Дисфункция тазового дна (ДТД) у женщин включает в себя недержание мочи (НМ), недержание кала (НК) и опущение тазовых органов (ООТ). Клинически ПФД проявляется как группа симптомов заболевания, выраженность которых и влияние на качество жизни (КЖ) тесно, но не исключительно, связаны с анатомическими изменениями. Опросники стали важным инструментом для оценки симптомов и качества жизни при диагностике и лечении ПФД.
I. Значение опросников в исследованиях ОФД у женщин
Клинические симптомы ПФД различны, и количественная стадия ПФД не может объяснить все симптомы и степень влияния на КЖ пациента, а восприятие симптомов пациентами и врачами часто субъективно, поэтому их трудно определить и количественно оценить с помощью анатомических или других объективных показателей. Кроме того, хотя ПФД редко вызывает серьезную заболеваемость и смертность, он может значительно повлиять на КЖ пациента, поэтому лечение ПФД должно быть направлено в первую очередь на облегчение симптомов и улучшение КЖ, а во вторую — на анатомическое восстановление. Измерение КЖ позволяет врачам более точно определить, действительно ли лечение полезно для пациента. Поэтому оценка КЖ является важным компонентом и показателем в общей оценке ОФД. Однако реальность такова, что на влияние ОФР на КЖ также влияет множество факторов, таких как статус пациента, возраст, эмоциональный интеллект, род занятий, гигиенические практики и культура, что требует для оценки состояния пациента опросных инструментов, отражающих это состояние. Современные исследования показали, что объективные показатели, широко используемые в клинической практике, такие как анализы мочи, уродинамические тесты и стадирование ПОП, не совсем точно коррелируют с уровнем КЖ пациентов, т.е. одни и те же симптомы могут в разной степени влиять на разных пациентов, и наоборот. Таким образом, уже в 1995 году такие организации, как Совет по медицинским исследованиям Великобритании и Европейская организация по изучению и лечению рака, признали важность оценки QoL в медицинских исследованиях и обязали включать ее в качестве компонента в показатели клинических исследований.
Большинство современных экспертов считают, что вопросники обеспечивают наиболее достоверную оценку клинических симптомов, а также QoL у пациентов с ПФД. В основном это связано с тем, что такие опросники, во-первых, разработаны экспертами в данной области, с хорошо направленными и структурированными вопросами; во-вторых, они просты для понимания и применения; и, во-вторых, они подвергаются строгим психологическим тестам с надежными результатами. Так называемые психологические тесты — это наука, используемая для измерения реакции на человеческие явления, которые нелегко поддаются количественной оценке. Валидные опросники для практического применения должны обладать тремя важными психометрическими свойствами: (1) валидностью, то есть способностью выявлять измеряемую проблему; (2) надежностью, то есть повторяемостью измерения; и (3) чувствительностью, то есть способностью выявлять общий эффект лечения, а также клинически значимые изменения. В противном случае это недействительный вопросник, и полученные в результате исследования данные могут дать неверную информацию.
II. Современное состояние опросников в исследованиях ПФД у женщин
В настоящее время в большинстве международных исследований высококачественной диагностики и лечения ПФД применяются опросники, что позволяет создать единый стандарт для сравнительной оценки различных исследований. Для дальнейшей стандартизации использования опросников Международный консультативный комитет по континенции (ICS) в 2001 году разработал рекомендуемые рейтинги критериев опросников по УИ и пересмотрел их в 2004 году в связи с увеличением количества опросников по УИ и ПФД. В настоящее время существует две рекомендованные классификации: А — очень рекомендуемые опросники и В — рекомендуемые опросники, причем новая А — для очень рекомендуемых опросников, а С — для опросников, не прошедших хорошего психологического тестирования. Поэтому в основном это опросники уровня В и С. Недавнее исследование рандомизированных исследований лечения недержания мочи в США с 2001 по 2004 год показало, что около 50% из 130 исследований по оценке УИ использовали опросники уровня А, только 2 из 9 исследований по оценке ФИ использовали опросники уровня В, а остальные — опросники уровня С. В 11 исследованиях по оценке ПФД, хотя в 6 исследованиях использовались опросники для оценки симптомов и КЖ пациентов с пролапсом, ни один из опросников не был рекомендован к использованию. Разнообразие доступных в настоящее время опросников по ПИ велико и в значительной степени адекватно для исследования. Однако необходимо разработать более специфические опросники для некоторых особых групп населения, например, для детей или лиц с повреждением спинного мозга или нервов. Для ФИ и ПФД соответствующие опросники для оценки значительно уступают опросникам для ПИ по количеству и классу, а опросников уровня А пока не существует.
Отечественные исследования по женской ПФД начались поздно, но в последние годы получили быстрое развитие. В Китае Song Yanfeng и др. в основном использовали Бристольский женский опросник симптомов нижних мочевых путей (BFLUTS) и опросник качества жизни при недержании мочи (I-QoL) в своем исследовании ПИ. Это значительно облегчило развитие отечественных исследований ПФД и обмен с международными.
Часто используемые опросники для исследования ПФД у женщин
Опросники, используемые в настоящее время в клинических исследованиях ПФД у женщин, можно разделить на три категории в зависимости от целей их разработки: опросники симптомов ПФД, качества жизни и сексуальной функции. В дополнение к ним существует также общий индекс для оценки общего состояния здоровья пациента.
(i) Вопросник симптомов ОФР у женщин
Опросники симптомов для женщин с ПФД делятся на опросники симптомов ПИ, ФИ и расстройств тазового дна. Используемые в настоящее время опросники симптомов ПИ в основном включают индекс тяжести недержания (ISI, уровень А), международный консультативный опросник по недержанию (ICIQ, уровень А) и опросник по недержанию мочеиспускания (уровень А). (ICIQ, уровень А), урогенитальный дистресс-инвентарь (UDI, уровень А) и его краткая форма (UDI-SF, уровень А), Бристольский опросник симптомов нижнего мочевого тракта у женщин (BFLUTS, уровень А), Кингсовский опросник здоровья (KHQ, уровень А) и др. Существующие в настоящее время опросники симптомов ПИ в основном являются гендерно- или популяционно-специфичными, например, только для лиц с СУИ или ПИ, тогда как ICIQ применим к различным возрастам, полам и причинам ПИ, и может оценивать как симптомы ПИ, так и их влияние на КЖ, служа, таким образом, стандартным эпидемиологическим инструментом, а также базовым показателем для клинических исследований. Опросник BFLUTS, в отличие от других опросников, охватывает широкий спектр симптомов и может оценить как эффективность лечения в отношении улучшения симптомов нижних мочевых путей, так и влияние этих симптомов на сексуальную функцию и КЖ. Он является одним из классических опросников симптомов ПИ, широко используемых в Китае и за рубежом.
Симптоматические опросники для оценки ПИ все еще не разработаны и в основном включают шкалу Векснера (шкала С), индекс тяжести недержания кала (FISI) и оценку недержания кала в клинике Кливленда. Несмотря на широкое применение, шкала Векснера не подвергалась строгому психологическому тестированию эффективности и является опросником уровня С. Опросник симптомов при полных расстройствах тазового дна включает два вида: опросник дистресса тазового дна (pelvic floor distress inventory, PFDI, уровень В) и его краткую форму (pelvic floor distress inventory short form, PFDI-SF, уровень В). PFDI основан на UDI с добавлением компонентов PFDI основан на UDI с добавлением компонентов POP и функции толстой и прямой кишки и используется для оценки симптоматического дистресса при тотальных расстройствах тазового дна, однако длина опросника ограничивает его клиническое применение. Разработка упрощенного опросника (PFDI-SF) на основе оригинального компенсирует этот недостаток, и две версии опросника хорошо коррелируют по длине. Выбор одного из двух вариантов зависит от цели использования. Краткая форма чаще используется в клинической практике и в исследованиях с использованием нескольких опросников, а также там, где необходимо сократить накладные расходы, но если требуется подробная информация, то оригинальная форма может быть более подходящей.
(ii) Опросник качества жизни при общем и специфическом заболевании
Качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), относится к общему восприятию людьми своего здоровья, включая социальное, физическое и эмоциональное здоровье. Первый опросник используется для больших заболеваний и популяций, а также для сравнения различных подгрупп или заболеваний, но ему не хватает чувствительности к влиянию конкретного аспекта конкретного заболевания на QoL. Второй используется для особых популяций больных и более чувствителен к изменениям симптомов, но его недостаток заключается в том, что его нельзя сравнивать с нормальными популяциями.
Два наиболее широко используемых общих опросника HRQOL — это SF-36 (уровень А) и Европейский опросник качества жизни (EQ-5D, уровень А), доступные на нескольких языках и имеющие самый высокий уровень доказательности психологического тестирования. Опросник SF-36 фокусируется на трех аспектах функционального статуса, благополучия и общей оценки здоровья, всего 36 пунктов, и является наиболее часто используемым опросником такого рода. Китайский количественный стандарт SF-36 был изучен Западно-Китайским медицинским университетом в 2001 году, который подчеркнул, что китайский количественный стандарт должен использоваться в китайской популяции. EQ-5D был разработан Европейской группой по качеству жизни (EQ) в 1987 году как многострановой, многоязычный, многоцентровый совместный проект, завершенный с использованием совместного использования дизайна и местных испытаний. EQ-5D обеспечивает простое описание здоровья и единый индекс, который может быть использован в клинических и экономических оценках здравоохранения и исследованиях здоровья населения, а также является одним из методов, рекомендованных Вашингтонской группой по эффективности затрат на здравоохранение и медицину для анализа экономической эффективности. Один из методов, рекомендованных Вашингтонской группой по эффективности затрат на здравоохранение и медицинскую помощь для анализа затрат и результатов. Однако было также отмечено, что не существует худшего или лучшего опросника HRQOL в своем роде, и решение о том, какой опросник использовать или комбинацию определенных опросников, должно основываться на сочетании таких факторов, как цель исследования, характеристики населения и условия проведения. Поскольку эти два опросника разработаны для общей популяции, они не являются специфическими для пациентов с ПФД.
Опросники UI QoL включают опросник влияния недержания (IIQ, уровень А) и его краткую форму (IIQ-SF, уровень А), опросник качества жизни при недержании (I- QoL, уровень А), опросник здоровья Кинга (King’s health questionnaire, уровень А) и опросник влияния недержания мочи (U-IIQ, уровень А), все уровня А. IIQ был разработан Шумейкером и др. IIQ-SF был разработан Шумейкером и др. в 1994 году для оценки влияния ПН на деятельность, роли, эмоции и т.д. женщин. В IIQ-SF содержание IIQ сокращено с 30 пунктов до 7 пунктов, эти два опросника имеют высокую корреляцию, и IIQ-SF легче применять из-за его краткой структуры. I-QoL является гендерно нейтральным при измерении влияния ПИ на КЖ. Текущие исследования иранской и 15 других языковых версий опросника подтверждают, что другие языковые версии также обладают хорошими психометрическими свойствами и являются наиболее часто используемым опросником качества жизни при недержании мочи после IIQ. Также было показано, что I-QoL имеет самый высокий процент ответов в клинических исследованиях, оценивающих эффективность измерения I-QoL по сравнению с другими опросниками. Опросник KHQ был разработан Келлехером и др. в Центре гинекологической урологии Королевской больницы Лондона в 1997 году и состоит из трех частей: первая — общие проблемы со здоровьем и влияние ПН; вторая — симптомы ПН; третья — шесть аспектов, связанных с качеством жизни: роль, физическое, социальное, личностно-эмоциональное, сон и энергия. KHQ-SF — это краткая форма опросника KHQ, в которой сохранены первая и вторая части оригинальной версии, а из шести аспектов третьей части выбран и объединен только один, с теми же хорошими психометрическими свойствами.
Основными опросниками КЖ при недержании кала являются шкала качества жизни при недержании кала (FIQL, уровень B) и Манчестерский опросник здоровья (уровень B). Хотя ФИ является распространенной проблемой с детства до старости, FIQL в первую очередь предназначен для взрослого населения с ФИ, поскольку вопросы о сексуальной активности не подходят для детей. Поэтому при применении к детям с ФИ необходимо пересмотреть соответствующее содержание опросника и провести психологическую переоценку. Манчестерский вопросник здоровья был разработан Багг и др. в Медицинской школе Университета Южного Манчестера в 2001 году путем адаптации опросника KHQ для оценки КЖ у женщин с ПИ, принимая во внимание сходство симптоматики между ФИ и ПИ из-за денервации тазового дна и миогенного повреждения после родов. Этот опросник может быть использован как для оценки влияния ФИ на КЖ, так и для изучения ФИ у женщин после родов. Модифицированный Манчестерский вопросник здоровья (т.е. с использованием американского английского языка и телефонного опроса) также является психометрически обоснованным.
Основными опросниками КЖ при расстройствах тазового дна являются опросник воздействия на тазовое дно (PFIQ, уровень B) и его краткая форма (краткая форма опросника воздействия на тазовое дно, PFIQ-SF, уровень B). PFIQ основан на IIQ, а PFIQ основан на IIQ с добавлением ПОП и функции анального отверстия и прямой кишки. Обе версии имеют хорошие психометрические характеристики.
(iii) Опросник сексуальной функции
Сексуальная функция оказывает важное влияние на КЖ сексуально активных людей и должна приниматься во внимание при оценке лечения ПФД. В 2002 году Daker-White были разработаны 14 опросников, оценивающих сексуальную функцию мужчин и женщин, при этом использовались только опросник сексуальной функции женщин McCoys (MoCoys female sexual function questionnaire, MFSQ) и PFIQ. Только опросник женской сексуальной функции МакКойса (MFSQ) и индекс женской сексуальной функции (FSFI) отвечают самым высоким стандартам и рекомендованы к использованию. Единственным опросником для определения сексуальной функции женщин с ПОП или ПИ является опросник сексуальной функции при пролапсе и недержании мочи (PISQ). Современные исследования сексуальной функции у пациенток с ПИ, ФИ или ПОП делятся на две основные категории, а именно: анализ анатомии влагалища и анализ сексуальной удовлетворенности. Многие исследователи оценивали хирургическое вмешательство только по анатомическим данным, не учитывая сексуальную функцию пациентки, уделяя слишком много внимания длине и диаметру влагалища, используемого для удовлетворения полового акта, а не сексуальному удовлетворению женщины после операции. Очевидно, что для оценки влияния реконструкции тазового дна на сексуальную функцию женщины недостаточно учитывать только анатомические данные. Обычные опросники сексуальной функции, хотя они и могут использоваться в некоторых исследованиях для конкретных популяций, могут не выявить различий до и после лечения. По этой причине Роджерс и др. в 2001 году разработали специальный опросник для оценки сексуальной функции у сексуально активных женщин с ПФД — опросник PISQ. В этом опроснике рассматриваются поведенческие или эмоциональные, физические вопросы, а также вопросы, связанные с партнером, и оцениваются в основном по частоте или влиянию вопросов. Прежде чем использовать этот опросник, необходимо подтвердить, является ли исследуемая популяция сексуально активными женщинами и каков состав исследуемой популяции, чтобы обеспечить валидность опросника PISQ в данной популяции. Краткая форма опросника сексуальной функции при пролапсе и недержании мочи (PISQ-SF) — это краткая форма PISQ, разработанная Роджерсом и др. в 2003 году и хорошо коррелирующая с оригинальной версией. Недавние исследования PISQ и испанской версии PISQ-SF подтвердили, что опросник обладает хорошими психометрическими свойствами.
(iv) Глобальные индексы (ГИ)
GI — это опросник, в котором отдельных пациентов просят оценить их реакцию на лечение в отношении тяжести определенного состояния или их собственного состояния, и представляет собой общую оценку составного явления, а не отдельного его компонента, обычно только одного пункта. и специфичность. Одним из ГИ, который недавно показал свою эффективность в оценке ПИ, является тест на улучшение состояния пациента (PGI-I), состоящий из вопросов, состоящих из одного пункта, в которых пациентам предлагается оценить свое улучшение после лечения. Чувствительность PGI-I подтверждает его полезность в отношении теста на мочевой пузырь, частоты ПИ и изменения баллов I-QoL после лечения ПИ. Изменения баллов QoL значительно коррелировали. Таким образом, этот простой инструмент обеспечивает достоверную общую оценку состояния пациентов, получающих лечение ПИ.
IV. Выбор, внедрение и перевод опросников по ПФД
(i) Выбор опросника: Первый шаг — определить, действительно ли опросник отражает показатель теста, второй — оценить психометрические свойства опросника, и последний — определить, легко ли реализовать на практике длину и структуру предлагаемого опросника. По возможности следует использовать классические вопросники, широко принятые и проверенные временем и практикой.
(ii) Конкретные методы реализации вопросника: Метод внедрения опросника определяет частоту ответов и содержание ответов, и делится на два метода: самостоятельное заполнение пациентом или заполнение при участии исследователя. Джонс и др. сообщили о хороших показателях клинического ответа на электронные анкеты для личной оценки состояния тазового дна. Однако в литературе также сообщалось, что электронные опросники по сексуальной функции были отвергнуты участниками не потому, что опрос касался приватности сексуальной жизни, а потому, что обследованное население не было знакомо с форматом электронного опросника в силу преклонного возраста. Участие исследователей в реализации метода может увеличить процент ответов, но может быть ограничено нежеланием пациентов раскрывать деликатные вопросы лицом к лицу. Систематический обзор показателей ответов на анкеты показал, что короткие анкеты легко отслеживать, а заполнение анкеты с помощью мотивирующих и гуманных просьб может привести к увеличению количества ответов. Во многих исследованиях было установлено, что анкеты на базе Интернета имеют более низкий процент ответов, чем анкеты на базе почты, в зависимости от знакомства респондентов с веб-технологиями. В заключение следует отметить, что проведение опроса перед внедрением анкеты среди целевой группы населения необходимо и поможет избежать ненужных ошибок.
(iii) Перевод вопросников: В настоящее время в отечественных исследованиях женского ПФД в основном используются классические зарубежные опросники, такие как опросники BFLUTS и ICIQ. Однако на валидность и надежность опросника в отечественной популяции могут потенциально повлиять ошибки перевода опросника. Как односторонний, так и двуязычный экспертный перевод может иметь присущие ему погрешности из-за языковых и культурных различий. Более эффективным методом перевода было бы одновременное составление вопросника на нескольких языках и метод обратного перевода. Первый метод используется редко, но позволяет одновременно оценивать разные версии; второй используется чаще, при этом двуязычные эксперты переводят исходный вопросник на требуемый языковой вариант, а вторая группа экспертов переводит этот вариант обратно на исходный и сравнивает их с точки зрения точности и понимания. Этот процесс может повторяться до тех пор, пока не будут выполнены все требования. Тем не менее, вновь переведенный опросник все еще нуждается в психологической оценке в исследуемой популяции.
Хотя анатомические показатели ОФД занимают незаменимое место в оценке результатов лечения, с развитием медицины женского тазового дна все большее значение приобретает точная количественная оценка и соответствующие меры субъективных симптомов пациенток и их влияния на качество жизни. Имеющиеся в настоящее время опросники все еще находятся под дальнейшим клиническим и исследовательским контролем, и в настоящее время ведется разработка новых, более полных опросников, таких как пересмотренные опросники IIQ и UDI для оценки недержания мочи (НМП): U- IIQ и U-UDI, более целевые опросники, разработанные для гиперактивного мочевого пузыря Разрабатывается более специфический опросник для гиперактивного мочевого пузыря, а также высококачественные опросники для оценки ФИ и других вопросов ПФД.
В заключение следует отметить, что опросники являются важным инструментом в изучении дисфункции тазового дна у женщин, и по мере развития исследований существующие опросники будут совершенствоваться, а новые — разрабатываться и применяться в клинической практике.