Колоректальный рак — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей у человека. В Китае и в мире колоректальный рак является третьим по распространенности онкологическим заболеванием. В Шанхае колоректальный рак занимает второе место после рака легких среди мужчин и второе место после рака груди среди женщин. Согласно статистике Шанхайского института онкологии, за последние 20 лет количество случаев колоректального рака в Шанхае удвоилось: 1 546 новых случаев колоректального рака в Шанхае в 1986 году и 3 290 новых случаев в 2006 году. Наиболее распространенным местом метастазирования колоректального рака является печень. Около 25% пациентов имеют метастатические поражения печени, когда у них диагностируется колоректальный рак; у 35-55% пациентов с колоректальным раком рано или поздно развиваются метастазы в печени, и 2/3 из них в конечном итоге умирают от метастазов в печени. По данным Американского онкологического общества, в 2009 году в США было зарегистрировано 146 970 новых случаев колоректального рака, 75 000 метастазов в печени и 49 920 смертей от колоректального рака. Лечение метастазов в печень при колоректальном раке до настоящего времени остается сложной и трудной проблемой. Данные показывают, что у пациентов с колоректальным раком с метастазами в печень медиана выживаемости составляет всего 6-12 месяцев без лечения, 12-24 месяца при химиотерапии без резекции и 35-58 месяцев при радикальной резекции метастазов. Радикальная хирургическая резекция является основным путем так называемого «лечебного лечения» пациентов, и данные последнего десятилетия показывают, что 5-летняя выживаемость пациентов с резекцией метастазов печени составляет почти 60%, в то время как 5-летняя выживаемость пациентов с нерезектабельными или нерезектабельными метастазами составляет 0-5%. Поэтому исход очень различен при хирургической резекции или без нее. Другие методы лечения включают «абляцию» (или «разрушение»), т.е. полное уничтожение внутрипеченочных поражений с помощью радиочастот, замораживания, микроволн и т.д. С развитием хирургии печени расположение метастатических опухолей в печени больше не является предметом беспокойства для печеночных хирургов. Вопрос для гепатохирурга заключается в том, все ли опухоли могут быть полностью уничтожены (резекция или абляция) на одном или нескольких этапах. Достаточен ли объем и функция оставшейся печени после операции? Поэтому все пациенты с метастазами, которые, вероятно, будут подвергнуты резекции, являются пациентами, которым показана операция, либо за один проход, либо за часть прохода, если нет противопоказаний к операции. Принцип хирургической резекции заключается в том, чтобы объем остаточной печени был функционально достаточным для поддержания жизнедеятельности пациента. В целом, достаточно 30% нормальной печени, в то время как при повреждении печени (например, после высокодозной химиотерапии) необходимо сохранить 40%, а в некоторых случаях цирроза — 40-50%. Конечно, объем печени не является полным отражением резерва функции печени, и для получения более полной картины резерва функции печени часто требуются другие анализы. Что такое «радикальная резекция»? Существует мнение, что радикальная резекция возможна только в том случае, если отступ от края опухоли составляет 1 см и более. Другими словами, необходим запас в 1 см. Последующие исследования показали, что «микроскопически негативный край», т.е. отсутствие раковых клеток на микроскопическом краю, является ключом к прогнозу, и что ширина края не связана с рецидивом или выживаемостью. Медиана выживаемости пациентов без остаточной опухоли (т.е. с резекцией R0) составила 46 месяцев, а с остаточной опухолью медиана выживаемости составила 24 месяца, что является значительной разницей. Значение интраоперационного ультразвука Интраоперационное ультразвуковое исследование — это применение ультразвука для исследования печени во время операции. Его чувствительность выше, чем у всех современных методов предоперационной визуализации. Применение датчика высокого разрешения позволяет обнаружить крошечные внутрипеченочные поражения размером 3-4 мм, что позволяет точно оценить связь поражения с важными структурами в кровеносных сосудах и желчных протоках и может оказать значительное влияние на принятие интраоперационных решений. В 10-12% случаев выявляется по крайней мере одно поражение, которое не было обнаружено до операции; 68% хирургических планов необходимо изменить после использования интраоперационного УЗИ. В настоящее время одним из наших рутинных шагов является проведение интраоперационного УЗИ печени после хирургического вскрытия брюшной полости. Значение химиотерапии в лечении метастазов в печень при колоректальном раке В последние годы химиорадиотерапия играет все более важную роль в лечении метастазов в печень при колоректальном раке. Несколько крупномасштабных клинических исследований показали, что некоторые изначально нерезектабельные внутрипеченочные метастазы (около 10-20% пациентов) после химиотерапии уменьшаются до резектабельных поражений, а исход после резекции аналогичен таковому у пациентов с резектабельными метастазами; некоторые изначально резектабельные внутрипеченочные метастазы сначала лечат химиотерапией, а затем резецируют, что снижает вероятность местного рецидива и продлевает выживаемость пациентов; химиотерапия после резекции также является распространенным методом лечения метастазов печени. Химиотерапия после резекции также широко используется в лечении метастазов печени с целью контроля местного рецидива и продления выживаемости пациентов. Он также является независимым предиктором долгосрочной выживаемости. 5-летняя выживаемость после хирургической резекции внутрипеченочных метастазов выше у пациентов с эффективной химиотерапией (37%), чем у пациентов с неэффективной химиотерапией (8%). У некоторых пациентов после химиотерапии внутрипеченочные поражения значительно уменьшаются или даже полностью исчезают при компьютерной томографии и других исследованиях. Врачи обычно стремятся не к исчезновению опухоли, а к ее уменьшению и резектабельности. Даже если поражение больше не видно, только очень небольшой процент (<4%) опухолевых клеток в метастазах полностью погибает. У большинства пациентов, хотя опухоль больше не видна в печени на КТ или других визуализирующих исследованиях, опухолевые клетки в первоначальном поражении могут вернуться. С другой стороны, если опухоль больше не обнаруживается на КТ, ПЭТ или интраоперационном УЗИ, хирургу будет очень трудно точно удалить опухоль, что увеличивает вероятность рецидива после операции. Кроме того, для достижения "исчезновения" опухоли часто требуется чрезмерная химиотерапия, что, несомненно, увеличивает ущерб, наносимый химиотерапевтическими препаратами печени. Поэтому, если химиотерапия эффективна и опухоль уменьшилась настолько, что ее можно удалить, операция должна быть немедленным выбором. Молекулярная таргетная терапия Молекулярная таргетная терапия - это фактически мощная таргетная терапия, которая нацелена на конкретные важные молекулярные связи, связанные с ростом и пролиферацией опухолевых клеток, тем самым блокируя рост и пролиферацию опухоли или индуцируя опухолевые клетки к апоптозу. К широко используемым целевым методам лечения колоректального рака относятся: i. Бевацизамаб (Авастин), рекомбинантное гуманизированное анти-VEGF антитело, был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США 26 декабря 2004 года и используется в сочетании с химиотерапией в качестве препарата первой линии для увеличения частоты патологической ремиссии и снижения активности опухолевых клеток. Период полураспада составляет 20 дней (11-50 дней). Если препарат используется перед операцией, то хирургическое вмешательство следует проводить только через 6-8 недель после приема последней дозы, иначе возможны кровотечения, свищи, незаживающие разрезы и нарушение регенерации печени. Цетуксимаб (Cetuxab, Erbitux), iii. Панитумумаб (Panitumumab, Vectibix Вектибикс), антитело к EGFR, подавляет пролиферацию опухолевых клеток, миграцию и способствует апоптозу раковых клеток. Терапия спасения Некоторые пациенты, устойчивые к химиотерапии, у которых обычные схемы химиотерапии оказались неудачными, могут получить пользу от добавления целевой терапии, такой как Epiduo, что называется терапией спасения. Примерно у 7% пациентов, не ответивших на химиотерапию, опухоли уменьшаются и подвергаются резекции после спасительного лечения. Пакетная резекция метастазов печени (последовательная резекция) Множественные метастазы в печени, которые невозможно удалить за одну операцию, можно удалять партиями. Обычно для этого проводится предоперационная химиотерапия с последующей элективной полной резекцией (или в сочетании с радиочастотной абляцией) левого печеночного поражения, а также эмболизация или перевязка правой воротной вены (PVE или PVL) или одновременное отделение паренхимы печени от правой и левой печеночных половин (ALPPS), цель этих мер - вызвать гиперплазию контралатеральной печени (левой печени). Объем сохраняемой части печени (FLR) обычно значительно увеличивается через 1-4 недели, после чего удаляется правая половина печени, содержащая опухоль. Значение радиочастотной абляции (РЧА) РЧА часто используется в сочетании с хирургией как дополнение к хирургической резекции, а радиочастотная абляция увеличивает количество хирургических резекций, но не должна полностью заменять хирургическую резекцию. Частота рецидивов после одной только РЧА выше, чем после хирургической резекции, поэтому общий прогноз лучше, если резекция возможна, чем если полагаться только на РЧА. Лечение колоректального рака с сопутствующими метастазами в печень Около 15-25% пациентов с колоректальным раком имеют сопутствующие метастазы в печень на момент установления диагноза, и из них примерно у 30% как первичный очаг (т.е. колоректальный рак), так и метастазы в печень резектабельны. Традиционно лечение осуществляется путем поэтапного хирургического вмешательства: резекция рака толстой кишки через 2-3 месяца резекция печени. В последнее время многие врачи предпочитают делать пациентам одновременную резекцию, т.е. удалять оба участка за одну операцию, считая, что это безопасно и позволяет избежать страданий пациента от двух операций. Однако одновременная операция более травматична, и решение о том, что лучше - раздельная или одновременная операция, должно приниматься индивидуально, с учетом степени распространения метастазов в печени, размера удаляемой печени и опыта хирурга. Ведение пациентов с внепеченочными метастазами Всегда считалось, что сочетание метастазов в печень и внепеченочных метастазов колоректального рака является признаком плохого прогноза и абсолютным противопоказанием к операции. Однако в последние годы для этих пациентов применяется все более агрессивное хирургическое лечение, т.е. резекция печени в сочетании с резекцией внепеченочных метастазов. Если достигнута полная резекция всех метастазов в печени и вне ее (резекция R0), долгосрочная выживаемость (29%) аналогична выживаемости пациентов, которым выполнена резекция только печени без внепеченочных метастазов (38%, p=0,072). Ключевым моментом является возможность достижения резекции всех метастазов без остаточных явлений. Показатель 3-летней выживаемости (24%) для пациентов без полной и остаточной резекции (R1) был значительно ниже, чем для пациентов с полной резекцией (R0) (45%). За последние 20 лет было сообщено о нескольких крупных сериях с комбинированной резекцией внепеченочных метастазов, в которых 5-летняя выживаемость составила 20-28%, что недостижимо для пациентов без резекции. Случай A, мужчина-фермер из провинции Цзянсу, был диагностирован рак нисходящей ободочной кишки в мае 2002 года (тогда ему было 34 года) и подвергся радикальной резекции левой гемиколэктомии в местной больнице, за которой последовали 6 курсов послеоперационной химиотерапии. В октябре 2004 года он поступил в нашу больницу, потому что боль и вздутие в верхней части живота усиливались. 4 октября 2004 года в нашей больнице ему была проведена правосторонняя гепатэктомия в сочетании с забрюшинными метастазами. Случай B, мужчина, из Шанхая. Диагноз рак прямой кишки поставлен 10 мая 2005 года (на тот момент ему было 50 лет). 10 мая 2005 года у него был диагностирован рак прямой кишки (на тот момент ему было 50 лет), ему была проведена радикальная операция по удалению рака прямой кишки (операция Диксона) и послеоперационная химиотерапия, 5 декабря 2005 года ему была проведена частичная гепатэктомия по поводу метастатического рака печени, а 22 апреля 2008 года ему была проведена лобэктомия по поводу метастазов в правом легком. Она прожила более 9 лет. Случай С, женщина, жительница Шанхая. 13 апреля 2007 года (тогда ему было 64 года). У нее был диагностирован рак восходящей ободочной кишки в сочетании с одновременными метастазами в печени. 18.04.2007 г. в онкологической больнице Фуданьского университета ей была проведена правосторонняя гемиколэктомия и 2 курса послеоперационной химиотерапии (оксалиплатин + сирода), что привело к значительному уменьшению метастазов в печени. Сейчас он жив уже 7,5 лет. В августе 2008 года у пациента был диагностирован рак прямой кишки, в течение 3 месяцев он проходил радиотерапию и химиотерапию, но первичные очаги рака прямой кишки увеличились и оказались устойчивыми к радиотерапии и химиотерапии. КТ показала 7 внутрипеченочных поражений, одно из которых было 3 см в диаметре и располагалось во второй печеночной хилере, в углу между корнем средней печеночной вены и нижней полой веной. 9 декабря 2009 года в правой доле печени было обнаружено рецидивирующее поражение диаметром около 1,5 см, и 24 декабря того же года была проведена радиочастотная абляция (РЧА) под ультразвуковым наведением.