Гипертензия, вызванная надпочечниками, является одной из наиболее распространенных причин вторичной гипертензии. Два основных типа патологии включают опухоли и гиперплазию надпочечников. Поскольку опухоли надпочечников имеют более значимые клинические проявления, биохимические отклонения и особенности визуализации, методы их лечения становятся все более сложными. Гиперплазия надпочечников, с другой стороны, считалась относительно редким заболеванием и не привлекала особого внимания из-за трудностей в диагностике и лечении. С постоянным совершенствованием диагностических методов в последние годы частота выявления гиперплазии надпочечников увеличивается, например, на идиопатическую гиперплазию надпочечников (ИГН) приходится более 60 пациентов с первичным альдостеронизмом, а на последнюю — почти все люди с гипертонией5-13, что заставляет людей осознать важность гиперплазии надпочечников в диагностике вторичной гипертонии. Важность гиперплазии надпочечников в диагностике вторичной гипертензии признана.
Гипертензия с гиперплазией надпочечников относится именно к гипертензии с патологической основой в гиперплазии надпочечников. В этой статье будет представлен систематический обзор концепции, диагностики и хирургического лечения гиперплазии надпочечников.
Концепция гипертензии при гиперплазии надпочечников
Взаимосвязь между гиперплазией надпочечников и гипертонией
Патологоанатомические исследования показали тенденцию к появлению узелковой гиперплазии коры надпочечников в разной степени с возрастом, и она часто встречается при аутопсии. В последовательных исследованиях аутопсии, проведенных Dobbie (1969) и Reinhard в разное время и в разных популяциях, частота обнаружения узелковой гиперплазии коры надпочечников составила 64. 6 и 53,7 соответственно, и было установлено, что узелковая гиперплазия коры надпочечников была связана с гипертонией, но была связана с патологией сосудистой оболочки надпочечников. Предполагается, что старение или другие причины атеросклероза сосудов коры надпочечников приводят к очаговым ишемическим поражениям и сегментарной атрофии коры, которые стимулируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и увеличивают компенсаторную секрецию АКТГ, что приводит к гиперплазии и гиперсекреции периферических клеток коры и узелков. Адренокортикальная функция может быть нормальной, гипо- или гиперсекреторной, когда возникает узелковая гиперплазия. В исследовании Добби частота гипертензии при гиперплазии надпочечников составила 50. Таким образом, адренокортикальная нодулярная гиперплазия может быть проявлением старения надпочечников и не обязательно приводит к развитию гиперадренализма и гипертонии. Гипертензия, как проявление гиперадренализма, не обязательно связана с морфологической концепцией гиперплазии надпочечников. Диагноз гипертензии с гиперплазией надпочечников должен быть основан на биохимических доказательствах повышенной секреции гормонов надпочечников.
Тип патологии
Гиперпластическая гипертензия надпочечников состоит в основном из кортикальной гиперплазии надпочечников (ACH), медуллярной гиперплазии надпочечников (AMH) и кортикально-медуллярной гиперплазии надпочечников (ACMH) — три типа патологии.
Наиболее распространенным является АГН. Поскольку кору надпочечников регулирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, ее гиперплазия может быть вторичной как при гипоталамо-гипофизарном заболевании, так и при первичном заболевании надпочечников, поэтому ее делят на два основных типа: вторичная и первичная гиперплазия коры. Первая в основном включает АКТГ-зависимую адренокортикальную гиперплазию при кортизолизме и ИАГ при первичном альдостеронизме, которые патологически проявляются в виде диффузной двусторонней гиперплазии надпочечников и, в некоторых случаях, узловой гиперплазии на более поздней стадии; последняя в основном включает не-АКТГ-зависимую макронодулярную гиперплазию надпочечников (адренокортикотропин-независимая ма-кронодулярная гиперплазия надпочечников (AIMAH), первичное пигментное узелковое адренокортикальное заболевание (PPNAD) и односторонняя адренокортикальная гиперплазия (UAH), которая в основном представляет собой узелковую гиперплазию.
AMH Wu Jieping (1985), в своей многолетней клинической практике, основывался на патологических различиях
АМГ в основном двусторонняя, но может встречаться и односторонняя.
АМГ имеет диффузные или узелковые изменения без оболочки, а пролиферирующие медуллярные клетки могут распространяться на оба фланга и хвост. Соотношение медуллярного/кортикального слоя коренным образом изменено, а микроскопически пролиферирующие медуллярные клетки похожи на нормальные хромофоры, без специфических изменений.
Клинически АКМГ встречается редко, но в последние годы сообщается о ее увеличении. Исследования показали, что кортикомедуллярная тесно связана и регулируется общим механизмом, и обе они могут регулировать друг друга. Повышенная секреция одного гормона надпочечников может стимулировать другие [железистые клетки надпочечников, что приводит к повышенной секреции другого гормона как возможный патогенез АКМГ.
Обзор литературы показывает, что большинство зарегистрированных случаев АКМГ — это преимущественно АМГ, чему соответствуют клинические проявления и биохимия гормонов, а гиперплазия коры надпочечников — только морфологическая. Поэтому возможно, что значительная часть зарегистрированных АКМГ — это АМГ, осложненная старческими изменениями в коре надпочечников, причем последние не имеют особого значения в развитии гиперадренализма и гипертензии, что является еще одним возможным объяснением АКМГ.
Клинические проявления и диагностика
Клинические проявления
Гиперплазия надпочечников подразделяется на три клинических типа: кортизолизм, первичный альдостеронизм и гиперплазия катехоламинов, в зависимости от избыточно вырабатываемого гормона. Общим клиническим проявлением является гипертония.
Типичные клинические особенности каждого типа здесь не описываются. Стоит отметить, что, по сравнению с опухолями надпочечников, пациенты с гиперплазией имеют более длительную продолжительность заболевания и более мягкие или коварные клинические проявления. У некоторых пациентов с гиперплазией коры может наблюдаться только гипертензия и никаких других типичных клинических симптомов, что называется субклиническим кортизолизмом или проальдостеронизмом. Это может быть связано с низкой активностью гормон-синтазы гиперпластических клеток. Эта особенность предъявляет повышенные требования к диагностике гипертензии при гиперпластической болезни надпочечников.
Диагностика
Для каждого пациента с гиперпластической гипертензией надпочечников необходимо выяснить три вопроса и провести три различных уровня диагностики: ① клинический диагноз: существует ли избыток гормонов надпочечников (гиперфункция) и тип избытка гормонов, в основном судя по клиническим проявлениям и биохимическим результатам; ② морфологический диагноз: является ли поражение гиперплазией надпочечников и какая сторона надпочечника гиперпластична, в основном полагаясь на визуализацию до операции (3) функциональный диагноз: является ли адренокортикальная гиперплазия первичной или вторичной, в основном с помощью регуляторных характеристик оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники и выбора соответствующего теста, если первичный очаг может быть найден, диагноз установлен. Точный диагноз и лечение гиперплазии надпочечников основаны на правильных ответах на эти три вопроса.
Диагностическая процедура
Все пациенты с клиническими подозрениями на гиперпластическую гипертензию надпочечников должны пройти комплексное биохимическое обследование, включающее три основных гормона надпочечников (кортизол, альдостерон и катехоламины) или их метаболиты, включая как скрининговые тесты, так и подтверждающие тесты, в дополнение к обычным биохимическим тестам, таким как калий крови и глюкоза крови, чтобы получить те же биохимические тесты, что и при других видах гипертензии надпочечникового происхождения Все пациенты также должны пройти КТ визуализацию для определения наличия гиперплазии надпочечников; пациенты с диагностическими трудностями или состояниями могут также пройти изотопную визуализацию с помощью ЭКТ и интерферометрию, обе из которых имеют очень важные референсные значения для установления диагноза.
Морфологический диагноз является основой для определения плана хирургического лечения. К вспомогательным обследованиям, которые могут быть использованы, относятся: ① Визуализация надпочечников: является основной диагностической базой. Область надпочечников богата жировой тканью, и КТ является тестом выбора для визуализации, поскольку имеет лучшее разрешение, чем МРТ, в то время как МРТ в основном используется для пациентов с подозрением на опухоль гипофиза; ② изотопная визуализация ЭСТ может всесторонне определить функцию и локализацию секреции гормонов надпочечников, что имеет особое диагностическое значение. В настоящее время более надежным и популярным является хромофобное сканирование всего тела с использованием I-MIBG, которое может показать высокофункциональную феохромоцитому и медуллярную гиперплазию, а его специфичность, по данным литературы, составляет 97-100; йодохолестериновая визуализация коры надпочечников в условиях подавления дексаметазоном ограничила свое клиническое применение из-за сложности в различении поражений менее 1,5 C1TI в диаметре. (3) Двусторонняя венозная проба надпочечников (Adrenal Venous Sampling, AVs): Признан самым надежным диагностическим инструментом для локализации первичного альдостеронизма и позволяет достоверно дифференцировать адренокортикальные аденомы и гиперплазию и поставить латеральный диагноз с точностью более 95. Однако это инвазивный тест и он имеет высокую техническую сложность, поэтому его можно использовать в случаях, когда диагноз трудно определить, но его не следует использовать в качестве теста первого выбора или рутинного теста.
При гиперплазии коры надпочечников определение того, является ли гиперплазия первичной, напрямую влияет на выбор лечения и прогноз пациента. Существует несколько методов определения АКТГ-зависимости при кортизолизме: (1) тест с высокой дозой дексаметазона, когда уровень секреции кортизола (анализ крови или мочи) на второй день перорального приема не опускается ниже 50 в контрольный день, считается АКТГ-независимым; (2) измерение АКТГ плазмы, когда АКТГ крови повышен у пациентов с АКТГ-зависимой гиперплазией; (3) визуализация, когда при обнаружении АКТГ-секретирующей опухоли проводится визуализация (особенно МРТ) соответствующих участков, поддерживающих АКТГ-зависимую гиперплазию. При первичном альдостеронизме различие между МАГ и ГрН может быть проведено с помощью теста на стимуляцию ренина. Слабое повышение уровня альдостерона в плазме крови в положении лежа и повышение уровня выше 33 при вставании подтверждает диагноз МАГ.
Хирургическое лечение
Принципы хирургического лечения
Хотя некоторые случаи гиперпластической гипертензии надпочечников со временем можно хорошо контролировать с помощью простых лекарств, адреналэктомия остается методом выбора при этом заболевании, потому что: (1) адреналэктомия может вылечить или значительно улучшить гипертонию у большинства пациентов с гиперплазией, значительно уменьшая или устраняя неудобства и побочные эффекты длительного приема антигипертензивных препаратов; (2) идеальная цель лечения гиперпластической гипертонии надпочечников не ограничивается контролем нормального артериального давления, но также должна устранять неблагоприятное воздействие избытка гормонов надпочечников на организм. Например, исследования показали, что избыточная продукция альдостерона может способствовать развитию сердечно-сосудистой гипертрофии, ремоделирования и фиброза, в дополнение к повышению артериального давления. Фармакологическое лечение, направленное на контроль артериального давления, часто не антагонизирует эти эффекты избыточных гормонов, и патологические процессы с серьезными последствиями продолжаются под прикрытием стабильного артериального давления. Адреналэктомия непосредственно корректирует избыточную продукцию гормонов надпочечниками и прерывает соответствующие патологические процессы; (3) с экономической точки зрения, долгосрочное исследование пациентов с первичным альдостеронизмом показало, что хирургическое лечение, хотя и более дорогостоящее однократно, значительно снижает финансовое бремя пациентов по сравнению с пожизненным фармакологическим лечением. Поэтому мы выступаем за проведение операции на надпочечниках при отсутствии противопоказаний.
Относительные противопоказания в основном касаются пациентов с вторичной адренокортикальной гиперплазией: ①АКТГ-зависимый кортизолизм: пациенты должны сначала устранить основную причину, например, радиотерапию гипофиза или хирургическое вмешательство, дополненное лекарственной терапией, и рассмотреть возможность удаления гиперпластического надпочечника, если эффект не будет хорошим; ②ИГА: Некоторые ученые в настоящее время считают, что его начало может быть вызвано гипофизом, но часто не находят сопутствующих аденом гипофиза, поэтому не могут установить основную причину. Лечение в основном фармакологическое.
Хирургический подход
С момента внедрения ретроперитонеоскопических методов хирургии надпочечников в конце прошлого века они быстро заменили традиционные открытые операции, обладая такими преимуществами, как минимальная инвазивность, деликатность, быстрота и безопасность. Она стала самым идеальным вариантом лечения пациентов с этим заболеванием.
Выбор объема хирургического вмешательства и прогноз
Для пациентов с односторонней гиперплазией надпочечников (включая уАГ и некоторые АМГ), пораженный надпочечник должен быть удален; для пациентов с двусторонней гиперплазией надпочечников (включая большинство АИМАГ, ППНАД и АМГ), объем хирургического вмешательства до сих пор не определен. Основные идеи включают: (1) тотальная двусторонняя адреналэктомия для обеспечения хирургического исхода с частотой излечения почти 100″». После этой процедуры может развиться синдром Аддисона, требующий пожизненной заместительной терапии адренокортикотропным гормоном, что влияет на качество жизни. После пропущенной операции или в случае непредвиденных чрезвычайных ситуаций или травмы легко может развиться гипофункция надпочечников или даже адреналовый криз, приводящий к смерти; ② субтотальная адреналэктомия (часто сохраняющая 15 0/4-30 надпочечников) и аутотрансплантация надпочечников, которая может сохранить определенные функции надпочечников, в основном используется для лечения двустороннего АМГ и дает более удовлетворительные результаты. Однако соответствующие исследования показали, что уровень кортизола в крови и моче может быть нормализован в ранние сроки после субтотальной адреналэктомии, чтобы избежать длительной замены гормонов, но все еще существует риск надпочечниковой недостаточности, если повышение кортизола, вызванное стимуляцией АКТГ, постоянно подавляется; (3) одностороннее иссечение надпочечника на стороне очевидной гиперплазии, дополненное краткосрочной заменой гормонов и тщательно контролируемой поэтапной операцией, может быть более разумным методом лечения двусторонней гиперплазии надпочечников. (iii) односторонняя резекция значительно увеличенного надпочечника, дополненная краткосрочным заместительным гормональным лечением и тщательно контролируемой поэтапной операцией, может быть более разумным клиническим вариантом лечения двусторонней гиперплазии надпочечников. Исследование AIMAH показало, что активность синтазы гормонов в гиперпластических клетках коры не была значительно повышена и даже могла быть ниже нормы, и что иссечение одного надпочечника может полностью исправить гиперадренализм и возникающую гипертензию, даже приводя к послеоперационной надпочечниковой недостаточности в нескольких случаях. В долгосрочном последующем исследовании односторонней адреналэктомии по поводу AIMAH? после среднего периода наблюдения 78,8 (30-137) месяцев гипертония была вылечена или улучшена во всех случаях, кортизол в крови и моче был в норме, и не наблюдалось увеличения контралатерального надпочечника, что свидетельствует о том, что удаление надпочечника на стороне значительной гиперплазии является безопасным и эффективным методом лечения. Односторонняя адреналэктомия также оказалась полезной при лечении двусторонней АМГ, причем в последнее время получены хорошие результаты», однако долгосрочные исследования отсутствуют. В случае частичной адреналэктомии должно быть ясно, что частичная адреналэктомия является лишь симптоматическим лечением и не может обратить вспять патофизиологические изменения; поэтому исход процедуры во многом зависит от функции оставшихся после операции надпочечников и от того, приведет ли дальнейшая гиперплазия, гиперсекреция к стойкой или рецидивирующей гипертензии. Поэтому долгосрочное стандартизированное послеоперационное наблюдение за исходом операции чрезвычайно важно. Для тех, кто имеет плохие результаты после односторонней адреналэктомии и чья гипертензия все еще не контролируется удовлетворительно, может быть рассмотрена возможность удаления другого надпочечника.