Сочетанный хронический гепатит В (ХГВ) при беременности — важная проблема, которая является одновременно распространенной и уникальной. Инфекция HBV у беременных женщин отличается от общей популяции и требует осмысления ряда специфических вопросов: таких как влияние инфекции HBV на мать и плод, влияние беременности на репликацию HBV, следует ли назначать противовирусную терапию HBV во время беременности, влияние этого лечения на мать и плод, как иммунизировать новорожденных, можно ли индуцировать активность гепатита в послеродовой период и ряд других вопросов. В данной статье представлен обзор клинической практики ведения беременных пациенток с ХБП. Сочетание хронического гепатита В (ХГВ) при беременности — важная проблема, которая является одновременно распространенной и уникальной. Инфекция HBV у беременных женщин отличается от общей популяции и требует рассмотрения ряда специфических вопросов: таких как влияние инфекции HBV на мать и плод, влияние беременности на репликацию HBV, следует ли назначать противовирусную терапию HBV во время беременности, влияние этого лечения на мать и плод, как иммунизировать новорожденных и можно ли индуцировать активность гепатита постнатально. В данной статье представлен обзор клинической практики ведения беременных пациенток с ХБП. Влияние беременности и хронического гепатита В друг на друга Во время беременности мать претерпевает ряд физиологических изменений, таких как высокий материнский метаболизм и высокое потребление питательных веществ; во время беременности мать производит большое количество половых гормонов, которые должны быть метаболизированы и инактивированы в печени, и плод также полагается на материнскую печень для метаболизма и детоксикации. Инфекция HBV может увеличить бремя уже существующего заболевания печени и ухудшить ее повреждение. Существует тенденция к повышению АЛТ на поздних сроках беременности и в послеродовой период, однако существенной разницы в репликации HBV во время беременности нет. Часть женщин испытывает иммунную активацию для сероконверсии HBeAg в первые месяцы после родов, и исследования выявили частоту сероконверсии от 12,5% до 17% в этот период, что может быть связано со значительным снижением уровня адренокортикотропных гормонов после родов. В целом, хроническая HBV-инфекция у женщин детородного возраста не оказывает серьезного влияния на течение беременности. В некоторых исследованиях сообщалось, что хроническая инфекция ВГВ связана с гестационным диабетом, дородовым кровотечением, преждевременными родами и снижением оценки плода по шкале Апгар. Если у матери имеются серьезные нарушения функции печени, она подвержена послеродовым кровотечениям, повышается вероятность послеродовой инфекции, а также предрасположенность к низкому весу плода при рождении, дистрессу плода, преждевременным родам, мертворождению и неонатальной асфиксии. Хотя инфекция HBV часто переносится во время беременности, перинатальные вспышки гепатита, приводящие к тяжелой печеночной недостаточности, все еще случаются, с плохим прогнозом для матери и ребенка. Перинатальное ведение пациентов с хроническим гепатитом В Перинатальный скрининг на ВГВ стал неотъемлемой частью стандартного перинатального ухода в связи с появлением относительно безопасных и эффективных методов лечения ВГВ. Скрининг на материнскую HBV-инфекцию позволяет выявить новорожденных, нуждающихся в первично-пассивной иммунизации вакциной против гепатита В и иммуноглобулином против гепатита В (HBIG), и беременных женщин, нуждающихся в противовирусном лечении во время беременности, а также дать рекомендации по сексуальным и бытовым контактам для HBV-инфицированных пациентов. Женщины с инфекцией ВГВ должны делать это для планирования своей беременности. Перед беременностью рекомендуется провести оценку исходного уровня: HBsAg, HBeAg, анти-HBe, ДНК HBV, тяжесть заболевания печени и наличие коинфекции другими вирусами. Оценить их толерантность к беременности и риск передачи инфекции от матери ребенку. Все беременные женщины должны пройти скрининг на ВГВ во время первого дородового визита на ранних сроках беременности; все, у кого скрининг дал положительный результат на HBsAg, должны быть направлены в больницу, имеющую опыт ведения беременных женщин с гепатитом В. Это облегчит наблюдение за матерью во время беременности, родов, послеродового периода и новорожденного, а также обеспечит доступ к соответствующему лечению блокадой от матери к ребенку на индивидуальной основе. Лечение хронической HBV-инфекции при беременности Целями лечения ХГВ при беременности являются: стабильная функция печени матери во время беременности и отсутствие HBV-инфекции у новорожденного; необходим регулярный мониторинг функции печени и уровня ДНК HBV на протяжении всей беременности матери, чтобы определить, прогрессирует ли у матери заболевание печени и требуется ли противовирусная терапия. 1. Если исходный уровень ДНК HBV низкий (ДНК HBV < 106 копий/мл для HBeAg положительного; ДНК HBV < 105 копий/мл для HBeAg отрицательного) и нет значительного фиброза, от противовирусного лечения воздерживаются и проводят мониторинг во время беременности. При повторном анализе ДНК HBV >107 копий/мл или ДНК HBV >106 копий/мл в третьем триместре и при наличии в анамнезе предыдущих рождений HBV-положительных младенцев следует провести противовирусную терапию; в противном случае от противовирусной терапии можно воздержаться. 2. если исходный уровень ДНК ВГВ высокий и имеется значительный фиброз печени, но нет цирроза, в первую очередь рекомендуется противовирусная терапия. Если ответная реакция может сохраниться после прекращения приема препарата, беременность можно выносить, наблюдать за ней во время беременности и лечить так же, как ①; если ответная реакция не может сохраниться после прекращения приема препарата, лечение будет таким же, как ③. 3. при наличии цирроза до беременности рекомендуется провести противовирусную терапию до беременности и использовать ламивудин (LAM) или тенофовир (TDF) или телбивудин (LdT), а также продолжить противовирусную терапию одним из этих препаратов во время беременности и контролировать ее течение. Вопросы, связанные с противовирусной терапией при беременности Существует четкая корреляция между внутриутробной и перинатальной передачей HBV и уровнем ДНК HBV у матери, причем высокий уровень ДНК HBV является независимым фактором риска для возникновения внутриутробной передачи. Наиболее изученным методом прерывания передачи вируса от матери ребенку является лечение беременных женщин пероральными противовирусными препаратами на поздних сроках беременности, чтобы уменьшить передачу HBV от матери к ребенку путем снижения титра ДНК HBV в периферической крови до родов. 1. Выбор противовирусных препаратов. Интерферон обладает ингибирующим пролиферацию действием и запрещен к применению во время беременности, а тем, кто его применяет, следует прекратить его использование за шесть месяцев до беременности. На сегодняшний день противовирусными препаратами класса В, одобренными FDA, являются LdT и TDF. Учитывая растущие данные о безопасности LAM при клиническом применении, Национальный институт здоровья США (NIH) перевел LAM в категорию препаратов класса В для беременных. 2. Показания к противовирусной терапии. Всем беременным женщинам с положительным результатом скрининга на HBsAg рекомендуется в начале беременности пройти базовое обследование на наличие: HBsAg, HBeAg, анти-HBe, ДНК HBV, активности гепатита, фиброза печени или степени цирроза. Если уровень ДНК HBV высокий, а активность гепатита (ALT > 2 x ULN, HBV DNA > 105 копий/мл) или цирроз присутствуют на ранних сроках беременности, противовирусная терапия назначается на ранних сроках беременности. У беременных женщин с нормальной функцией печени АЛТ и ДНК ВГВ следует повторно оценить в середине беременности (26-28 недель); тем, у кого ДНК ВГВ >107 копий/мл или ДНК ВГВ >106 копий/мл и в анамнезе есть предыдущие случаи рождения ВГВ-положительных детей, следует назначить противовирусную терапию LAM, TDF или LdT в 28-30 недель и продолжать ее до 4 недель после родов. Решение о продолжении будет зависеть от состояния; в противном случае от противовирусной терапии можно воздержаться. Если цирроз был до беременности, рекомендуется назначить противовирусную терапию до беременности и выбрать LAM, TDF или LdT, а также продолжить противовирусную терапию одним из этих препаратов во время беременности и наблюдать за ходом беременности (рис. 1). 3. женщин, которые забеременели непреднамеренно во время лечения анти-HBV, необходимо вести индивидуально в каждом случае. Есть два варианта: первый — временно прекратить прием препарата, контролировать уровень ДНК HBV и АЛТ на протяжении всей беременности и принять решение о противовирусной терапии на более поздних сроках беременности в каждом конкретном случае, для пациентов с легкой формой гепатита и низким риском тяжелого рецидива или прогрессирования заболевания; второй — продолжать противовирусную терапию на протяжении всей беременности, но перейти на LAM, TDF или LdT. новорожденные требуют комбинированной первично-пассивной иммунизации, а грудное вскармливание не повышает риск инфицирования новорожденного ВГВ, доказательств безопасности применения этих препаратов у новорожденных, подвергшихся воздействию ВГВ во время грудного вскармливания, у беременных женщин, получавших противовирусную терапию, независимо от того, кормят они грудью или нет, не получено. Ведение HBV-инфицированных беременных женщин во время и после родов Для прерывания инфекции HBV у младенцев способ родов также был определен как потенциальный фактор риска возникновения передачи вируса от матери к ребенку. Однако на сегодняшний день нет достоверных медицинских данных, подтверждающих влияние способа родоразрешения на снижение передачи ВГВ от матери к ребенку. Все новорожденные от HBsAg-положительных матерей должны быть привиты при рождении с помощью комбинации активной и пассивной иммунизации и анализа крови на HBsAg, HBeAg, anti-HBe и ДНК HBV при рождении и в возрасте 7 месяцев, а вакцинация против гепатита В и комбинированный HBIG сразу после рождения эффективны для блокирования инфекции во время родов и послеродовой инфекции, но не для внутриутробных инфекций, которые уже произошли. Это является основной причиной неудачной иммунизации после рождения. Всем HBsAg-положительным беременным женщинам следует проводить мониторинг АЛТ и ДНК HBV в 1, 3 и 6 месяцев после родов, и если активность гепатита присутствует, мать следует наблюдать для серологической конверсии и положительного перехода анти-HBe. В целом, перинатальная передача ВГВ является основной причиной хронической инфекции ВГВ, и для снижения бремени ВГВ важно рассмотреть вопрос о том, как прервать этот путь передачи. Особого внимания и изучения заслуживают конкретные меры по тестированию, вмешательству и последующему наблюдению для этой специфической популяции хронически инфицированных ВГВ женщин детородного возраста.