Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является распространенным расстройством у детей, которое может вызвать ряд неблагоприятных последствий и в последние годы привлекает все большее внимание общества. Под СОАС у детей понимается ряд патофизиологических изменений, вызванных частой частичной или полной обструкцией верхних дыхательных путей во время сна, что нарушает нормальную вентиляцию и архитектуру сна. В литературе сообщается, что распространенность СОАС у детей составляет приблизительно от 1% до 3%, с распространенностью в возрасте от 2 до 8 лет, причем среди мальчиков больше, чем среди девочек.
Этиология
Распространенными причинами ОСАГ у детей являются повышенное сопротивление верхних дыхательных путей, приводящее к изменению комплайнса, и нейромодуляция, при этом наиболее частыми причинами являются гипертрофия аденоидов и/или гипертрофия миндалин. Национальные исследования показали, что среди обструктивных причин храпа и апноэ сна у детей.
1. существует взаимосвязь между гипертрофией аденоидов и СОАС, с отрицательной корреляцией между соотношением аденоидов A/N и насыщением кислородом на боковых срезах носоглотки у детей с СОАС, что указывает на то, что гипертрофия аденоидов обтурирует носоглоточную полость, вызывая обструкцию верхних дыхательных путей, что в дальнейшем приводит к снижению насыщения кислородом, тяжесть которого коррелирует со степенью гипертрофии аденоидов. Эндоскопия также показывает, что место обструкции верхних дыхательных путей у детей часто находится на уровне аденоидов.
Тонзиллярно-фарингеальное соотношение также связано с индексом апноэ-гипопноэ (AHI).
3. Ожирение и избыточный вес являются факторами риска развития СОАС у детей.
4. Кроме того, любой фактор, вызывающий повышенное сопротивление верхних дыхательных путей, такой как тяжелый аллергический ринит, хронический синусит, черепно-лицевые аномалии и нервно-мышечные заболевания, также может способствовать развитию СОАС у детей.
Клиническая картина
Клинические проявления СОАС у детей разнообразны и включают храп во сне, апноэ, дыхание открытым ртом, нарушения сна, ноктурию, ночные страхи, утренние головные боли, сухость во рту, аномалии личности и поведения, снижение успеваемости и внимания. У некоторых детей может развиться аденоидное лицо и деформация челюсти. Кроме того, СОАС у детей может оказывать негативное влияние на несколько систем организма и вызывать сопутствующие заболевания, в основном в следующих областях.
1. Влияние на рост и развитие Поскольку дети с СОАС задерживают дыхание во время сна и прерывают сон, это приводит к снижению состояния сна на III и IV стадиях, что затрудняет секрецию гормона роста до нормального уровня и влияет на рост и развитие ребенка [2, 3]. Изучение физического развития детей с СОАС показало, что вес, рост, рост сидя и окружность головы детей с умеренным и тяжелым СОАС были ниже, чем у нормальных детей, и коррелировали с тяжестью СОАС. Однако долгосрочное воздействие на рост и развитие детей еще требует глубокого изучения.
2. Воздействие на слуховую систему Во время апноэ сна кровоток в средней мозговой артерии значительно замедляется, изменяется реология крови, повышается удельная вязкость цельной крови и снижается насыщение кислородом. ABR-тестирование у детей с тяжелой формой СОАС выявило увеличенную латентность волны I, укороченный интервал между волнами I и III, увеличенный интервал между волнами III и V и повышенный порог волны V, что отражает нарушение кохлеарной функции [4]. Детям с СОАС проводились тесты BAEP при различной частоте повторения акустической стимуляции 11,1 Гц и 33,1 Гц. Было обнаружено, что низкочастотная короткая акустическая стимуляция отражает более ранние изменения в функции ствола мозга у детей с СОАС, а результаты тестов BAEP были аномальными у детей с тяжелым СОАС, что позволяет предположить, что СОАС влияет как на порог слуха, так и на функцию слуховой проводимости ствола мозга. Также сообщалось, что амплитуда и частота обнаружения волновых форм отоакустической эмиссии увеличиваются в аберрантных продуктах после ОСАС, что позволяет предположить, что длительное ОСАС может влиять на функцию улитки. Поэтому у детей с тяжелой формой СОАС следует проводить раннее вмешательство, чтобы избежать нарушения слуховой функции.
У детей с СОАС наблюдается дисбаланс между функцией вагальных и симпатических нервов, повышенная симпатическая активность в течение дня и ночи, вегетативная дисфункция и повышенная вариабельность сердечного ритма, при этом у детей с СОАС наблюдается более быстрый быстрый сердечный ритм и более медленный медленный сердечный ритм во время сна и более высокая частота тахиаритмий по сравнению с контрольной группой. Однако существуют некоторые различия между детьми с СОАС и взрослыми в плане аномальных изменений частоты и ритма сердца, например, частота медленных аритмий не отличается значительно по сравнению с контролем, тогда как у взрослых она значительно выше, что говорит о том, что могут существовать различные патофизиологические механизмы между детьми и взрослыми с СОАС. Однако исследований в этой области мало, и они требуют более глубокого изучения.
Диагноз
Диагностика СОАС у детей должна основываться на подробном сборе анамнеза, тщательном физикальном обследовании, точных визуализационных и лабораторных исследованиях и всестороннем анализе полученных результатов, прежде чем будет поставлен правильный диагноз.
Если храп и нарушения сна сопровождаются задержкой роста, чрезмерной дневной сонливостью или раздражительностью, невнимательностью и плохой памятью, то ОСАС можно заподозрить.
Тщательное физикальное обследование является важной частью диагностики СОАС у детей, включая комплексное обследование последовательных частей тела, таких как асимметрия ноздрей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних турбинатов, коллапс крыльев носа во время дыхания, увеличение миндалин, аномальное черепно-лицевое развитие и ожирение. Существует кумулятивный эффект множества участков анатомического стеноза, наиболее значимыми факторами риска являются гипертрофия миндалин и аденоидов, но все стенозы, присутствующие в верхних дыхательных путях, являются факторами, которые необходимо учитывать и оценивать комплексно.
3. Визуализация и лабораторные исследования Определение соотношения A/N на латеральной носоглоточной пленке представляет собой простой, удобный, экономичный и практичный метод измерения размера и морфологии аденоидов у детей с помощью рентгенографии. Вертикальное расстояние от наиболее выдающейся точки аденоидов до костной поверхности основания черепа является толщиной аденоидов (A), а расстояние между задним концом твердого нёба и пересечением птеригоидной пластинки и основания черепа — шириной носоглотки (N). Если соотношение A/N ≥0,71, это считается патологической гипертрофией. В отличие от этого, фиброоптическая назофарингоскопия позволяет наблюдать степень аденоидной блокады заднего носового отверстия: блокада 25% — 1+, от 26% до 50% — 2+, от 51% до 75% — 3+ и >75% — 4+. Как правило, 3+ с клиническими симптомами является диагнозом гипертрофии аденоидов. Полисомнография (ПСГ) в настоящее время считается «золотым стандартом» диагностики нарушений дыхания во сне и может проводиться у детей любого возраста. Согласно последнему проекту критериев диагностики СОАС у детей, индекс обструктивного апноэ (OAI) более 1 или AHI более 5 раз/ч в течение ночи считается ненормальным, а минимальное артериальное насыщение кислородом менее 92% определяется как гипоксемия. AHI 5-10 — легкая, AHI 10-20 — умеренная и AHI >20 — тяжелая. Мониторинг времени прохождения пульса (PTT) является новым неинвазивным методом определения дыхательного усилия и относится к интервалу времени, в течение которого пульсовое давление передается от аортального клапана к периферии, что отрицательно коррелирует с артериальным давлением. Преимущество ПТТ-мониторинга дыхания у детей состоит в том, что он помогает определить тип респираторного события и сделать вывод о величине дыхательного усилия. Последние исследования показали, что тест можно использовать для определения колебаний отрицательного давления в грудной клетке ребенка и определения изменений в инспираторном усилии.
Лечение
Клиническое ведение СОАС у детей основано на принципах ранней диагностики, раннего лечения, устранения обструкции верхних дыхательных путей, а также профилактики и лечения осложнений.
1. Хирургия Поскольку основной причиной СОАС у детей является гипертрофия аденоидов и/или миндалин, хирургическое удаление аденоидов и миндалин является основным методом хирургического лечения. Большинство детей могут удовлетворительно лечиться после операции без необходимости придерживаться возрастных ограничений, что снижает возникновение вторичных симптомов [5,6]. Другие хирургические методы лечения включают черепно-лицевую ортогнатическую хирургию (для детей с частичными черепно-лицевыми аномалиями), увулопалатофарингопластику (UPPP) и уменьшение нижней турбины, но это следует делать с большой осторожностью, так как это может повлиять на рост и качество жизни ребенка. В случае сопутствующего аллергического ринита и хронического синусита после операции следует продолжать систематическое и стандартизированное медикаментозное лечение.
2. нехирургическое лечение включает постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) и оральные ортезы.
(1) CPAP может быть рассмотрен для детей с СОАС, у которых есть противопоказания к хирургическому вмешательству, у которых сохраняется апноэ сна после аденотонзиллэктомии и которые выбирают нехирургическое лечение. Предоперационное применение CPAP у детей с тяжелой формой СОАС может позволить им благополучно пройти периоперационный период. Стоит подчеркнуть, что для успешного лечения необходимо подобрать подходящее давление CPAP, что титрование давления должно проводиться под руководством PSG и что требуется регулярное наблюдение и корректировка. В связи с быстрым черепно-лицевым ростом у детей младшего возраста следует проводить периодические обследования, в частности, ежегодные проверки у специалиста по черепно-лицевой хирургии для подтверждения того, что маска CPAP не вызывает аномального развития верхней челюсти.
(2) Оральные аппараты обычно показаны детям с легкой и умеренной формой СОАС, которые неоперабельны или не переносят CPAP-терапию.
(3) Интраназальные глюкокортикоиды использовались для лечения детей с легким и умеренным СОАС и детей с апноэ сна после аденотонзиллэктомии с краткосрочными результатами у большинства пациентов, но их долгосрочные эффекты требуют дальнейшего наблюдения. Между тем, детям с тяжелой формой СОАС не следует полагаться на гормональную терапию, основным методом лечения должна оставаться хирургия. Чрезмерное использование глюкокортикоидов при лечении детей с СОАС все еще может повлиять на их рост и развитие, а неправильное или нерегулируемое использование гормонов — распространенное явление в непрофессиональном лечении.