Джером Мердаф был 56-летним бывшим морским пехотинцем, которого лечили антипсихотическими препаратами и стабилизаторами сознания. Однажды он был найден мертвым в своей камере на острове Райкерс, где температура достигала 100 градусов по Фаренгейту (37,7°C). Предварительное вскрытие было безрезультатным, но улики убедительно свидетельствуют о том, что Мердаф умер от сильного обезвоживания и теплового удара. Мердафу не было предъявлено обвинение в преступлении: правоохранительные органы арестовали его за незаконное проникновение на территорию за то, что он спал на лестничной клетке общественного здания.
Не имея возможности внести залог, Мердаф был доставлен в тюрьму на острове Райкерс, где его заперли в камере примерно в 22:30 14 февраля 2014 года; он умер примерно через шесть часов. Его мать сообщила, что Мердаф страдал от серьезного хронического психического заболевания.
Тепловой удар — это опасное для жизни клиническое состояние, которое часто возникает в летние месяцы, и особенно примечательна высокая частота психических расстройств. Пациенты в тюрьме сталкиваются с еще более серьезной ситуацией, поскольку у них нет свободы менять свое окружение.
Терморегуляция и тепловой удар
Температура тела регулируется динамическим балансом между теплопродукцией и теплопотерей. Тепло является побочным продуктом метаболизма, и время, необходимое для передачи тепла от тела к коже и обратно, определяет скорость потери тепла.
Тепловой удар возможен при повышении температуры тела до 105°F (40,6°C) и характеризуется повышением температуры тела свыше 104°F (40,0°C) с нарушениями функции центральной нервной системы, включая бред, судороги и кому, что приводит к полиорганному повреждению и разрушению тканей. Симптомы, указывающие на тепловой удар, включают головокружение, дискомфорт в животе, затем рвоту, спутанность сознания и потерю сознания. Учитывая разрушительный характер воздействия гипертермии на органы и ткани, она может быть опасна для жизни, даже если длится всего несколько минут.
Терморегуляция и психиатрические препараты
Антихолинергические препараты могут влиять на терморегуляцию путем ингибирования парасимпатического пути, подавляя потоотделение и приводя к снижению способности организма отводить тепло. Антидофаминовый эффект антипсихотических препаратов может повысить терморегуляторную точку и снизить некоторые виды поведения, способствующие терморегуляции, включая увеличение приема воды и снятие излишней одежды.
Фенотиазиновые антипсихотики, включая хлорпромазин, тиоридазин, флуфеназин и эндорфин, обладают антихолинергическим и центральным терморегуляторным действием. Например, флуфеназин ингибирует афферентные нервные импульсы гипоталамуса и ослабляет компенсаторный эффект последнего — увеличение кожного кровотока для усиления теплоотдачи. Другие широко используемые психиатрические препараты также могут нарушать терморегуляцию, включая атипичные антипсихотики, агонисты 5-HT и бета-блокаторы; некоторые психиатрические препараты могут снижать потребление воды, уменьшая жажду, тем самым повышая риск обезвоживания и теплового удара, включая SSRIs, колистин, карбамазепин и вальпроевую кислоту.
Нарушения терморегуляции при шизофрении
Имеются данные о том, что у пациентов с шизофренией могут быть нарушения в терморегуляции. Однако роль патологии ЦНС и лекарственных препаратов в этом недостаточно хорошо изучена. Биохимические и физиологические объяснения этого явления в литературе не очень убедительны, но некоторые периферические и центральные аномалии могут играть определенную роль. Теория периферических отклонений предполагает, что при шизофрении нарушается работа периферического ниацина и простагландина E1, что влияет на вазодилатацию и, таким образом, приводит к нарушению теплоотдачи, в то время как теория центральных отклонений предполагает, что виновником является лимбическая дофаминовая система среднего мозга.
Шилох и коллеги сравнили амбулаторных пациентов с шизофренией, не получавших медикаментозного лечения, со здоровыми людьми из контрольной группы. Все испытуемые участвовали в стандартизированном пластинчатом тесте на переносимость тепловой нагрузки. Результаты показали, что у пациентов с шизофренией исходная и связанная с физической нагрузкой температура тела была выше, чем у здоровых людей.
Тепловые волны и смерть у психиатрических пациентов
Волна жары обычно определяется как температура выше 89,96 градусов по Фаренгейту (32,2°C) в течение трех или более дней подряд. Исследования показали сильную корреляцию между волнами жары и посещениями отделений неотложной помощи в связи с психиатрическими симптомами. В ходе исследования смертей, вызванных волнами жары во Франции в 2003 году, ученые пришли к выводу, что побочные эффекты лекарств могут повлиять на способность организма адаптироваться к высоким температурам, особенно психиатрических препаратов.
Bouchama A и коллеги провели мета-анализ, в котором включенные в него обсервационные исследования изучали факторы риска и защиты от смертей, связанных с тепловыми волнами. Результаты показали, что наличие в прошлом психиатрического заболевания может увеличить риск смерти человека во время сильной жары более чем в два раза. Исследователи также обнаружили, что прием психиатрических препаратов почти вдвое увеличивал риск связанных с этим смертей.
В австралийском исследовании изучалась частота госпитализаций во время аномальной жары за 13-летний период. Результаты показали, что для людей с шизофренией, шизотипическими расстройствами и бредовыми расстройствами смертность от жары была более чем в два раза выше, чем у других.
В другом исследовании сравнивались случаи смерти среди стационарных пациентов психиатрических больниц Нью-Йорка и среди населения в целом в период с 1950 по 1984 год. Исследователи обнаружили, что риск смерти стационарных больных во время аномальной жары в два раза выше, чем у населения в целом. Риск смерти был самым высоким в 1970-х годах; более того, в то время пациенты часто принимали более высокие дозы антипсихотиков. Кроме того, уровень смертности был выше до того, как пациенты принимали антипсихотики, что говорит о том, что психические заболевания сами по себе могут быть важным фактором риска смерти во время тепловых ударов.
Кайзер и его коллеги обнаружили, что психические расстройства повышают риск смерти во время тепловой волны в Цинциннати в 1999 году. Всего в исследование случай-контроль было включено 18 смертей, из них восемь человек страдали психическими расстройствами, четверо из которых были шизофрениками, а четверо принимали психиатрические препараты, включая амитриптилин, клозапин и оланзапин.
Тепловой удар и юридическая ответственность
Риск теплового удара и смерти для людей с психическими расстройствами стал причиной многочисленных судебных исков, часто против определенных мест проживания или больниц. Например, в деле Kotler v Alma Lodge суд Калифорнии признал владельца и управляющего Alma Lodge ответственными за неправомерную смерть двух пациентов, страдающих шизофренией. Оба пациента умерли во время сильной жары, когда температура в Лос-Анджелесе в течение пяти дней подряд приближалась к 100 градусам по Фаренгейту (37,8 градусов по Цельсию) или выше. Вскрытие, проведенное коронером, показало, что оба пациента умерли от гипертермии, вызванной высокой температурой окружающей среды. Присяжные пришли к выводу, что Alma Lodge проявила халатность в этом вопросе, и присудили 600 000 долларов в качестве возмещения ущерба.
Дело «Трисдейл против Департамента психического здоровья штата Огайо» было связано с интенсивными физическими нагрузками. 22 июня 1993 года умер 30-летний сын г-жи Трисдейл, Давейн Колайер. Г-н Колайер страдал шизофренией и принимал 2000 мг/сут хлорпромазина, 30 мг/сут флуфеназина и 2 мг/сут бензтропина. Последний был антихолинергическим препаратом. Хотя существуют разногласия по поводу точной температуры в день смерти Колиера, Национальная метеорологическая служба установила температуру 84 градуса по Фаренгейту (28,9 градуса по Цельсию) и относительную влажность 46%.
Колайер играл в баскетбол с персоналом и другими пациентами, когда он испытал замешательство и дезориентацию, затем упал на землю и потерял сознание. Он был доставлен в местную больницу для лечения и умер через несколько часов. Когда он прибыл в больницу, его температура составляла 108 градусов по Фаренгейту (42,2°C). Вердикт был вынесен в пользу истца: врач Колиера проявил халатность, отметив, в частности, что врач не отметил в медицинской карте Колиера ограничения на физические упражнения и воздействие тепла.
Смерть в местах лишения свободы от теплового воздействия
Определение ответственности за смерть от жары в местах лишения свободы осложняется тем, что медицинский персонал может столкнуться с двумя видами ответственности одновременно: нарушение гражданских прав (преднамеренное безразличие) и халатность. Преднамеренное безразличие часто используется в случаях, когда в необходимой медицинской помощи намеренно отказывают или задерживают, а также когда не проявляется разумное деловое суждение. Учитывая, что медицинские потребности заключенных полностью зависят от органа управления, необеспечение этих потребностей может, по мнению судьи, подняться до уровня жестокости и часто приводит к необычайно суровому наказанию.
Обвинения в преднамеренном пренебрежении могут возникать как отдельно, так и в сочетании с халатностью. Сложность обвинения в преднамеренном безразличии заключается в том, что истец должен доказать, что регулирующий орган, хотя и знал о существующих рисках, проигнорировал их и не принял эффективных мер. Утверждается, что это требование устанавливает недостижимо высокую планку для истца. В результате часто возникают судебные разбирательства по поводу того, знал ли персонал о соответствующих рисках и были ли приняты меры по их снижению. В результате во многих случаях персонал не принимал адекватных медицинских мер, не нарушая Восьмую поправку, особенно в тех случаях, когда персонал более или менее что-то делал.
В деле Willis v. Barksdale г-жа Уиллис требовала компенсации за смерть своего 26-летнего брата, Майкла Лотта, который был обвинен в мелком правонарушении за ношение ручного огнестрельного оружия и вскрытие которого показало, что причиной смерти стал тепловой удар. Температура в камере, когда Лотт был найден, составляла 96 градусов по Фаренгейту (35,6 градусов по Цельсию), а максимальная температура в тот день была 40,6 градусов по Цельсию.
Камера, в которой находился г-н Лотт, предназначалась для людей с физическими и психическими заболеваниями, и в ней было два электрических вентилятора; заключенные имели доступ к льду и воде, а персонал тюрьмы знал, как обращаться с людьми, страдающими от истощения и теплового удара.
Мистер Лотт несколько раз попадал в психиатрическое отделение. Перед смертью он принимал 60 мг галоперидола перед сном и 2 мг бензтропина дважды в день. Хотя суд знал, что эти препараты могут влиять на терморегуляцию, в конечном итоге он вынес решение в пользу ответчика. Суд постановил, что администрация тюрьмы не обязана обращать внимание на особые медицинские потребности конкретного заключенного и что именно медицинский персонал несет за это реальную ответственность. В этом решении успешно проведено различие между преднамеренным безразличием и халатностью. Кроме того, было продемонстрировано, что тюремная администрация не проявила никаких признаков преднамеренного безразличия к медицинским нуждам Лотта.
Дело 2006 года «Скарвер против Литшера» было «интересным» отчасти потому, что г-н Скарвер был человеком, убившим Джеффри Дамера, печально известного каннибала, который убил 17 человек и был приговорен к 1070 годам тюремного заключения. Г-н Скарвер утверждает, что его подвергли жестокому и необычному наказанию и поместили в маленькую камеру без окон и кондиционеров. Он заявил, что антипсихотические препараты, которые он принимал, взаимодействовали с летней жарой в камере и могли оказать на него негативное влияние.
Мистеру Скарверу не разрешали пользоваться магнитофоном или иметь доступ к другим источникам звука, а Скарвер верил, что внешние звуки помогут ему контролировать голоса в голове. Это состояние привело к тому, что у Скарвера появились суицидальные мысли, и он дважды в день принимал передозировку лекарств, чтобы совершить попытку самоубийства. Кроме того, он долго бился головой о стену, перерезал себе горло бритвой и перерезал запястья. Обеспокоенный взаимодействием тепла с лекарствами, Скарвер перестал принимать лекарства, что привело к ухудшению его психиатрических симптомов.
Судья принял заявление Скарвера о том, что состояние, в котором он находился, усугубило его психиатрические симптомы, что, в свою очередь, привело к физическим и душевным страданиям. Однако, следуя традиции безопасного секса, суд вынес решение в пользу обвиняемого: «На тюремную администрацию должны быть возложены более высокие полномочия по контролю за манией с тенденцией к убийству ……».
Профилактика и лечение теплового удара
В литературе тепловой удар считается «предотвратимым заболеванием». Однако профилактика требует эффективного выявления факторов риска и принятия осторожных мер. Психиатрические пациенты должны быть обучены и подготовлены к тепловым волнам, включая уменьшение воздействия тепла, увеличение потребления жидкости и бдительность в отношении признаков и симптомов обезвоживания и теплового удара. Особое внимание следует уделять людям с тяжелыми психическими расстройствами, особенно тем, кто принимает антипсихотики и антихолинергические препараты. Другие полезные меры включают контроль температуры тела, свежую одежду и возможность принимать прохладный душ. Как только симптомы указывают на возможность теплового удара (например, рвота, спутанность сознания, повышение температуры тела и т.д.), пациента следует доставить в отделение неотложной помощи для оказания медицинской помощи.