Нередко аритмии возникают во время беременности. Как управлять им безопасно и разумно? Чтобы спасти мать, не повредив плод. Беременность не является противопоказанием к имплантации ИКД (имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора), и электрическая кардиоверсия может и должна использоваться при любой устойчивой тахикардии, которая вызывает гемодинамическую нестабильность и угрожает безопасности плода. Радиочастотная абляция также может быть использована при суправентрикулярной тахикардии, когда это необходимо, но следует позаботиться о защите от свинцовой одежды и по возможности использовать ультразвук и избегать рентгеновского излучения.
Стратегии лечения некоторых аритмий при беременности
Атриовентрикулярная узловая регургитация и атриовентрикулярная регургитантная тахикардия
Стимуляцию блуждающего нерва можно начать с манипуляции, а при неэффективности — с быстрого седативного воздействия аденозином (9-18 мг, седативное средство в таблетках).
В дополнение к аденозину селективные бета-блокаторы или дигоксин являются препаратами первой линии, за ними следуют соталол, флекаинид и пропафенон. Реанимация постоянным током 10-50 Дж может быть рассмотрена для тех, кто не отвечает на фармакологическую терапию, и 50-100 Дж для тех, у кого развиваются гемодинамические нарушения.
Трепетание предсердий и фибрилляция предсердий
1. Антикоагуляция.
Антикоагуляция и/или трансоэзофагеальное УЗИ для исключения тромба левого предсердия должны быть проведены до сброса трепетания предсердий или фибрилляции предсердий.
Мерцательная аритмия продолжительностью менее 48 ч и без риска тромбоэмболии может лечиться внутривенным гепарином или терапевтическими дозами низкомолекулярного гепарина до реанимации.
Трепетание предсердий или фибрилляция предсердий длительностью более 48 ч или неизвестной продолжительности должны быть подвергнуты антикоагуляции за 3 недели до элективной реанимации. Продолжение антикоагуляции после реанимации во многом зависит от риска тромбоэмболии у пациента.
Выбор антикоагулянтного препарата необходимо рассматривать в связи с периодом беременности: антагонисты витамина К рекомендуются с 4-го месяца до 1-го месяца до предполагаемой даты родов. В течение первого и последнего триместров беременности вводится скорректированная по весу терапевтическая доза низкомолекулярного гепарина.
2. контроль частоты желудочковых сокращений.
Предпочтение отдается бета-блокаторам, а верапамил является лишь вторым выбором. Профилактические антиаритмические препараты могут быть рассмотрены, если симптомы остаются тяжелыми после контроля сердечного ритма, а флукарбамид и пропафенон следует использовать в сочетании с блокатором AV-узла. В настоящее время дронедарон не рекомендуется к применению при беременности.
3. контроль ритма.
Внутривенное введение ибрита или флекаинида обычно эффективно, но опыт их применения при беременности ограничен. Амиодарон имеет множество побочных эффектов и должен рассматриваться только тогда, когда другие препараты или электрическая реанимация не помогли.
Желудочковая тахикардия
Симптоматика до беременности, предпочтительно лечение катетерной абляцией до беременности.
При эпизодах желудочковой тахикардии при беременности, которые гемодинамически стабильны, можно начать фармакологическое лечение, при этом рекомендуется использовать прокаинамид.
Желудочковую тахикардию с верхушечным ритмом из-за удлинения QT можно лечить сульфатом магния (1-2 г в течение 1-2 мин).
Верапамил может быть использован при идиопатической ТТ оттока правого желудочка/левого желудочка.
В тяжелых или гемодинамически неблагоприятных случаях требуется немедленная электрическая реанимация. 50-100 Дж постоянного тока можно дать однократно, или 100-360 Дж, если это неэффективно; даже при гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии желательна быстрая фармакологическая или электрическая реанимация. Рассматривайте амиодарон только в том случае, если другие методы лечения оказались безуспешными.
Медленные аритмии
Прогноз для беременных женщин без основного заболевания сердца обычно хороший, но у тех, кто имеет структурные заболевания сердца, могут появиться новые симптомы или ухудшиться уже имеющиеся. При наличии симптоматической брадикардии женщину следует уложить в левостороннее положение. В случае стойких симптомов может быть оказана временная кардиологическая поддержка.
Наконец, авторы отмечают, что большинство аритмий при беременности являются доброкачественными, но некоторые из них могут ухудшиться. Точная интерпретация ЭКГ является основой для рациональной оценки и лечения. Антиаритмическое лечение в целом аналогично лечению небеременных пациенток, однако необходимо учитывать неблагоприятное воздействие на плод. В случае угрожающей жизни матери аритмии может быть рассмотрен вопрос о применении даже тех препаратов, которые не рекомендованы для использования при беременности.