В мире насчитывается более 2700 видов змей, из которых в Китае распространено более 200 видов, относящихся к 9 семействам и 62 родам, в том числе 57 видов ядовитых змей, из которых более 10 видов являются наиболее опасными, например золотистокольчатая змея, серебристокольчатая змея, морская змея, бамбуковая зеленая, клейменная голова, гадюка, пятипалая змея, кобра, королевская кобра, ямная гадюка и др. Число людей, укушенных ядовитыми змеями, в мире превышает 300 тыс. в год, а смертность составляет около 10%. Больше всего шансов быть укушенными ядовитыми змеями у фермеров, полевых рабочих и сотрудников, занимающихся разведением ядовитых змей. Понимание механизма отравления и клинических особенностей укусов ядовитых змей имеет большое клиническое значение для повышения уровня лечения укусов ядовитых змей и снижения смертности от укусов ядовитых змей. Яд, выделяемый ядовитыми железами в голове гадюки, называется ядом. Токсические компоненты змеиного яда — это в основном пептиды и белки, обладающие ферментативной активностью. Змеиный яд способен оказывать широкий спектр воздействия на нервную систему, кровеносную систему, мышечную ткань, кровеносную систему, мочевыделительную систему, эндокринную систему, пищеварительную систему и другие органы организма. После всасывания змеиный яд распределяется по всем тканям организма, причем в почки — в наибольшей степени, а в мозг — в наименьшей. Змеиный яд в основном разлагается в печени и выводится почками, и уже через 72 часа количество змеиного яда в организме минимально. В соответствии с различными токсикологическими эффектами змеиного яда в последние десятилетия змеиный яд по-прежнему принято разделять на нейротоксический, кровяной и смешанный, что не способствует клинической диагностике и лечению. Согласно инициативе Международного общества токсинов и результатам исследований ученых из разных стран, токсины, которые более определенны, могут быть разделены, известны молекулярный вес и структура, механизм отравления ясен и тесно связан с клиническими токсинами нейротоксина, токсина крови (кровяного токсина) и цитотоксина (цитотоксина) и т.д., представляют собой несколько основных типов токсинов. 1, механизм действия нейротоксина Нейротоксин — это в основном β-нейротоксин (β-нейротоксин, β-НТ) и α-нейротоксин (α-нейротоксин, α-НТ), соответственно, роль синапсов и концевых пластинок, β-НТ тормозит высвобождение ацетилхолина, α-НТ конкурирует за холинергические рецепторы, может блокировать нормальную проводимость нерва, вызывая нервно-мышечную брадикинезию. Ранними клиническими проявлениями являются опущенные веки, затрудненное глотание, а затем паралич дыхательных мышц, приводящий к остановке дыхания и даже к его прекращению. Токсин змеиного серебряного кольца является наиболее типичным нейротоксином. 2. Механизм действия токсинов крови Существует множество типов токсинов крови, соответственно, в различных отделах кровеносной системы. Протеаза змеиного яда действует прямо и косвенно на стенку кровеносного сосуда, разрушая соответствующую структуру стенки, вызывая высвобождение брадикинина, гистамина и 5-гидрокситриптамина, повреждая эндотелиальные клетки капилляров, ингибируя агрегацию тромбоцитов, и может вызвать кровотечение. Прямой гемолитический фактор змеиного яда действует на мембрану клеток крови, повышая ее проницаемость и хрупкость. Фосфолипаза А может гидролизовать лецитин в крови и превращаться в гемолитический лецитин, оказывая гемолитическое действие. Прокоагулянтные факторы змеиного яда (например, активаторы факторов X и V яда подсемейства гадюк) вызывают образование тромбов и микроциркуляторный тромбоз, что приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС). Тромбиноподобный фермент яда гадюки может способствовать образованию фибрин-мономера, а также активировать фибринолитическую систему, поэтому он играет двойную роль (низкодозового прокоагулянта и высокодозового антикоагулянта); под совместным действием фибринолитических ферментов яда змеи он вызывает дефибриногению, которую также называют ДВС-подобной, некоторые отечественные ученые не согласны с этим названием и считают ее ДВС, но на самом деле между ними очень большая разница в молекулярной гематологии.Общим клиническим проявлением ДВС или ДВС-подобной формы является формирование диффузного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Общим клиническим проявлением ДВС является кровотечение, легкие подкожные кровоизлияния, эпистаксис, кровоточивость десен, а в тяжелых случаях — потеря свертываемости крови, раневое кровотечение, гематурия, желудочно-кишечное кровотечение и даже кровоизлияние в мозг.ДВС часто сопровождается шоком, микроциркуляторными нарушениями, недостаточностью кровообращения и острой почечной недостаточностью. 3, цитотоксический механизм действия гиалуронидазы змеиного яда заключается в деполимеризации гиалуроновой кислоты, межклеточном плазмолизе и повышении проницаемости тканей, что не только вызывает местный отек, боль и другие симптомы, но и позволяет токсину змеиного яда легче всасываться через лимфатические сосуды и капилляры в кровь, что приводит к системным симптомам отравления. Гидролаза белка змеиного яда может повреждать кровеносные сосуды и ткани, при этом высвобождаются гистамин, 5-гидрокситриптамин, адреналин и другие вазоактивные вещества. Сердечные токсины (или мембранные токсины, мышечные токсины, амины кобры и т.д.) вызывают разрушение клеток, некроз тканей, легкие могут вызвать локальный отек кожи, тяжелые локальный некроз, глубокое проникновение в мышцы и надкостницу, калечащие конечности, но также непосредственно вызывают повреждение миокарда и даже дегенерацию и некроз клеток миокарда. 4, другие механизмы Змеиный яд как гетерогенный неоднородный белок, попадая в организм человека, может вызывать аллергические реакции. Вирусы, бактерии и другие патогенные микроорганизмы могут попасть в организм через клыки и раны и вызвать инфекцию, усугубляя местный отек и системные симптомы. Под действием различных змеиных токсинов иммунные клетки выделяют медиаторы воспаления, вызывая синдром системной воспалительной реакции (SIRS) или даже синдром множественной органной дисфункции (MODS). Клинические проявления укуса ядовитой змеи Клинические проявления включают местные раневые проявления и системные симптомы отравления. Тяжесть симптомов отравления тесно связана с видом ядовитой змеи, количеством выделяемого яда, вирулентностью, количеством поглощенного яда, расположением укушенной части, путем интоксикации и временем обращения за консультацией. 1, Местные проявления укусов гадюк могут проявляться локально двумя более крупными следами от укусов клыками (более …»). Следы укуса двух более крупных «…» образных ядовитых клыков (больше, чем общие неядовитые клыки); встречаются также «::» образные, помимо ядовитых клыков имеются также следы паратоксических клыков, последнее свидетельствует о более глубоком укусе змеи. Чем крупнее змея, тем больше расстояние между клыками. А вот два ряда аккуратных последовательных по глубине клыков — это в основном укусы не венозных змей. Местные симптомы нейротоксичности не выражены, нет покраснения, припухлости и боли или сначала небольшая боль и припухлость, вскоре наступает онемение, следы от зубов небольшие и не сочатся. Кровяной яд местно проявляется отеком и болью, легкая кровь из следов зубов или раны течет трудно коагулируемой струей, в тяжелых случаях раны могут кровоточить сильнее. Цитотоксическое действие местные проявления сильная боль, покраснение, отек, волдыри, некроз и изъязвление. 2, проявление отравления нейротоксинами слабость конечностей, дисфагия, невнятная речь, диплопия, опущенные веки, поверхностное и замедленное дыхание, чувство удушья, исчезновение светового рефлекса зрачка и установочного рефлекса, кома, паралич дыхания, остановка дыхания, остановка сердца. Наблюдается при укусах ядовитых змей, таких как серебрянокольчатая, золотистокольчатая и др. 3. Проявления гематотоксического отравления Подкожная геморрагическая пурпура, эпистаксис, кровоточивость десен и даже большие подкожные геморрагические гематомы. Гематурия, дегтеобразный стул, даже кровоизлияния в мозг. При сочетании с ЦМВ, помимо системного кровотечения, появляются холодная кожа, жажда, учащенный пульс, снижение артериального давления, шок, желтуха при внутрисосудистом гемолизе, моча, похожая на соевый соус, и острая почечная недостаточность в тяжелых случаях. Тест коагуляционной функции является надежным показателем гематотоксического отравления, при ДВС-подобном синдроме могут наблюдаться удлинение времени свертывания крови, удлинение APTT, PTT, TT, снижение Fg, положительный «3 P» тест и FDP, снижение активности α2-PI, но активность AT-III и снижение тромбоцитов не очевидны, при ДВС-положительном синдроме снижение очевидно и D-димер положителен. ДВС-синдром может наблюдаться при укусах зеленого бамбукового листа, железной головы с клеймом, пятишаговой змеи и красношейной плавающей змеи. Укусы гадюк и ядовитых гадюк часто сочетаются с ДВС-синдромом или даже MODS. 4. Проявления цитотоксического отравления Местный отек может распространяться на пораженные конечности и даже туловище, некроз и изъязвление могут сделать пораженные конечности калеками; генерализованная боль и SIRS, повреждение миокарда и сердечная недостаточность, как при укусе кобры. Рабдомиолиз может сочетаться с миоглобинурией и почечной недостаточностью, например, при укусе морской змеи. 5. Проявления смешанного токсического отравления, например укусы королевской кобры с проявлениями нейротоксинового отравления, сопровождающегося проявлениями цитотоксического отравления; укусы пятипалой змеи с проявлениями гематотоксического и цитотоксического отравления; укусы ядовитых гадюк, морских змей, то есть с проявлениями нейротоксинового и гематотоксического отравления. Диагностика укусов ядовитых змей Диагностика укусов змей не представляет сложности, если факт укуса подтвержден или змея, укусившая человека, поймана. Однако большинство пострадавших от укусов змей не видят внешнего вида змеи, поэтому трудно точно определить, что это за змеиный укус. Иммунологические методы, такие как иммуноферментный анализ (ИФА), могут быть использованы для определения специфических антигенов змеиного яда в раневом экссудате, сыворотке крови, спинномозговой жидкости и других жидкостях организма, что помогает в постановке диагноза, однако в клинической практике они используются не часто. В клинической практике идентификация укусов ядовитых и неядовитых змей осуществляется в основном по следам зубов, состоянию раны и системным симптомам. Кроме того, укусы ядовитых змей необходимо дифференцировать от укусов многоножек и пчел. Для оценки состояния укусов ядовитых змей и назначения лечения необходимо правильно диагностировать укусы ядовитых змей в соответствии с клиническими характеристиками, вызванными токсинами, содержащимися в различных ядовитых змеях, такими как местное состояние раны, нейротоксические симптомы, гематотоксические симптомы и цитотоксические симптомы, а также судить о легкой, тяжелой (стадия дисфункции) и критической (стадия функциональной недостаточности) формах. IV. Лечение укусов ядовитых змей Укусы змей следует наблюдать и лечить как укусы ядовитых змей, если их нельзя исключить окончательно. После укуса ядовитой змеи очень важно оказать первую помощь на месте происшествия. Необходимо принять различные меры для быстрого выведения яда змеи и предотвращения всасывания и распространения яда. После прибытия в больницу необходимо продолжать принимать комплексные меры по лечению. Немедленно исключить и уничтожить местный яд в ране, вывести всосавшийся токсин, как можно быстрее после уточнения вида ядовитой змеи применить антивеномы, провести лечение различных сопутствующих заболеваний.