вен у 50% травмированных пациентов. Клинически значимые травматические повреждения включают повреждения спинного мозга (62%), переломы таза (61%) и переломы ног (80%). Только у 19% людей с гипсовой иммобилизацией нижних конечностей развивается ТГВ, а пациенты с тяжелыми травмами часто имеют измененный состав крови и прикованы к постели, что способствует свертыванию крови и тромбозу. 1.4 Венозное размещение или травма В США размещение центральных вен или проводников кардиостимулятора является причиной 9% случаев ТГВ, приобретенных в обществе Ранний поверхностный венозный тромбоз является независимым фактором риска последующего ТГВ или ПЭ. 1.5 Беременность и оральные контрацептивы Частота ВТЭ у госпитализированных пациентов составляет 1,78 на 1000, а смертность — 1,1/100 000 в США. Риск на 38% выше у женщин старше 35 лет и на 64% выше у чернокожих женщин, причем основной причиной является тромбоз. Во время беременности риск тромбоза присутствует в начале беременности. Риск венозного тромбоза наиболее высок после родов. Кровь в гиперкоагуляционном состоянии во время беременности необходима в момент инволюции для предотвращения послеродового кровотечения. Большинство противозачаточных таблеток содержат как прогестин, так и эстроген. Не менее 10 миллионов женщин в США и не менее 100 миллионов во всем мире принимают комбинированные формы оральных контрацептивов. Риск выше при приеме противозачаточных средств, содержащих три или четыре различных ингредиента. Противозачаточные таблетки, содержащие декспрогестерон или прогестерон, имеют двойной риск. Кроме того, по данным исследования Heart and Estrogen/Progestin Replacement Therapy Study и мета-анализа, заместительная терапия эстрогеном в постменопаузе повышает риск ТГВ. Самый высокий риск ТГВ и ПЭ возникает в первый год лечения. 1.6 Торможение Длительное торможение в постели замедляет венозный кровоток в нижних конечностях и способствует тромбообразованию. Хирургические операции и тяжелые травмы могут привести к тому, что пациенты надолго оказываются прикованными к постели. В последние годы синдром эконом-класса постепенно привлекает к себе внимание. На самом деле частота этого состояния очень низкая. Кроме того, возраст, ожирение, медицинские показания и синдром антифосфолипидных антител также являются общими факторами риска ТГВ. Индекс массы тела, история курения, хроническая обструктивная болезнь легких и почечная недостаточность не являются независимыми факторами риска ТГВ. Существует несколько специфических вариантов системы коагуляции, которые повышают риск ТГВ. Эти генетические варианты широко распространены и могут быть обнаружены у 50% пациентов с первичным ТГВ без очевидной причины. У многих пациентов имеется более одного фактора риска, и включение этих вариантов значительно повышает риск заболевания. Пациенты со склонностью к тромбообразованию подвергаются еще большему риску развития ТГВ в сочетании с временными факторами риска, такими как хирургическое вмешательство или травма. К распространенным генетическим вариантам (дефектам) относятся следующие. 2.1 Вариант фактора свертывания крови V Лейден Этот вариант образуется в результате точечной мутации в гене фактора свертывания крови V и нарушает деградацию фактора свертывания крови V активированным протеином C. Гетерозиготы по варианту фактора V Лейдена встречаются у 5-8% европеоидов. Сообщается, что вариант Лейдена встречается у 12-30% пациентов с ТГВ без видимой этиологии, причем риск тромбоза в 7 раз выше у тех, кто гетерозиготен по варианту Лейдена, и в 8 раз выше у тех, кто чист. Этот вариант не является фактором риска рецидива ТГВ. 2.2 Фактор коагуляции II G20210A Этот вариант представляет собой конверсию нуклеотидов в позиции 20210 3・нереплицирующейся области гена коагуляции в адениновые нуклеотиды, и механизм, посредством которого он повышает риск тромбоза, неясен. У носителей этого варианта концентрация протромбина выше, чем у неносителей. Частота обнаружения этого варианта у пациентов с ТГВ без видимой этиологии составляет 7-18%, при этом риск ТГВ у гетерозиготных носителей повышен в 2,8 раза. Гетерозиготные носители имеют умеренно повышенный риск рецидива ТГВ. 2.3 Риск дефицита естественного ингибитора Антитромбин является мощным ингибитором нескольких ферментов тромбина. Частота встречаемости дефицита антитромбина в общей популяции невелика (1/250-500), а частота его выявления у нескрининговых пациентов с ТГВ составляет менее 1%. У людей с дефицитом антитромбина в 8 раз повышен риск развития ТГВ в течение жизни и повышен риск при наличии преходящих факторов риска ТГВ. Протеин С — это витамин К-зависимый гликопротеин, который существует в организме в виде протеасомы и активируется тромбомодулином для ингибирования факторов коагуляции V и VIII. Частота дефицита протеина С в общей популяции составляет 1 к 200-500, а частота выявления у нескринированных пациентов с ВТЭ — 3,2%. У носителей гетерозиготного гена риск ТГВ повышен в 7 раз. Протеин S, гликопротеин, зависящий от витамина К, является кофактором для протеина C. У носителей этого гена риск тромбоза в течение жизни повышен более чем в 8 раз. 2.4 Повышение факторов свертывания крови Повышение факторов свертывания крови, включая фактор VIII >150 МЕ/дл, фактор IX >129 МЕ/дл и фактор D >121 МЕ/дл, является независимым фактором риска для пациентов с первичным ТГВ, с корректированным увеличением риска в 4,8, 2,8 и 2,2 раза, соответственно. Механизм повышения факторов коагуляции неизвестен, и неясно, является ли он генетическим по происхождению. Фактор VIII >234 МЕ/дл является высоким фактором риска тромботического рецидива. Повышенный фактор IX и фактор D являются факторами умеренного риска тромботических рецидивов. 2.5 Умеренный гомоцистеиноз Гомоцистеиноз вызывается рядом генетических дефектов, большинство из которых характерны для чистых сородичей с термоустойчивыми мутациями метиленредуктазы. Этиология заболевания также включает дефицит витаминных кофакторов и лекарственные препараты. Умеренный гомоцистеиноз встречается у 25% пациентов с ТГВ. Он повышает риск тромбоза в два-три раза, а также является фактором риска рецидива тромбоза