1.Патофизиологические факторы возникновения акне
Возникновение акне тесно связано со многими факторами, такими как чрезмерное выделение кожного сала, закупорка сальных протоков волосяных фолликулов, бактериальная инфекция и воспалительная реакция. Патофизиологической основой акне является быстрое развитие сальных желез и чрезмерное выделение кожного сала, которое напрямую регулируется андрогенами. После полового созревания уровень андрогенов, особенно тестостерона, быстро возрастает. В коже тестостерон превращается в дигидротестостерон под действием 5-альфа-редуктазы, которая связывается с рецепторами андрогенов в клетках сальных желез. Повышенный уровень андрогенов способствует развитию сальных желез и выработке большого количества кожного сала. У некоторых пациентов с акне уровень тестостерона в крови выше, чем у людей без акне. Кроме того, прогестерон и дегидроэпиандростерон в коре надпочечников также оказывают стимулирующее действие на кожное сало. Себум в основном состоит из сквалена, восковых эфиров, триацилглицеринов и небольшого количества стеролов и эфиров холестерина. У пациентов с акне в кожном сале повышен уровень восковых эфиров и понижен уровень линолевой кислоты, а пониженное содержание линолевой кислоты уменьшает количество незаменимых жирных кислот вокруг волосяного фолликула и способствует кератинизации эпителия фолликула.
Аномальная кератинизация фолликулярных сальных протоков — еще один важный фактор. Образование акне начинается с увеличения сальных фолликулов, и это увеличение является вторичным по отношению к аномальной кератинизации кератиноцитов. В нижней части фолликулярной воронки пластинчатые гранулы кератинообразующих клеток уменьшаются и заменяются большим количеством натянутых нитей, соединительных гранул и липидных тел включения.
Секреция и выделение большого количества кожного сала чреваты бактериальными инфекциями. Различные микроорганизмы, такие как Propionibacterium acnes, Staphylococcus albicans и Malassezia, присутствуют в волосяных фолликулах, причем инфекция Propionibacterium acnes является наиболее важной. Propionibacterium acnes — анаэробная бактерия, и препятствие выделению кожного сала создает благоприятную местную анаэробную среду для ее размножения. Эстераза, вырабатываемая Propionibacterium acnes, может расщеплять триацилглицерины в кожном сале и производить свободные жирные кислоты, которые являются основными факторами, приводящими к воспалительному поражению при акне. Кроме того, P. acnes может продуцировать пептиды, которые хемотаксируют нейтрофилы, активируют комплемент и заставляют лейкоциты выделять различные ферменты, вызывая или усиливая воспаление.
В дополнение к вышеперечисленным факторам, возникновение акне у некоторых пациентов также связано с иммунной функцией организма, особенно при некоторых специфических акне, таких как конвергентное акне и фульминантное акне, где иммунный ответ играет важную роль.
2. Классификация акне
Классификация акне является важной основой для лечения акне и оценки эффективности. В зависимости от характера и тяжести поражения акне можно разделить на три степени и четыре класса.
Степень 1 (легкая): только акне;
Степень 2 (умеренная): воспалительные папулы в дополнение к акне;
Степень 3 (умеренная): пустулы в дополнение к прыщам и воспалительным папулам;
4 степень (тяжелая): узелки, кисты или рубцы в дополнение к прыщам, воспалительным папулам и пустулам.
3.Локальное лечение акне
3.1 Местное умывание
Умойте лицо водой, чтобы удалить смесь масла, перхоти и бактерий с поверхности кожи. Однако не следует умываться слишком часто. Не выдавливайте и не царапайте прыщи. Кроме того, избегайте использования жирной, сальной, пудровой косметики по уходу за кожей, а также мазей и кремов, содержащих глюкокортикоиды.
3.2 Препараты местного действия
3.2.1 Препараты ретиноевой кислоты
①0,025%~0,1% ретиноевая кислота (полностью транс ретиноевая кислота) крем или гель: Этот препарат может регулировать дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток для растворения и выведения акне. В начале 5~12 дней кожа слегка раздражена, например, местная гиперемия, шелушение, чувство стянутости или жжения, но постепенно оно может исчезнуть. Поэтому его следует использовать с низкой концентрации и наносить один раз на ночь, чтобы избежать усиления раздражения от препарата после воздействия света, и применять один раз в неделю после улучшения симптомов.
②13-цис-ретиноевая кислота гель: регулирует дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток и уменьшает секрецию кожного сала, один или два раза в день.
③2-е поколение ретиноидов: 0,1% гель адапалена, один раз на ночь, обладает хорошей эффективностью при лечении акне легкой и средней степени тяжести. 0,1% крем или гель тазаротина, используется один раз на ночь для уменьшения местного раздражения.
3.2.2 Бензоил пероксид
Этот препарат представляет собой пероксид, который медленно высвобождает неоксиген и бензойную кислоту после местного применения и обладает эффектами уничтожения Propionibacterium acnes, рассасывания прыщей и вяжущего действия. Он может быть сформулирован в виде 2,5%, 5% и 10% лосьонов, эмульсий или гелей различной концентрации, и его следует использовать, начиная с низкой концентрации. Гели, содержащие 5% бензоил пероксида и 3% эритромицина, могут повысить эффективность.
3.2.3 Антибиотики
Эритромицин, хлорамфеникол или клиндамицин (клиндамицин), сформулированные с этанолом или пропиленгликолем в концентрации от 1% до 2%, более эффективны. 1% раствор клиндамицина фосфата без масла и этанола в водорастворимой эмульсии подходит для пациентов с акне с сухой и чувствительной кожей. 1% раствор клиндамицина не менее эффективен.
3.2.4 Азелаиновая кислота
Этот препарат может уменьшить флору на поверхности кожи, в волосяных фолликулах и сальных железах, особенно оказывает ингибирующее действие на Propionibacterium acnes и лизис акне, и эффективен при различных типах акне. Он может быть сформулирован в виде 15%-20% крема для наружного применения, а его побочными эффектами являются местная эритема и жгучая боль.
3.2.5 Дисульфид селена
2,5% лосьон с дисульфидом селена обладает эффектом подавления грибков, паразитов и бактерий, а также может снизить содержание свободных жирных кислот в коже. Способ применения: очистить кожу, слегка разбавленным раствором равномерно покрыть явные участки себореи, около 20 минут, затем смыть водой.
3.2.6 Серный лосьон
5%~10% серный лосьон обладает эффектом регулирования дифференциации кератинообразующих клеток и уменьшения свободных жирных кислот в коже, а также оказывает определенное ингибирующее действие на Propionibacterium acnes.
4.Антибиотикотерапия акне
Пероральные антибиотики являются одним из эффективных методов лечения акне, особенно средней и тяжелой степени. Среди множества колонизирующих микроорганизмов (включая Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia и другие грамотрицательные бациллы), только живая Propionibacterium acnes имеет четкую связь с обострением воспаления акне, поэтому очень важно выбирать антибиотики, чувствительные к Propionibacterium acnes. Помимо воспаления, вызванного инфекцией, в процесс воспалительного поражения при акне вовлечены также иммунные и неспецифические иммунные реакции. Поэтому приоритет следует отдавать антибиотикам, которые одновременно подавляют размножение Propionibacterium acnes и учитывают неспецифические противовоспалительные эффекты.
Сочетая вышеуказанные факторы с фармакокинетикой антибиотиков, особенно избирательным распределением в себорейном участке, предпочтение следует отдавать тетрациклинам, затем макролидам, при необходимости можно использовать и другие, такие как сульфаметоксазол-метопрен (котримоксазол) и метронидазол, но не следует выбирать β-лактамные антибиотики. Среди тетрациклинов тетрациклины 1-го поколения, такие как тетрациклин, плохо всасываются перорально и обладают низкой чувствительностью к Propionibacterium acnes; тетрациклины 2-го поколения, такие как миноциклин, доксициклин и лиметатрациклин, должны быть предпочтительнее, и эти два препарата не должны заменять друг друга. При системных инфекциях следует избегать применения важных или широко используемых в настоящее время антибиотиков, таких как кларитромицин, рокситромицин и левофлоксацин.
Поскольку антибиотики при акне в основном подавляют размножение Propionibacterium acnes, а не оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, важно предотвратить или замедлить развитие резистентности у Propionibacterium acnes, что требует стандартизации дозы и курса приема препаратов при применении антибиотиков при акне. Обычно доза миномицина и доксорубицина составляет 100-200 мг/сут, которые можно принимать внутрь однократно или в 2 приема, тетрациклина 1,0 г/сут, принимаемого внутрь в 2 приема натощак, и эритромицина 1,0 г/сут, принимаемого внутрь в 2 приема. Курс лечения составляет 6-12 недель.
При лечении акне антибиотиками следует обратить внимание на то, как избежать или уменьшить развитие лекарственной устойчивости. Это включает в себя.
① Избегайте их самостоятельного использования для лечения акне, особенно при длительном местном применении;
②Лечение следует начинать с адекватных доз и не снижать их для поддержания после достижения эффективности;
③При отсутствии эффективности через 2-3 недели после начала лечения лечение следует своевременно прекратить или перейти на другие антибиотики, при этом следует обратить внимание на соблюдение пациентом режима лечения и дифференциацию грамотрицательного бактериального фолликулита;
④Обеспечить адекватный курс лечения и избегать прерывистого применения;
⑤Propionibacterium acnes является паразитической бактерией нормальной кожи, и лечение направлено на эффективное подавление ее размножения, а не на достижение полного уничтожения;
(6) При наличии условий можно отслеживать лекарственную устойчивость Propionibacterium acnes для рационального клинического использования лекарственных средств.
Во время лечения следует обращать внимание на неблагоприятные лекарственные реакции, включая более распространенные желудочно-кишечные реакции, лекарственную сыпь, поражение печени, реакции фоточувствительности, вестибулярные нарушения (например, головокружение, вертиго) и синдром доброкачественного повышения внутричерепного давления (например, головная боль). К редким побочным реакциям относится волчаночноподобный синдром, особенно при применении миномицина, который следует применять с осторожностью или запретить пациентам с длительным употреблением алкоголя, гепатитом В, фоточувствительным дерматитом и др. Тетрациклины не следует применять беременным женщинам и детям до 16 лет. Разделение суточной дозы миномицина на пероральные дозы или использование лекарственной формы с пролонгированным высвобождением один раз на ночь может частично уменьшить побочные реакции. Немедленно отмените препарат в случае серьезных побочных реакций или если пациент не может его переносить и лечить симптомы. И макролиды, и тетрациклины склонны к лекарственному взаимодействию, поэтому следует обратить внимание на лекарственное взаимодействие при сочетании с другими системными препаратами.
5. Лечение акне с помощью ретиноевой кислоты
Пероральный изотретиноин является стандартным методом лечения тяжелых форм акне и в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения акне. Изотретиноин действует на все патофизиологические аспекты патогенеза акне, и хотя его терапевтический эффект значителен, его не используют в качестве препарата первого выбора для лечения легкой степени акне, учитывая его побочные эффекты.
Показания к применению перорального изотретиноина.
① Тяжелые узелково-кистозные акне и их вариантные формы;
② Воспалительные акне с образованием рубцов;
③Средние и тяжелые акне, которые не ответили на следующие виды лечения: 3 месяца лечения комбинированной терапией, включая системное применение тетрациклинов;
④Пациенты с акне, испытывающие сильный психологический стресс (фобия обезображивания);
⑤ грамотрицательный бациллярный фолликулит;
⑥Пациенты с частыми рецидивами, требующими повторных и длительных курсов системных антибиотиков;
(7) небольшое число пациентов, которым по каким-либо причинам требуется быстрое заживление.
Дозировка: Обычно используется доза 0,25-0,5 мг/(кг.сут), при этом доза не должна превышать 0,5 мг/(кг.сут), чтобы уменьшить побочные реакции. Продолжительность лечения определяется массой тела пациента и используемой суточной дозой. Минимальная кумулятивная доза установлена на уровне 60 мг/кг, но может быть увеличена до 75 мг/кг, если кумулятивная доза достигает 60 мг/кг без удовлетворительной эффективности. Однако даже если акне 1 степени полностью проходит, вероятность стойкого излечения значительно снижается, если прекратить прием изотретиноина до достижения домена 60 мг/кг. Существует также так называемая шоковая терапия, которая предполагает использование изотретиноина 0,5 мг/(кг.д) в течение первых 7 дней каждого месяца. Этот подход оказался более эффективным у пациентов с рецидивом после завершения полного курса лечения, у пациентов с затяжным течением заболевания и у пациентов с резистентным к лечению акне.
В некоторых случаях, например, у подростков с тяжелой формой акне, можно использовать постоянные низкие дозы изотретиноина. У таких пациентов на начальных стадиях акне рассасывается плохо, но изотретиноин 10-20 мг/день в течение 4-6 месяцев может быстрее очистить очаги поражения, после чего для поддержания эффективности следует местное применение ретиноевой кислоты. Терапия высокими дозами ретиноевой кислоты не рекомендуется, поскольку повышение эффективности незначительно, и могут возникнуть потенциально серьезные токсические реакции.
Консультирование и интерпретация пациента перед систематическим применением ретиноевой кислоты очень важны. Следует объяснить пациенту, что ретиноевая кислота может вызывать множество побочных эффектов, особенно тератогенных. Пациентки должны использовать строгую контрацепцию в течение 1 месяца до начала лечения и до 3 месяцев после окончания лечения. Если во время лечения наступила беременность, необходимо принять меры по прерыванию беременности. У небольшого числа пациентов при применении ретиноевой кислоты развиваются депрессивные симптомы. Пациенты с депрессией в анамнезе или в семье должны применять препарат с осторожностью и немедленно прекратить его прием в случае перепадов настроения или любых депрессивных симптомов.
Другие побочные эффекты изотретиноина — это в основном сухость слизистой оболочки кожи. В начальной фазе наблюдается временное обострение акне. У 5% пациентов наблюдается светочувствительность, боли в суставах и мышцах, сильная слепота во время ночного вождения автомобиля, сильное выпадение волос, может повышаться уровень триацилглицеринов в крови. Анализы на функцию печени и липиды проводятся до начала лечения и пересматриваются через 1 месяц лечения. Если оба показателя в норме, дальнейшие анализы крови не требуются.
Длительное применение высоких доз может вызвать эпифизарные деформации, такие как остеомаляция, кальцификация связок позвоночника и остеопороз. Следует отметить, что изотретиноин не следует применять одновременно с тетрациклинами или системно с глюкокортикоидами, поскольку изотретиноин и глюкокортикоиды могут синергично вызывать повышение внутричерепного давления. Вивамат также может заменить изотретиноин, но он плохо всасывается перорально, имеет медленное начало действия и относительно слабые побочные эффекты.
6. Гормональное лечение акне
6.1 Применение эстрогенов и антиандрогенных препаратов
6.1.1 Эстрогены
Эстрогены включают две основные категории: эстрогены и прогестины. Считается, что андрогены играют определенную роль в развитии акне. Женщин с умеренной и тяжелой формой акне следует лечить эстрогенами и прогестинами, если у них высокий уровень андрогенов, высокая активность андрогенов, например, себорея, акне, гирсутизм, андрогенная алопеция (SAHA) или синдром поликистозных яичников (PCOS). Комбинированные контрацептивы также могут быть рассмотрены для женщин с поздним началом акне и женщин с выраженным предменструальным акне. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило противозачаточные таблетки для лечения акне у женщин в возрасте >15 лет.
Механизм действия пероральных эстрогенов и прогестинов при акне.
(1) Эстроген.
(1) Снижая избыточную секрецию андрогенов, вызванную гиперфункцией яичников и адренокортикальной системы, и стимулируя синтез глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG) в печени, концентрация активных эстрогенов в сыворотке крови снижается, таким образом, играя антисекреторную роль.
② Эстроген может увеличить количество синтеза SHBG и уменьшить количество свободного тестостерона.
(3) Эстроген обладает эффектом уменьшения объема сальных желез и ингибирования синтеза липидов в клетках сальных желез.
(2) Прогестерон.
① является ингибитором 5-альфа-редуктазы, который может снижать количество тестостерона и дегидротестостерона в плазме крови посредством ингибирования по отрицательной обратной связи.
(ii) Он может подавлять способность клеток сальных желез и кератинообразующих клеток преобразовывать тестостерон. (3) Ципротерона ацетат также может блокировать связывание половых гормонов с их рецепторами.
(3) Эстроген и прогестерон также могут действовать непосредственно на сальные железы волосяных фолликулов, уменьшая секрецию кожного сала и препятствуя образованию акне.
Оральные контрацептивы: Оральные контрацептивы представляют собой комбинацию эстрогена и прогестина, и выбор их типа также очень важен. Некоторые противозачаточные таблетки содержат компоненты половых гормонов, а некоторые синтетические прогестины обладают перекрестной реактивностью с рецепторами андрогенов, что может снизить уровень SHBG и увеличить количество свободного тестостерона, тем самым усугубляя или вызывая акне.
В настоящее время для лечения акне часто выбирают комбинированные таблетки циклопентон ацетата (Daine-35, Diane35, каждая таблетка содержит 2 мг циклопентон ацетата + 35 г этинилэстрадиола), начиная с одной таблетки в первый день менструального цикла в течение 21 дня, прекращая на 7 дней, и повторяя прием препарата на 21 день после очередной менструации, эффективно через 2-3 месяца, курс 3-4 месяца. Для пациентов с особенно сильной себореей эффект от обычного лечения противозачаточными таблетками часто оказывается недостаточным. Эффективность можно значительно повысить, принимая 50-100 мг ципротерона ацетата поверх перорального препарата Даин-35 на 5-14 день менструального цикла. Неблагоприятные эффекты включают небольшое маточное кровотечение, увеличение груди, дискомфорт в верхней части живота и покраснение кожи лица, увеличение веса, тромбоз глубоких вен и появление хлоазмы.
6.1.2 Другая антигормональная терапия
Амфирегулин: Амфирегулин, также известный как спиронолактон, является соединением альдостерона. Механизм действия.
①Конкурентное ингибирование связывания дигидротестостерона с рецепторами органов-мишеней кожи, что влияет на его действие и подавляет рост сальных желез и секрецию кожного сала.
②Ингибирует 5-альфа-редуктазу и уменьшает превращение тестостерона в дигидротестостерон. Рекомендуемая доза составляет 1-2 мг/(кг.д) в течение 3-6 месяцев. Неблагоприятными эффектами являются нарушения менструального цикла (вероятность возникновения положительно коррелирует с дозой), тошнота, сонливость, усталость, головокружение или головная боль и гиперкальциемия. Противопоказан беременным женщинам. Не рекомендуется пациентам мужского пола, у которых после применения препарата может наблюдаться развитие молочных желез и их болезненность.
Мекамидин (циметидин) обладает слабым антиандрогенным действием, конкурентно блокируя связывание дигидротестостерона с его рецепторами без влияния на уровень андрогенов в сыворотке крови, тем самым подавляя выработку кожного сала. Рекомендуемая доза составляет 200 мг 3 раза в день в течение 4-6 недель.
6.2 Применение глюкокортикоидов
Глюкокортикоиды обладают функцией подавления секреции андрогенов, вызванной гиперадренокортицизмом, противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.
Пероральные глюкокортикоиды в основном используются при фульминантном акне или коалесцентном акне, поскольку эти типы акне часто связаны с чрезмерным иммунным ответом и воспалением, а кратковременное применение глюкокортикоидов может играть иммуносупрессивную и противовоспалительную роль. Однако следует помнить, что глюкокортикоиды сами по себе являются противовоспалительными и провоцируют появление акне. Пероральный прием возможен только у пациентов с более тяжелым воспалением и в небольших, краткосрочных дозах.
Рекомендуемая дозировка.
① Фульминантное акне: Преднизон 20-30 мг/день в течение 4-6 недель, затем постепенное снижение в течение 2 недель и добавление пероральной ретиноевой кислоты.
② При acne conglobata или acne fulminans с обострением во время лечения ретиноевой кислотой преднизон 20-30 мг/день в течение 2-3 недель, затем постепенное снижение в течение 6 недель; также прекратите прием ретиноевой кислоты или уменьшите дозу до 0,25 мг/(кг.д), а затем увеличивайте или уменьшайте дозу в зависимости от состояния.
③ Преднизон 5 мг/день или дексаметазон 0,375-0,75 мг/день, принимаемый каждый вечер, является противовоспалительным средством, подавляющим повышенную секрецию проадреналовых гормонов рано утром и подавляющим выработку андрогенов надпочечниками и яичниками, и постепенно снижается после улучшения состояния. Фишер и др. считают, что высокие дозы глюкокортикоидов оказывают противовоспалительное действие, а низкие дозы — антиандрогенное действие.
7 Лечение акне методами китайской медицины
Лечение китайской медициной должно быть разделено на типы лечения и добавлено или вычтено в соответствии с симптомами. При акне с красными папулами рекомендуется очистить легкие и желудок; при акне с пустулами рекомендуется провести детоксикацию и разогнать узлы; при акне перед менструацией рекомендуется регулировать метод промывания; при акне с агрегацией, пигментацией или рубцами после заживления рекомендуется активизировать кровь и разогнать застои.
Акупунктурная терапия: Часто выбираются акупунктурные точки Дачжи, Селезенка Ю, Нога Сань Ли, Хэгу и Саньиньцзяо, используется метод плоского тоника и плоского поноса.
Акупунктурная терапия уха: двусторонние ушные точки легких пациента в качестве основных точек, с точками Shen Men, симпатическими, эндокринными, подкорковыми точками закапывают семена Wang Bu Liuxing, снаружи фиксируют клейкой лентой, массируют верхние точки 3 раза в день, около 10 мин каждый раз.
Диетотерапия: пациенты должны употреблять меньше сахара, жиров, вина, острой и другой стимулирующей пищи, есть больше овощей (ростки фасоли, бок-чой, острые высокие овощи, зимняя дыня, люфа, горькая дыня, водяной каштан) и фруктов. Регулярно пейте суп из бобов мунг, чтобы очистить легкие от жара и удалить сырость и токсины. Употребление большего количества пищи, содержащей длинную клетчатку, и поддержание кишечника в открытом состоянии является эффективной профилактикой угревой сыпи.
Кроме того, избегайте использования жирной и пудровой косметики по уходу за кожей, а также мазей и кремов, содержащих гормоны. Умывайте лицо дважды в день теплой водой, не используйте сильнощелочное мыло, вытирайте жир и грязь при умывании, запретите пальцами выдавливать папулы, прыщи и пустулы на лице, чтобы предотвратить образование рубцов.
8.Физиотерапия при акне
Для пациентов с акне, которые не переносят медикаменты или не хотят принимать лекарства, физиотерапия является лучшим выбором. В настоящее время для эффективного лечения акне широко используется физиотерапия, в том числе фотодинамическая терапия, лазерная терапия и терапия фруктовыми кислотами.
8.1 Фотодинамическая терапия
Использование света определенной длины волны активирует порфирины, метаболизируемые Propionibacterium acnes, для лечения акне посредством фототоксических реакций, индукции гибели клеток и стимуляции макрофагов для высвобождения цитокинов и содействия самовосстановлению поражений. В настоящее время только синий свет (415 нм), синий свет в сочетании с красным светом (630 нм) и красный свет + 5-аминокетовалериановая кислота (5-AALA) в основном используются для лечения различных типов акне в клинической практике.
Протокол лечения: 1-2 раза в неделю, энергия синего света — 48 Дж/см2, красного света — 126 Дж/см2, 4-8 раз за 1 курс лечения. Во время лечения наблюдался небольшой зуд, у некоторых пациентов после лечения наблюдалось небольшое шелушение, значительных побочных эффектов обнаружено не было. Эксперимент доказал, что фотодинамическая терапия может подавлять секрецию сальных желез, уменьшать количество акне и воспалительных поражений, а также способствовать восстановлению тканей в разной степени.
8.2 Терапия фруктовыми кислотами
Фруктовые кислоты широко распространены в природе во фруктах, сахарном тростнике и йогурте. Они имеют простую молекулярную структуру, небольшую молекулярную массу, нетоксичны и не имеют запаха, обладают сильной проницаемостью, безопасным действием и не повреждают барьерную функцию эпидермиса. Механизм действия фруктовых кислот заключается в уменьшении адгезии кератинообразующих клеток путем вмешательства в силу связывания на поверхности клеток, ускорении отшелушивания и обновления эпидермальных клеток, и в то же время стимулировании синтеза дермального коллагена и усилении увлажняющей функции. Чем выше концентрация фруктовой кислоты, тем дольше время действия, тем лучше ее эффект, но и относительные побочные эффекты также выше. Протокол лечения: Применяйте фруктовые кислоты (гидроксиуксусную кислоту) в концентрациях 20%, 35%, 50% и 70% один раз в 2-4 недели для лечения акне, 4 раза — это курс лечения. Воспалительные и невоспалительные поражения имели различную степень ремиссии, при этом уровень ремиссии составил 30%-61%. Увеличение количества процедур может повысить эффективность.
8.3 Лазерная терапия
1 Лазер 450 нм, интенсивный импульсный свет (IPL), импульсный лазер на красителях и фракционный лазер являются одними из эффективных методов лечения акне и рубцов от акне, их можно сочетать с медикаментозным лечением. Лазер 1450 нм — это лазер, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения акне. Интенсивный импульсный свет может помочь затушевать красные следы на поздних стадиях воспалительного акне. Фракционный лазер оказывает некоторое воздействие на рубцы от акне.
8.4 Другие методы лечения
①Выкалывание прыщей Это один из современных эффективных методов лечения акне, но необходимо одновременно использовать лекарственные препараты, чтобы радикально подавить производство и развитие акне.
②Инъекции глюкокортикоидов в узелки и/или кисты Помогают быстро устранить воспаление и являются очень эффективным методом лечения больших узелков и кист.
③ Иссечение и дренирование кист При больших кистах иссечение и дренирование является эффективным способом избежать последующей механизации поражения и образования рубцов.
9. Градация акне
Градация акне отражает тяжесть акне и характер поражения, поэтому лечение акне должно основываться на градации акне и выборе соответствующих препаратов и методов лечения. Независимо от того, классифицируется ли акне в соответствии с Международным модифицированным методом классификации, который основывается на количестве поражений, или в соответствии с методом классификации акне, который подчеркивает характер поражений, варианты лечения в основном одинаковы. Конечно, план лечения акне не является чем-то неизменным и должен быть гибким в зависимости от реальной ситуации пациента, полностью отражая принцип индивидуального подхода.
Степень 1: Обычно используется местное лечение. Если присутствует только угревая сыпь, лучшим выбором будут препараты местного действия с кислотой витамина А. Некоторые медицинские средства по уходу за кожей, обладающие отшелушивающим, рассасывающим акне, подавляющим выделение кожного сала и антибактериальным действием, также могут быть использованы в качестве вспомогательного лечения.
Класс 2: Обычно используется лечение акне класса 1, но оральные антибиотики могут применяться для тех, у кого более воспалительные папулы и пустулы и где местное лечение неэффективно. Этот тип акне также можно лечить с помощью комбинированной терапии, например, пероральные антибиотики в сочетании с топическими препаратами ретиноевой кислоты или комбинированное применение физиотерапии, например, синего света, фотодинамической терапии и терапии фруктовыми кислотами.
Степень 3: Эти пациенты часто нуждаются в комбинированной терапии, при которой систематическое применение антибиотиков является одним из основных методов лечения, и необходимо обеспечить адекватный курс лечения. Наиболее часто применяемая комбинированная терапия — это пероральные антибиотики в сочетании с топическими препаратами ретиноевой кислоты, также одновременно может применяться топический пероксиметилфенидат. Гормональная терапия также используется с хорошими результатами у пациенток, нуждающихся в контрацепции или имеющих другие гинекологические показания. Можно использовать и другие комбинированные методы лечения, описанные в настоящем руководстве, например, красный и синий свет и фотодинамическую терапию, однако следует обратить внимание на взаимодействие и противопоказания между тетрациклинами и препаратами изотретиноина, а также на развитие фоточувствительности. Те, у кого плохие результаты, могут лечиться только пероральным изотретиноином или с сопутствующим местным пероксиниваленолом. Для тех, кому требуется более 3 месяцев системного применения антибиотиков, необходимо сочетать такие антибактериальные средства, которые не вызывают бактериальной устойчивости, как пероксиметилфенидат, чтобы предотвратить и уменьшить развитие лекарственной устойчивости.
Класс 4: Пероральный изотретиноин является наиболее эффективным средством лечения для этой группы пациентов и может быть использован в качестве терапии первой линии. Для пациентов с более воспалительными папулами и пустулами можно также сначала применить комбинацию системных антибиотиков в сочетании с пероксиниваленолом, а затем перейти на пероральный изотретиноин для таких поражений, как кисты и узелки, после значительного улучшения состояния. Можно также попробовать методы, используемые для лечения акне 3-й степени, описанные выше, и комбинированные методы лечения, описанные в настоящем руководстве.
Независимо от степени акне, важно продолжать лечение после улучшения симптомов.
10. Комбинированная терапия акне
Комбинация пероральных антибиотиков и топической ретиноевой кислоты может оказывать синергетический эффект благодаря различным путям действия. Комбинация этих двух методов может очистить воспалительные повреждения и устранить акне быстрее, чем одни антибиотики. Кроме того, ретиноевая кислота может сократить продолжительность лечения антибиотиками, увеличить проникновение антибиотиков и усилить оборот фолликулярных клеток, что позволяет большему количеству антибиотиков достичь сальных желез и снизить частоту возникновения лекарственной устойчивости.
Комбинированная терапия в настоящее время является стандартом лечения акне легкой и средней степени тяжести. Преимуществами комбинированной терапии являются.
(i) Клиническая эффективность антибиотиков и топической ретиноевой кислоты значительно выше, чем эффективность только антибиотиков;
(ii) Более быстрое начало действия на воспалительные повреждения и акне;
(3) Комбинация пероксиметилфенидата или топической ретиноевой кислоты с пероральными антибиотиками может снизить частоту возникновения лекарственной устойчивости;
④Топический пероксид бензоила следует использовать в сочетании с антибиотиками, когда требуется длительное применение антибиотиков;
⑤ Комбинацию топической ретиноевой кислоты и перекиси бензоила можно использовать ежедневно, применяя один или оба препарата попеременно утром и вечером.