Грыжа белой линии — это внебрюшная грыжа, возникающая по средней линии брюшной стенки (т.е. по белой линии). Грыжи белой линии часто встречаются в верхней части живота (между пупком и лопаточным отростком) и поэтому также известны как эпигастральные грыжи. Редко встречается ниже пупка по следующим причинам: (1) Белая линия живота простирается от глабеллярного отростка до лобкового симфиза, и белая линия тонкая и широкая выше пупка, тогда как ниже пупка она узкая и толстая, даже если прямая мышца живота с обеих сторон пупка срослась, что затрудняет выделение белой линии. (2) Влияние плотного фиброзного кольца пуповины затрудняет прорыв разрыва белой линии через пуповину.
Белая линия живота образована слиянием передней и задней оболочек прямой мышцы живота с обеих сторон, волокна оболочки с обеих сторон слияния переплетаются, образуя сетку, при этом большая сетка становится слабым местом на белой линии, что может легко привести к грыже. Частота встречаемости грыж белой линии колеблется от 0,5% до 3,0% в популяции и чаще встречается у мужчин, чем у женщин, соотношение мужчин и женщин примерно 3:1, большинство пациентов в возрасте 20-50 лет.
Этиология
Грыжа белой линии редко встречается у младенцев и детей и является врожденным состоянием. Врожденные грыжи белой линии могут возникать в связи с неполным сращением белых линий брюшной стенки, а место образования грыжи такое же, как и при обычных грыжах белой линии у взрослых.
У взрослых грыжи белой линии являются приобретенным состоянием, связанным с чрезмерным растяжением сухожильной мембраны передней брюшной стенки. При растяжении брюшной полости белая линия должна одновременно удлиняться и расширяться, вызывая разрыв волокон или растяжение, которое увеличивает разрыв волокон, формируя таким образом грыжу белой линии. Когда диафрагма и верхняя часть живота сокращаются одновременно нескоординированно и мощно, например, при кашле или задержке дыхания, сила тяги диафрагмы вверх и боковой тяги сухожильного креста наибольшая в средней точке между лопаткой и пупком, и это самое распространенное место для грыжи белой линии.
Патогенез
Грыжа белой линии — это сначала выпячивание внебрюшинного жира из интерстициального пространства. Так, на ранних стадиях грыжи белой линии содержимым является жировая ткань, а грыжевой мешок отсутствует. По мере прогрессирования заболевания выступающий внебрюшинный жир может тянуть брюшину наружу, образуя грыжевой мешок, создавая условия для выпячивания висцера (в основном большого сальника), который может легко прилипнуть к грыжевому мешку и стать трудной грыжей. По мере прогрессирования заболевания грыжевой мешок постепенно увеличивается, а содержимое грыжи растет, так что некоторые органы, такие как тонкая кишка и желудок, могут попасть в мешок, вызывая желудочно-кишечные симптомы и даже ущемление.
Клинические проявления
В зависимости от хода грыжи ее можно разделить на два типа: без грыжевого мешка и с грыжевым мешком. Большинство грыж белой линии (до 75%) могут протекать бессимптомно и обнаруживаются только при осмотре живота в виде подкожного образования по средней линии живота (белая линия). При повышении внутрибрюшного давления образование значительно выпячивается к брюшной стенке, и диагноз может быть подтвержден наличием небольшого отверстия (грыжевого отверстия), прощупываемого в области белой линии после втягивания. При осмотре пациента просят сделать небольшое движение в положении лежа, и можно увидеть образование, выступающее из белой линии. Удержание образования большим и указательным пальцами и вытягивание его наружу часто вызывает боль и является характерным признаком грыжи белой линии. Примерно у 25% пациентов имеется образование в эпигастрии по средней линии, сопровождающееся различными симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая тупую, жгучую или спазматическую боль в эпигастрии, иногда отдающую в нижнюю часть живота, спину или грудь, иногда вздутие живота, диспепсию, тошноту и рвоту. Часто хуже становится при вставании после плотного приема пищи. Типичная боль — эпигастральная при потугах, которая является рефлекторным пилорическим спазмом, вызванным натяжением содержимого грыжи белой линии на брюшную стенку или внутренние органы. Из-за низкой распространенности заболевания и небольшого размера грыжевого образования его часто пропускают или ошибочно диагностируют как заболевание желудочно-кишечного тракта (например, заболевание желчевыводящих путей, язвенная болезнь, хронический панкреатит и т.д.) или как образование в брюшной полости (например, липома, аденома сальной железы, подкожная фиброма и т.д.), при этом частота ошибочных диагнозов составляет от 30% до 54%.
Диагноз
Диагноз обычно можно подтвердить на основании типичных симптомов и признаков. Пациентам с ожирением, неясными признаками или трудно поддающимся повторной грыже следует также провести визуализацию брюшной полости: УЗИ, КТ и т.д. УЗИ не только недорогой, удобный и воспроизводимый метод, но и предпочтительный метод диагностики грыж белой линии. Трехмерная КТ и МРТ позволяют не только точно измерить размер грыжевого дефекта, но и визуализировать грыжу и обнаружить пропущенную грыжу или множественные грыжи.
Лечение
Грыжа школьной белой линии: принципы лечения в основном те же, что и при пупочной грыже, и операция обычно не рассматривается в возрасте до 5 лет.
Грыжа белой линии у взрослых: лечение небольшой грыжи белой линии также аналогично лечению пупочной грыжи, а большая грыжа белой линии лечится так же, как и инцизионная грыжа. Однако хирургическое удаление как больших, так и малых грыж является единственным способом окончательного излечения грыжи белой линии.
Консервативное лечение: грыжевой пояс или грыжевой бандаж используется для обеспечения кармана и временного облегчения симптомов, но вероятность излечения отсутствует, и показан пациентам с другими серьезными медицинскими состояниями, которые временно не позволяют провести операцию.
Хирургическое лечение: Хотя грыжи белой линии редко становятся инкарцированными или странгуляционными, у 10% пациентов они все еще трудно вскрываются, вызывая дискомфорт и даже риск инкарцирования или странгуляции, поэтому пациентов с симптоматическими, большими или трудно вскрываемыми, инкарцированными или странгуляционными грыжами белой линии диаметром более 0,5 см следует лечить хирургически.
Для лечения грыжи белой линии обычно используются следующие процедуры
1. открытое восстановление без натяжения: передние и задние оболочки прямой мышцы живота вокруг дефекта полностью освобождаются, синтетический материал вводится так, чтобы его края были как минимум на 2 см больше, чем края вокруг дефекта, полностью расширяется и фиксируется. Преимуществами этого метода являются: простота подхода, сокращение оперативного времени, более короткое пребывание в больнице, уменьшение послеоперационных осложнений и частота рецидивов менее 1%. Он особенно подходит для пожилых пациентов с большими дефектами и множественными хроническими заболеваниями. Недостатки: необходимость освобождения широкого спектра тканей вокруг грыжевого кольца и склонность к послеоперационным инцизионным осложнениям, таким как болезненность разреза, скопление жидкости и даже вторичная инфекция.
2. Лапароскопическое восстановление без натяжения: При использовании лапароскопической техники лапароскопические инструменты размещаются в стороне от дефекта после создания пневмоперитонеума, а искусственный материал размещается после разделения для восстановления. Преимущества данного метода: разрез выбирается вдали от слабой зоны белой линии, с меньшим вмешательством в нормальные поперечные сухожильные структуры белой линии, что может эффективно уменьшить различные осложнения, связанные с разрезом; заплата фиксируется в естественном состоянии, и заплата идеально соответствует брюшной стенке, достигая действительно ненатяжного ремонта; скрытые грыжи белой линии могут быть обнаружены, избегая возможности вторичной операции; быстрое послеоперационное восстановление и небольшие раны. Недостатки: требуется профессиональное оборудование для люмпэктомии, операция проводится под общей анестезией, операция более дорогостоящая.
3.Традиционный открытый простой ремонт: При грыжах белой линии с небольшими дефектами возможно наложение простых прерывистых поперечных швов; при больших дефектах возможно наложение поперечных швов. Этот метод более травматичен, вызывает серьезные повреждения местного кровотока и имеет большее напряжение, что легко может привести к нарушению репарации и частоте рецидивов 11-20%.