1. Как лечить плевральный выпот?
Может ли небольшое количество плеврального выпота рассосаться само по себе?
После эффективного лечения первичного заболевания и отсутствия новых выпотов, есть надежда, что небольшое количество имеющегося плеврального выпота может рассосаться самостоятельно. Однако в некоторых исключительных случаях клиницисту необходимо принять комплексное решение о необходимости оказания помощи в управлении.
Какое количество жидкости должно поглощаться вместе с лекарствами? Какие лекарства обычно имеются в наличии?
Специфического лекарства от плевральных выпотов не существует. Лекарства применяются в основном для лечения основного заболевания, за исключением некоторых случаев, когда небольшое количество выпота может не требовать специального лечения.
Насколько мал плевральный выпот, когда его необходимо аспирировать?
Не существует абсолютного количественного порога, позволяющего врачу определить, нужно ли аспирировать плевральную жидкость. Его необходимо сочетать с симптомами пациента, этиологией и вспомогательными тестами. Например, если у пациента инфицированная гнойная плевральная жидкость, врач может более агрессивно использовать пункцию и аспирацию, даже если объем жидкости не слишком велик, поскольку эффективный дренаж является основополагающим принципом лечения острой гнойной грудной клетки.
Рецидив плеврального выпота после плевральной аспирации, есть ли необходимость в дальнейшей аспирации в этом случае?
В большинстве случаев пациенты с рецидивирующим плевральным выпотом имеют симптомы, требующие повторной аспирации в дополнение к активному лечению первичной причины. Важно подчеркнуть, что решение о повторной эвакуации основывается на состоянии пациента и не может быть обобщено.
Может ли плевральный выпот рецидивировать через некоторое время после его исчезновения?
Как уже упоминалось выше, плевральный выпот тесно связан с первичным заболеванием, поэтому по мере изменения заболевания проявления плеврального выпота могут повторяться.
2. Каковы меры предосторожности при заборе плевральной жидкости
Каковы методы забора плевральной жидкости? Можно ли это сделать амбулаторно?
Говоря простым языком, забор плевральной жидкости — это когда врач под местной анестезией с помощью стальной иглы прокалывает грудную полость и вытягивает жидкость для забора образцов и лечения. Для некоторых пациентов, которым требуется многократное откачивание, в грудную клетку может быть помещена тонкая трубка, которая обычно закрывается и откачивается через шприц по мере необходимости, что позволяет избежать неприятностей и некоторых рисков, связанных с многократными проколами. В больницах, где это возможно, особенно в некоторых, существуют также специальные пункционные центры в амбулаторных клиниках, так что торакоцентез и аспирация могут быть выполнены в амбулаторной клинике, обычно требуя от пациента отдыха и наблюдения в течение короткого времени после пункции перед уходом.
Больно ли делать аспирацию грудной клетки? Какие осложнения могут возникнуть?
Во время пункции врач сначала введет местный анестетик, чтобы уменьшить боль, испытываемую пациентом во время пункции. После местной анестезии у большинства пациентов не будет значительной боли. Хотя это амбулаторная процедура, торакоцентез все же является инвазивной процедурой с определенным риском осложнений, таких как кровотечение в месте прокола, пневмоторакс, повреждение внутренних органов, а в тяжелых случаях — дипломатический отек легких и плевральные реакции, и врач информирует пациента и его семью об этих рисках до пункции. Однажды я помогал врачу-респираторщику реанимировать пациента, у которого во время пункции возникла плевральная реакция. Такие осложнения часто трудно предсказать, и это не то, чего бы хотелось врачам, но пациента удалось спасти целым и невредимым, однако семья была необычайно взволнована и импульсивна в этом вопросе. Несмотря на то, что операция может показаться незначительной, семья должна осознавать потенциальный риск торакоцентеза.
Нормально ли, если после плевральной пункции в плевральной жидкости задерживается кровь?
Если плевральный выпот не является кровянистым, небольшое количество крови, смешанное с плевральной жидкостью после пункции, обычно вызвано небольшим кровотечением из места ранения и является обычным явлением. Если кровотечение не продолжается или не усиливается, нет необходимости сильно беспокоиться.
Сколько плевральной жидкости следует брать за один раз?
Для диагностических аспираций достаточно 50-100 мл. Для лечебных аспираций, для пациентов с большим количеством жидкости, первая аспирация не должна превышать 800 мл и в дальнейшем не более 1000 мл каждый раз.
Каковы симптомы того, что за один раз откачано слишком много плевральной жидкости? В чем заключается лечение?
У пациентов с длительным плевральным выпотом, если за один раз удалить слишком много жидкости, ранее сжатая легочная ткань быстро вскроется, что приведет к повторному отеку легких, вызывая различной степени гипоксемию и гипотензию, которые обычно возникают сразу или в течение часа после удаления жидкости, проявляясь в основном в виде сильного кашля, одышки, боли в груди и раздражительности, с последующим откашливанием большого количества белой или розовой пенистой мокроты, которая в тяжелых случаях может вызвать шок. Лечение включает коррекцию гипоксемии и гемодинамических нарушений, кардиоплегию, диурез и гормоны, если необходимо, а в тяжелых случаях может потребоваться механическая вентиляция с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.
Кто относится к пациентам, которым показано закрытое дренирование грудной клетки?
Закрытый торакальный дренаж — это процедура, при которой торакальный хирург должен обладать навыками дренирования плевральной полости от газа и жидкости (обычные выпоты, а также кровянистые и гнойные выпоты) посредством установки дренажа для достижения лечения. Необходимость установки дренажа определяется торакальным хирургом в зависимости от состояния пациента. Общие показания включают: умеренный или массивный пневмоторакс, травматический умеренный или массивный гемоторакс, стойкий плевральный выпот, абсцесс, после открытой грудной клетки или торакоскопической операции и т.д.
Каковы меры предосторожности для предотвращения инфекции?
Строгая асептика является основным средством профилактики, и пациенты обычно получают дополнительные антибиотики для предотвращения инфекции. Однако в случаях, когда плевральная жидкость уже имеет инфицированную природу, например, при абсцессе грудной клетки, вероятность инфицирования раны у таких пациентов, как правило, выше.
Какие еще осложнения могут возникнуть и как их можно предотвратить?
Закрытое дренирование грудной клетки — это уже хирургическая процедура, которая является более инвазивной, чем пункция, и часто связана с большим дискомфортом для пациента во время и после дренирования. К распространенным осложнениям закрытого дренирования грудной клетки относятся: пневмоторакс, гемоторакс, травма соседних органов, плохой дренаж, инфекция (разрез, грудная полость) и др. Закрытый дренаж грудной клетки является закрытой системой, и если целостность системы рана-трубка нарушена и происходит утечка воздуха в грудную клетку, это может привести к пневмотораксу. Я встречал пациентов, которые переворачивались посреди ночи и случайно отрывали дренажную трубку, что приводило к пневмотораксу и требовало перестановки дренажной трубки; кровотечение из раны или внутри грудной клетки может привести к гемотораксу, поэтому важно внимательно следить за цветом и формой дренажной жидкости и при обнаружении кровотечения незамедлительно лечить его. У некоторых пациентов с травмой или спонтанным гемотораксом плевральный выпот сам по себе является скоплением крови и его необходимо выделить; у некоторых пациентов плевральный выпот имеет сложную форму (например, инкапсулированный выпот, вязкий выпот) или дренажная трубка плохо расположена, что может привести к нарушению конечного дренажного эффекта и часто требует регулировки дренажной трубки или ее перестановки; инфекция является риском осложнений при любых хирургических процедурах и строгой асептике. Строгая асептика является основным средством профилактики, и пациентам обычно дополнительно назначают антибиотики для предотвращения инфекции. Однако в случаях, когда плевральная жидкость уже имеет инфицированную природу, например, при абсцессе грудной клетки, вероятность инфицирования раны у таких пациентов, как правило, выше.