Обзор
Собирательный термин для обозначения широкого спектра заболеваний в течение шести недель после родов, включая послеродовую инфекцию, кровотечение, депрессию и венозную тромбоэмболию. Послеродовой период — время быстрых физических и психологических изменений в организме женщины, что может легко привести к развитию сопутствующих заболеваний, проявляющихся в лихорадке, аномальном вагинальном кровотечении, депрессии, болях и отеках нижних конечностей и т.д. Агрессивное лечение причины заболевания может заметно улучшить симптомы и прогноз.
Определение
Послеродовой период — это период времени, обычно 6 недель, между отслойкой плаценты и возвращением органов матери (за исключением молочных желез) в нормальное небеременное состояние.
В большинстве случаев женщина выздоравливает, но у некоторых из них могут развиться послеродовые заболевания.
К распространенным послеродовым заболеваниям относятся:
Пуэрперальная инфекция: во время родов и в послеродовом периоде репродуктивный тракт поражается патогенными микроорганизмами, вызывающими местную или системную инфекцию. Основными проявлениями являются лихорадка, боль и аномальные выделения. Частота заболеваемости составляет около 6%.
Позднее послеродовое кровотечение: массивное маточное кровотечение, возникающее в послеродовом периоде через 24 часа после родов. Наиболее часто встречается через 1~2 недели после родов, проявляется активным вагинальным кровотечением, которое может сопровождаться лихорадкой низкой степени, ознобом, а в тяжелых случаях — геморрагическим шоком.
Послеродовая депрессия: симптомы обычно появляются через 2 недели после родов и проявляются в виде стойкого и тяжелого настроения в послеродовом периоде.
Послеродовая венозная тромбоэмболия: чаще всего в нижних конечностях, проявляется болью и отеком нижних конечностей, с повышением или без повышения температуры и покраснения кожи. Наличие дистензии шеи и головной боли должно насторожить в отношении эмболии яремных и внутричерепных вен, а наличие одышки и боли в груди — в отношении тромбоэмболии легочной артерии [1-4].
Этиология
Особые физиологические и анатомические изменения, происходящие во время беременности и послеродового периода, являются основной причиной возникновения послеродовых заболеваний.
Причины
Причины пуэрперальных инфекций
Наиболее частыми возбудителями являются β-гемолитические стрептококки, причем чаще всего это смешанные инфекции с участием нескольких возбудителей.
Послеродовая слабость в сочетании с недоеданием, анемией и длительным течением родов может увеличить вероятность инфицирования.
К распространенным очагам инфекции относятся: инфекция хирургического вмешательства, например, инфекция через разрез промежности, разрыв, инфекция через разрез живота; инфекция эндометрия; инфекция мочевыводящих путей, например, цистит, пиелонефрит и т.д.
Причины поздних послеродовых кровотечений
Наиболее частой причиной позднего послеродового кровотечения после вагинальных родов является удерживание плаценты и оболочек; наиболее частой причиной позднего послеродового кровотечения после кесарева сечения — плохо заживший разрез матки.
Остаточный меконий и неполное восстановление поверхности прикрепления плаценты к матке могут привести к воспалению эндометрия и вызвать позднее послеродовое кровотечение.
Причины послеродовой депрессии
Аномальный уровень или активность нейротрансмиттеров вследствие послеродовых гормональных изменений.
Причины послеродовой венозной тромбоэмболии
Гиперкоагуляция во время беременности и в послеродовом периоде, замедленный кровоток, повреждение стенок кровеносных сосудов могут привести к перипартальной венозной тромбоэмболии.
Факторы риска
Факторы риска развития послеродовой депрессии
Ранее перенесенная перинатальная или неперинатальная депрессия, семейный анамнез психических заболеваний.
Стрессовые жизненные события во время беременности или после родов, такие как супружеский конфликт, родовые боли и т.д.
Отсутствие социальной и экономической поддержки в послеродовом периоде.
Неудовлетворительные исходы беременности и новорожденности, например преждевременные роды, смерть новорожденного.
Факторы риска развития венозной тромбоэмболии в послеродовом периоде
История предыдущих венозных тромбоэмболий, наследственная или приобретенная тромбофилия.
Сопутствующие заболевания, ассоциированные с развитием венозной тромбоэмболии: активные аутоиммунные или воспалительные заболевания, нефротический синдром, сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия, серповидно-клеточная болезнь.
Другие: ожирение, курение, кесарево сечение и послеродовое кровотечение [5-7].
Симптомы.
Болезни послеродового периода охватывают широкий спектр заболеваний, для которых характерны различные симптомы.
Основные симптомы
Пуэрперальная инфекция
Лихорадка, боль и аномальные выделения являются основными симптомами. В зависимости от локализации инфекции могут быть различные специфические проявления:
Инфицирование раны промежности или латерального разреза промежности проявляется в виде боли в промежности и затруднения при сидении. Местная рана красная, отечная, трещиноватая, с явным давлением и болью, сопровождается гнойными выделениями.
При разрыве и ушибе влагалища могут наблюдаться застой слизистой оболочки, отек, изъязвление и обильные гнойные выделения.
Инфекция при разрыве шейки матки распространяется в глубь матки, что может вызвать воспаление соединительной ткани малого таза, проявляющееся болью и отеком в нижней части живота.
К инфекциям матки относятся острый эндометрит и миометрит. Могут наблюдаться обильные гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом. Боли в животе, давление на матку и плохое самочувствие.
Острое воспаление соединительной ткани малого таза и острый тубулит могут формировать воспалительные образования в малом тазу, проявляющиеся болью внизу живота с отеком анального отверстия, выраженным давлением, отдающей болью и напряжением мышц в нижней части живота; уплотнением, давлением и/или воспалительными образованиями соединительной ткани с одной или двух сторон от пристеночной матки.
Системные симптомы острого тазового перитонита и диффузного перитонита очевидны: высокая температура, тошнота, рвота, вздутие живота. В ректо-маточном тракте может формироваться ограниченный абсцесс.
Тромбофлебит, вызванный инфекцией, вовлекающей маточные вены, яичниковые вены, внутренние подвздошные вены, общие подвздошные вены, вены влагалища, чаще всего является анаэробной инфекцией. При этом может наблюдаться постоянная боль в области пораженных сосудов и затруднение возврата крови.
Патогенные микроорганизмы в большом количестве попадают в кровь, размножаются и выделяют токсины, что может привести к сепсису, инфекционному шоку, полиорганной недостаточности, проявляющейся стойкой высокой лихорадкой, ознобом, явными системными токсическими симптомами и даже угрожающей жизни.
Поздние послеродовые кровотечения
Вагинальное кровотечение, чаще всего умеренное или обильное. Или длительность кровянистых выделений затягивается, кровотечение повторяется.
При осмотре обнаруживается: неполное восстановление матки, неплотное раскрытие матки, иногда видны остатки тканей.
Боли в животе и лихорадка: часто сочетаются с инфекцией, сопровождаются обильными выделениями с неприятным запахом.
Системные симптомы: вторичная анемия, при сильном кровотечении может развиться геморрагический шок.
Пуэрперальная депрессия
Изменения настроения: стойкая эмоциональная подавленность, фрустрация, апатия, тревога, раздражительность, плаксивость и т.д.
Снижение самооценки: неприязнь к себе, враждебность к окружающим, разлад в отношениях с близкими.
Нарушение творческого мышления и снижение инициативы.
Отсутствие уверенности в жизни, ощущение бессмысленности жизни, анорексия, бессонница, утомляемость и т.д. В тяжелых случаях возможно даже самоубийство или причинение вреда ребенку.
Пуэрперальная венозная тромбоэмболия
Чаще встречается после кесарева сечения, чем после вагинальных родов. В основном она возникает в нижних конечностях, причем наиболее часто поражаются подвздошные и бедренные вены.
На ранних стадиях у большинства пациентов нет явных симптомов, а в зависимости от места обструкции наблюдаются различные проявления:
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей проявляется болью и отеком нижних конечностей, усиливающимися при стоянии и ходьбе, а также повышением температуры кожи и изменением ее цвета.
Эмболия яремной и внутричерепной венозной системы может характеризоваться отеком и болью в шее, потерей сознания, головной болью и рвотой.
Тромбоэмболия легочной артерии проявляется необъяснимой одышкой, болью в груди и цианозом, которые в тяжелых случаях могут быть опасны для жизни [1,5-13].
Обратитесь за медицинской помощью.
При послеродовой лихорадке, аномальных вагинальных кровотечениях, депрессии, болях и отеках нижних конечностей следует обратиться в акушерское отделение, а в зависимости от диагноза — в другие отделения.
Отделение акушерства и гинекологии
Акушерство
При лихорадке, аномальных вагинальных кровотечениях, депрессии, болях и отеках нижних конечностей в послеродовом периоде следует обращаться в акушерское отделение.
Сосудистая хирургия/респираторная медицина
Женщины с подозрением на тромбоз в послеродовом периоде должны одновременно обратиться в отделение сосудистой хирургии или респираторное отделение.
Психиатрия
Эмоциональные проблемы в послеродовом периоде также должны быть направлены в отделение психиатрии.
Неотложная медицина
В случае возникновения неотложных состояний, таких как затрудненное дыхание, спутанность сознания, шок и т.д., рекомендуется немедленно обратиться в отделение неотложной помощи или позвонить по телефону 120.
Подготовка
Информация о том, как попасть на прием к врачу: регистрация, подготовка документов, общие проблемы.
Советы
При посещении врача можно взять с собой соответствующую информацию из теста на беременность.
Члены семьи должны сопровождать беременных женщин к врачу.
Список документов
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые признаки и симптомы и т.д.
Есть ли лихорадка, боль в области операционной раны/в нижней части живота, обильные или зловонные выделения?
Есть ли высокая температура и озноб? Какова степень и выраженность боли в животе?
Имеется ли повышенное вагинальное кровотечение? Как долго оно длится? Прекращается ли оно самостоятельно? Есть ли сгустки крови?
Имеются ли депрессия, бессонница, периодические слезы, враждебность к членам семьи и т.д.?
Имеются ли боли в нижних конечностях, одышка, тошнота и рвота?
Список анамнеза
Информация о состоянии здоровья во время беременности, способе родоразрешения и особых обстоятельствах.
Предыдущие беременности, наличие в анамнезе послеродовых заболеваний.
История предшествующих медицинских и хирургических заболеваний и операций, особый семейный генетический анамнез и другой соответствующий медицинский анамнез.
Грудное вскармливание в послеродовом периоде, вскармливание младенца и т.д.
Контрольный список
Лабораторные и визуализационные исследования при послеродовом дискомфорте, такие как рутинные анализы крови, гинекологическое УЗИ, КТ и магнитно-резонансная томография органов малого таза, результаты Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии, УЗИ вен и т.д.
Список медикаментов
Применялось ли самолечение в послеродовом периоде.
Применялись ли медикаменты для лечения послеродового дискомфорта, название препарата, дозировка, способ применения и эффективность.
Диагностика
Диагностика послеродовых заболеваний требует совокупности анамнеза, клинических проявлений и соответствующих обследований.
Диагностическая база
Пуэрперальная инфекция
Анамнез: анемия во время беременности, затяжные роды, кровотечения до и после родов.
Клинические проявления: лихорадка, локальная боль, аномальные выделения.
Физикальное обследование: при осмотре ран брюшной полости и тазовой промежности выявляются патологические выделения, покраснение и отек ран, давление и боль в нижней части живота, что позволяет определить источник и степень тяжести инфекции.
Дополнительные исследования: УЗИ, КТ или МРТ для оценки воспалительных образований или абсцессов; лабораторные анализы для выявления повышенного уровня лейкоцитов и С-реактивного белка в крови.
Определение возбудителей: выделения из влагалища и матки, бактериальный посев материала для пункции абсцесса + тест на чувствительность к лекарственным препаратам позволяют выявить возбудителя инфекции и определить направление антиинфекционного лечения.
Позднее послеродовое кровотечение
Анамнез: наличие задержанной плаценты и плодных оболочек, маточная инфекция и т.д.
Клинические проявления: рецидивирующие или усиливающиеся вагинальные кровотечения.
Физикальное обследование: при гинекологическом осмотре матка плохо восстанавливается и мягкая, устье матки вялое. Также может наблюдаться давление и боль в матке и т.д.
Вспомогательное обследование: обычный анализ крови может показать снижение гемоглобина и повышение лейкоцитов, что свидетельствует об анемии и инфекции; измерение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови помогает исключить остатки плаценты и хориокарциному. Ультрасонография позволяет оценить недостаточность восстановления матки.
Патогенетическое обследование, патологоанатомическое обследование: после удаления остатков матки также необходимо провести соответствующие исследования.
Пуэрперальная депрессия
Анамнез: семейный анамнез предшествующей депрессии или психиатрического заболевания.
Клинические проявления: стойкое пониженное настроение, снижение самооценки и неуверенность в жизни.
Оценка: Факторы риска развития послеродовой депрессии в основном оцениваются с помощью Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии.
Диагностические критерии: Единых диагностических критериев не существует. Обычно принимаются диагностические критерии, разработанные Американской психиатрической ассоциацией. Диагноз должен быть поставлен специалистом-психиатром.
Венозная тромбоэмболия в послеродовом периоде
История: предшествующая венозная тромбоэмболия, наследственная или приобретенная тромбофилия. Послеродовое кровотечение в анамнезе.
Клинические проявления: прогрессирующая боль в нижних конечностях с повышением температуры кожи.
Физикальное обследование: повышение температуры кожи и отечность на стороне поражения по сравнению с контралатеральной стороной.
Вспомогательное обследование: возможно нарушение коагуляционной функции, при подозрении на тромбоз глубоких вен предпочтительно проведение компрессионной ультрасонографии сосудов. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии необходимо сначала выполнить электрокардиограмму и рентгенографию грудной клетки. При высоком подозрении на тромбоэмболию легочной артерии следует довести до совершенства компьютерную томографию легочных сосудов.
Дифференциальный диагноз
Пуэрперальная инфекция
В основном ее дифференцируют от инфекции верхних дыхательных путей, мастита или абсцесса молочной железы. При инфекции верхних дыхательных путей могут наблюдаться респираторные симптомы, такие как откашливание мокроты, а при мастите или абсцессе молочной железы — боль, покраснение и отек молочной железы.
Позднее послеродовое кровотечение
В основном его дифференцируют от кровотечений, вызванных хориокарциномой и другими неопластическими заболеваниями. Окклюзионные поражения могут быть видны при гинекологическом осмотре или визуализации, а патология позволяет уточнить диагноз.
Пуэрперальная депрессия
В основном ее отличают от обычных послеродовых изменений настроения. Необходимо также исключить органические психические расстройства или депрессию, вызванную психоактивными и не вызывающими привыкания веществами.
Пуэрперальная венозная тромбоэмболия
При подозрении на это заболевание в первую очередь необходимо выявить возможность угрожающей жизни тромбоэмболии легочной артерии и внутричерепной венозной эмболии [6-15].
Лечение
Цель лечения: устранение причины заболевания, облегчение симптомов, помощь матери в благополучном прохождении послеродового периода и скорейшее возвращение к состоянию до беременности.
Принцип лечения: раннее выявление потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как сепсис, шок, самоповреждение, тромбоэмболия легочной артерии и т.д., и активное причинное и симптоматическое лечение.
Лечение послеродовой инфекции
Антибактериальная терапия
После подтверждения диагноза необходимо назначить адекватную и эффективную антибиотикотерапию широкого спектра действия; после получения результатов определения чувствительности к препаратам проводится соответствующая коррекция медикаментозной терапии.
Поддерживающее лечение
Усиление нутритивной поддержки, коррекция водно-электролитных нарушений, при необходимости переливание свежей крови или плазмы.
Примите полулежачее положение, чтобы облегчить отхождение «злой росы».
Лечение причин
Лечение остатков плаценты и оболочек: эффективная антиинфекционная терапия и одновременное удаление внутриматочных остатков; в период острой инфекции инфицированные ткани могут быть выведены из матки с помощью зажима, а после купирования инфекции матка может быть полностью очищена.
Раневая инфекция: лечение включает своевременное рассечение, дренирование, орошение и дебридмент. При необходимости требуется наложение вторичных швов.
Другие методы лечения
Антикоагуляционная терапия: при тромбофлебите требуется дополнительная антикоагуляционная терапия гепарином натрия и контроль коагуляционной функции.
Гормональная терапия: адренокортикотропный гормон может использоваться в течение короткого периода времени, если симптомы системной токсичности являются серьезными.
Лечение поздних послеродовых кровотечений
Небольшое или умеренное вагинальное кровотечение — назначение антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, сокращающих матку, и поддерживающей терапии.
При подозрении на задержку плаценты, оболочек и т.д. необходимо провести оперативное извлечение и заготовку крови.
При подозрении на трещину разреза матки, если кровотечение обильное, необходимо кесарево сечение или лапароскопия. При формировании псевдоаневризмы разреза возможна эмболизация маточной артерии. При обширном некрозе тканей или сильном активном кровотечении в зависимости от ситуации выбирают субтотальную гистерэктомию или тотальную гистерэктомию.
Лечение послеродовой депрессии
При депрессии легкой и средней степени тяжести в качестве начального лечения рекомендуется психотерапия. Если психотерапия недоступна, безуспешна или от нее отказались, а также если предыдущее лечение антидепрессантами было эффективным, можно прибегнуть к медикаментозному лечению. Требуется соблюдение режима приема препаратов и, при необходимости, прекращение грудного вскармливания.
Пациенткам с умеренной и тяжелой депрессией в послеродовом периоде обычно требуется сочетание медикаментозного лечения, психотерапии или модифицированной электросудорожной терапии (МЭСТ).
Кроме того, необходимо регулировать отношения в семье и обучать матерей правильному режиму сна для обеспечения полноценного сна.
Лечение послеродовой венозной тромбоэмболии
Антикоагуляция: мультидисциплинарная команда разрабатывает план антикоагуляции с учетом времени возникновения тромбоза и факторов риска, включая выбор препарата и его дозировку, и тщательно отслеживает побочные реакции, связанные с приемом антикоагулянтов.
При подозрении на легочную эмболию или эмболию внутричерепной венозной системы следует обратиться к врачам респираторной и неврологической служб для полной оценки и руководства лечением, при необходимости провести чрескожный фильтр нижней полой вены и тромболитическую терапию.
Физиотерапия: включая дорсифлексию стопы, компрессионные чулки с градиентной компрессией, компрессионные устройства с прерывистым надуванием или насосы для плантарных вен [8-17].
Прогноз
Большинство заболеваний послеродового периода при своевременном лечении имеют хороший прогноз, в то время как тяжелые состояния или несвоевременное лечение могут угрожать жизни пациента.
Излечение
Прогноз послеродовых инфекций благоприятный после быстрого и эффективного лечения антибиотиками, при этом ключевое значение имеет раннее выявление и вмешательство.
Поздние послеродовые кровотечения могут быть купированы путем активного лечения причины кровотечения, применения утеротоников, антибиотиков и, при необходимости, хирургического вмешательства.
Послеродовая депрессия имеет хороший прогноз, около 70% пациенток при активном лечении могут быть излечены в течение 1 года, и лишь немногие пациентки живут более 1 года.
Послеродовая венозная тромбоэмболия имеет хороший прогноз при своевременном выявлении и лечении, в то время как тяжелая тромбоэмболия легочной артерии и внутричерепная эмболия венозной системы могут иметь плохой прогноз.
Прогностические факторы
Тяжесть послеродовой патологии является наиболее критическим фактором, влияющим на прогноз.
При ранней диагностике и лечении у большинства пациентов прогноз благоприятный. Важным является раннее распознавание потенциально опасных для жизни заболеваний [1-3].
Ежедневно
Пациентки с послеродовыми заболеваниями должны уделять внимание питанию, адекватному отдыху, эмоциональной адаптации, обращать внимание на облегчение симптомов и регулярно следовать предписаниям врача.
Ежедневное ведение
Послеродовое медицинское просвещение
Понимать нормальный процесс восстановления послеродового периода и знания о медицинском обслуживании, знать, в каких ситуациях необходимо своевременно обратиться за медицинской помощью, в том числе, но не ограничиваясь этим:
Суждение о послеродовом кровотечении, чрезмерном, например, пропитывающем гигиеническую салфетку в течение 1 часа.
Ненормальные выделения, например, выделения с неприятным запахом, гнойные выделения.
Повышение температуры, особенно свыше 38,5°C.
Появление или усиление боли в промежности или внизу живота.
Затрудненное дыхание, боль в груди, боль или отек нижних конечностей.
Тяжелые расстройства настроения, например, влияющие на отношения или обычную деятельность.
Соблюдение диеты
Сбалансированное питание с высоким содержанием высококачественного белка.
Добавляйте в рацион больше пищевых волокон, уделяйте внимание потреблению свежих фруктов и овощей, пейте достаточное количество воды, чтобы избежать запоров.
Соответствующим образом увеличить количество продуктов, богатых кальцием, например молока, и разумно пополнять запасы витаминов и железа.
Организация жизни
Уделите внимание отдыху после родов и обеспечьте достаточный сон.
Под руководством врача выполняйте соответствующие упражнения для поддержания здорового веса.
Соблюдайте послеродовую личную гигиену, следите за чистотой и сухостью вульвы.
Избегайте половых контактов в послеродовом периоде. Овуляция возобновляется в основном через 6 недель после родов. Проконсультируйтесь с врачом, чтобы выбрать подходящий метод контрацепции для предотвращения нежелательной беременности.
Психологическая поддержка
Члены семьи должны обращать внимание на изменения настроения матери, проявлять инициативу в совместном выполнении домашних обязанностей и кормлении новорожденного, не допускать переутомления и усталости матери.
Они должны облегчить беспокойство по поводу ухода за новорожденным и снять эмоциональную депрессию, вызванную физическим дискомфортом в послеродовом периоде.
Обеспечить адекватный духовный уход, ободрить и утешить мать, помочь ей как можно скорее обрести уверенность в себе.
Контроль состояния
Те, у кого беременность или роды протекали с осложнениями, должны регулярно принимать лекарства по назначению врача, обращать внимание на восстановление различных симптомов и своевременно проходить диспансеризацию.
В послеродовом периоде необходимо следить за температурой тела, частотой пульса, дыхания и т.д., обращать внимание на изменения менструальных выделений и восстановление ран.
Наблюдение в поликлинике на 42-й день после родов; особым мамам следует выполнять рекомендации врача.
Профилактика
Усилить пропаганду послеродового ухода и помочь матери понять нормальные послеродовые изменения.
После родов тщательно проверьте целостность плаценты и оболочек; выберите правильный разрез для кесарева сечения, чтобы избежать длительного разрыва; проводите операцию строго асептически.
Содержите вульву в чистоте и сухости, избегайте половых контактов в послеродовом периоде.
Лица с высоким риском венозной тромбоэмболии могут использовать компрессионные чулки и антикоагулянтные препараты профилактически под руководством врачей [4,16].