Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является наиболее тяжелым иммуносупрессивным клиническим синдромом, вызванным инфекцией вируса иммунодефицита человека, и у пациентов с прогрессирующим заболеванием часто развиваются различные оппортунистические инфекции из-за иммунодефицита.
Цитомегаловирусемией можно заразиться в основном при тесном контакте, переливании крови, половых контактах и передаче от матери к ребенку. Эпидемиологические данные показывают, что примерно у половины больных СПИДом цитомегаловирусные инфекции развиваются в различных органах до появления лечения ВААРТ, и что реактивация латентных вирусов или заражение новыми штаммами CMV во время иммунодефицита, вызванного СПИДом, может вызвать размножение вирусов, что приводит к повреждениям и заболеваниям. С появлением ВААРТ частота цитомегаловирусемии у больных СПИДом снизилась примерно до 10%. Из-за иммунодефицита у пациентов с ВИЧ/СПИДом часто отрицательный CMV-IgM, и в настоящее время основным тестом для определения цитомегаловирусной инфекции является CMV-DNA. Поэтому существует множество ошибочных диагнозов и пропусков.
Инфекционный центр пекинской больницы «Дитан» — это центр диагностики и лечения СПИДа и его оппортунистических инфекций, и мы ежегодно лечим около 300 случаев больных СПИДом. Чтобы улучшить диагностику комбинированной цитомегаловирусемии у пациентов с ВИЧ/СПИДом, в этой статье сначала обсуждаются клинические особенности комбинированной цитомегаловирусемии у пациентов со СПИДом.
Предметы и методы.
I. Диагностические основы.
Диагностические критерии СПИДа были основаны на «Руководстве по диагностике и лечению СПИДа», разработанном группой по СПИДу отделения инфекционных заболеваний Китайской медицинской ассоциации в 2006 году. Ретроспективно были изучены клинические данные 249 пациентов со СПИДом, госпитализированных в пекинскую больницу «Дитан» с октября 2008 года по ноябрь 2009 года. У 43 из них была диагностирована цитомегаловирусемия после анализа на антиген CMV pp65 и CMV-ДНК, и они получали системное лечение ганцикловиром или фосфонатом натрия.
II. Клинические данные.
Среди 43 пациентов мы обратили внимание на наличие гомосексуальности, респираторных симптомов, таких как лихорадка и кашель, желудочно-кишечных симптомов, таких как боль в животе, диарея, дисфагия и ретростернальная боль, глазных симптомов, таких как плавающие объекты перед глазами, потеря зрения и слепота, и неврологических поражений, таких как паралич нижних конечностей. Кроме того, мы также обратили внимание на другие оппортунистические патогенные инфекции дыхательной системы, пищеварительной системы, нервной системы и глаз у 43 пациентов со СПИДом в сочетании с цитомегаловирусемией. Вышеуказанная информация была использована для создания базы данных с помощью программы Excel.
III. Лабораторные и физические обследования.
У 43 пациентов при поступлении был взят анализ крови на подмножество Т-клеток. Этот лабораторный тест в основном отражает уровень клеточного иммунитета организма, особое внимание уделялось количеству CD4+ Т-клеток; определялся антиген CMV pp65 и количественный тест CMV-DNA. Для пациентов с кашлем, стеснением в груди, задержкой дыхания и другими заболеваниями дыхательных путей была улучшена фиброоптическая бронхоскопия, а альвеолярная лаважная жидкость была отправлена на цитологическое исследование; для пациентов с диареей была улучшена колоноскопия; для пациентов с симптомами верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как ретростернальная боль и затрудненное глотание, была улучшена гастроскопия; для пациентов, прошедших гастроскопию и колоноскопию, были взяты биопсии для улучшения патологического исследования. Фундоскопия проводилась для пациентов с поражениями зрения.
IV. Статистический анализ.
Программа статистического анализа SPSS12.0 была использована для корреляции вышеуказанных CD4+ Т-клеток и уровней CMV-ДНК.
Результаты.
I. Клиническая картина.
Среди 249 больных СПИДом, госпитализированных в нашу больницу с октября 2008 года по ноябрь 2009 года, в 43 случаях (17,3%) была диагностирована цитомегаловирусемия после анализа на антиген CMV pp65 и CMV-ДНК. Среди 43 инфицированных CMV пациентов 9 были гомосексуалистами; все 43 пациента имели различные клинические симптомы, включая лихорадку, кашель, боль в животе, диарею, ретростернальную боль, потерю зрения и даже слепоту. Среди 43 инфицированных пациентов у 29 была высокая температура, у 22 — кашель, у 17 — боли в животе и диарея, у 12 — ретростернальные боли, у 14 — снижение зрения и у 4 — слепота.
Во-вторых, результаты физического обследования CMV-инфекции.
Фундоскопическое обследование было проведено у 43 пациентов, соответственно, и было установлено, что при фундоскопическом обследовании у 14 пациентов был обнаружен желтовато-белый ретинальный экссудат или ретинальное кровоизлияние, распределенное по периваскулярной области; в 4 случаях был обнаружен фундус-ретинальный экссудат или кровоизлияние с последующей механизацией, что соответствовало количеству случаев снижения зрения и слепоты, наблюдаемых клинически.
У 43 пациентов с лихорадкой, кашлем и другими респираторными симптомами были проведены рентгенография грудной клетки, компьютерная томография с расширением грудной клетки и фиброоптическая бронхоскопия, а альвеолярная лаважная жидкость была отправлена на патологическое исследование. В альвеолярной лаважной жидкости были обнаружены альвеолярные отшелушенные клеточные ядра и цитоплазматические включения, т.е. структуры типа «совиный глаз».
У 43 пациентов с болями в животе, диареей и ретростернальными болями были проведены фиброоптическая колоноскопия и гастроскопия, получены патологические биопсии тканей.
Среди 43 пациентов с неврологическими признаками локализации были проведены КТ черепа, люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости, а также исследование спинномозговой жидкости на CMV-IgM и антиген pp65. CMV-IgM(+).
III. CMV-инфицированные пациенты с другими оппортунистическими патогенными инфекциями или осложнениями.
Как видно из Таблицы 1, в легких, толстой кишке, пищеводе, головном мозге и глазах, где обычно инфицирован CMV, может быть множество других многочисленных источников оппортунистических патогенных инфекций или других осложнений.
IV. Корреляционный анализ иммунного статуса и уровня CMV-ДНК у ВИЧ CMV-инфицированных пациентов.
Все 43 пациента имели менее 100 CD4+ T клеток/ул, уровень CMV-DNA колебался в пределах (2,1×104—2,96 x106) копий/мл, анализ программного обеспечения SPSS1.5 низкого уровня CD4+ T клеток и CMV-DNA позитивности имел корреляцию (P<0,05), то есть, чем ниже уровень CD4+ T клеток, тем выше уровень CMV-DNA. Дискуссия. Цитомегаловирусемия является распространенным источником оппортунистической патогенной инфекции среди больных СПИДом, а частота цитомегаловирусемии среди больных СПИДом, по данным Li Taisheng et al., составляет 7,3% в зарубежных странах и 11,4% в больнице медицинского колледжа Пекинского союза. В настоящее исследование были включены 249 пациентов со СПИДом, госпитализированных в нашу больницу с октября 2008 по ноябрь 2009 года, и было установлено, что 17,3% из них были инфицированы ЦМВ. Это выше, чем в предыдущих национальных и международных отчетах, и считается, что это связано с высокой чувствительностью текущего анализа с использованием антигена pp65 и ДНК ЦМВ, а также с повышенной осведомленностью наших врачей об инфекции ЦМВ. На поздней стадии СПИДа CMV-IgM часто отрицательный из-за иммунодефицита, и правильный диагноз CMV-инфекции не может быть поставлен. Применение флуоресцентной количественной ПЦР для ДНК CMV и антигена pp65 считается чувствительным методом, который не только имеет высокий процент положительных результатов, но и может быть использован в качестве индикатора для наблюдения за эффективностью лечения. Золотым стандартом диагностики ЦМВ-ретинита является наличие типичных поражений сетчатки при фундоскопическом исследовании, таких как васкулит сетчатки, кровоизлияние, массивный экссудат и нерегулярные желто-белые гранулы, которые могут вовлекать макулу, но без помутнения хрусталика. В этом исследовании у 43 пациентов было 14 случаев потери зрения и 4 случая слепоты, а частота цитомегаловирусного ретинита составила 41,9%. У пациентов с начальными изменениями зрения, такими как снижение зрения и плавающие объекты перед глазами, при фундоскопии были обнаружены желтовато-белые ретинальные экссудаты или ретинальные кровоизлияния, распределенные по периваскулярной области, которые лучше поддавались лечению фосфонатом натрия или ганцикловиром. в связи с этим раннее выявление и раннее лечение фосфонатом натрия или ганцикловиром более эффективно. Дыхательная система является наиболее распространенным местом оппортунистических патогенных инфекций у пациентов со СПИДом, и в клинической практике наиболее распространенными являются бактериальные инфекции легких, туберкулез, пневмоцистная пневмония и легочный аспергиллез, часто переходящие в цитомегаловирусную пневмонию. Цитомегаловирусная пневмония часто сосуществует с пневмонией Pneumocystis carinii и может привести к лихорадке, кашлю, одышке и интерстициальной инфильтрации легких. Среди 43 больных СПИДом с цитомегаловирусемией рентгенография грудной клетки, компьютерная томография с расширением грудной клетки, а также фиброоптический бронхоскопический промыв альвеол и цитология были выполнены у тех, у кого были лихорадка, кашель и одышка. Бронхоскопический альвеолярный лаваж и цитология в сочетании с КТ грудной клетки являются хорошими методами диагностики цитомегаловирусной пневмонии, однако, по сравнению с другими оппортунистическими патогенными инфекциями легких, диагностическая частота цитомегаловирусной пневмонии значительно ниже, и вызывает сомнение возможность проведения анализа на антиген pp65 или CMV-DNA эксфолиированных клеток альвеолярного лаважа в дополнение к эксфолиативной цитопатологии. Цитомегаловирусемия может привести к желудочно-кишечным симптомам, таким как боль в животе, диарея и ретростернальная боль. В данном исследовании фиброоптическая колоноскопия была проведена у 17 пациентов с болью в животе и диареей, а гастроскопия — у 12 пациентов с ретростернальной болью среди пациентов с цитомегаловирусемией, также были взяты гистопатологические биопсии. Хотя у этих пациентов тест на CMV-ДНК был положительным, специфических CMV-положительных патологических находок обнаружено не было, что позволяет предположить, что хотя у пациентов и была CMV-виремия, она не указывала на наличие заболевания конечных органов, вызванного CMV. В данном исследовании все 43 CMV-инфицированных пациента имели менее 100 CD4+ Т-клеток/ул, уровень CMV-ДНК колебался от 2,1x10E4—2. 96 x10E6 копий/мл, а низкий уровень CD4+ T клеток и позитивность CMV-ДНК коррелировали, что позволяет предположить, что у пациентов со СПИДом, когда CD4+ T клеток менее 100 клеток/л, в случае положительных результатов следует использовать анти CMV лечение фосфонатом или ганцикловиром для предотвращения повреждения CMV многочисленных органов тела. У больных СПИДом цитомегаловирусемия может привести к различным повреждениям тканей и органов, таким как ретинит или даже слепота, эзофагит, колит, энцефалит и другие поражения конечных органов, и в настоящее время анти-ЦМВ лечение фосфонатом натрия или ганцикловиром более эффективно. Поэтому у больных СПИДом, особенно когда количество CD4+ Т-клеток меньше 100 клеток/ул, цитомегаловирусемию следует выявлять своевременно и проводить анти-ЦМВ терапию для предотвращения поражения конечных органов. В данном исследовании у 43 пациентов помимо цитомегаловирусной инфекции были другие оппортунистические патогенные инфекции, такие как PCP, грибковая инфекция, туберкулез, криптококк, токсоплазма, сифилис и др. Таким образом, оппортунистические патогенные инфекции у больных СПИДом часто разнообразны и должны учитываться в процессе лечения.