Концепция идеальной хирургии клапана заключается в создании гемодинамически идеальной, устойчивой к инфекции, антикоагуляционной и способной поддерживать непрерывный рост структуры клапана, чего не могут достичь ни биологические, ни механические клапаны [1]. В последние годы проводится все больше процедур вальвулопластики для различных типов клапанов, и успех аортальной вальвулопластики (AoVP) особенно важен для маленьких младенцев и детей, которым невозможно провести замену клапана. Мы используем модифицированную методику вальвулопластики при заболеваниях аортального клапана у детей, чтобы избежать или продлить время до замены клапана в долгосрочной перспективе В данной статье ретроспективно обобщены послеоперационные результаты. Данные и методы С января 2002 г. по август 2010 г. в наше учреждение поступили 63 пациента с детским аортальным стенозом (АС), которым была проведена вальвулопластика, общие данные которых представлены в таблице 1. В эту группу не входят пациенты с дефектом межжелудочковой перегородки в сочетании с аортальной регургитацией и заменой клапана. Данные о пациентах представлены в таблице 1. Диагноз аортального стеноза был легким (трансвальвулярная разница давления <40 мм рт.ст.< span="">); умеренным (трансвальвулярная разница давления от 41 до 75 мм рт.ст.); и тяжелым (трансвальвулярная разница давления >75 мм рт.ст.), без значительной обструкции размеров аортального кольца и отводящего тракта левого желудочка на предоперационной эхокардиографии. Диагноз аортальной регургитации (АИ) [2] был 1. легким (без дилатация отводящего тракта левого желудочка и отсутствие ретроградного потока в нисходящей аорте); умеренная (Z-значения размера конечного диастолического объема левого желудочка в диапазоне 2-4 и ретроградный поток в нисходящей аорте); и тяжелая (Z-значения размера конечного диастолического объема левого желудочка в диапазоне >4 и ретроградный поток в нисходящей аорте), при этом все данные пересчитывались на площадь поверхности тела для получения Z-значения. Дооперационный эхокардиографический диагноз был преимущественно AS в 16 случаях, преимущественно AI в 19 и оба диагноза в 28; предполагаемая левожелудочковая недостаточность также делилась на легкую, умеренную и тяжелую. Хирургический подход: Операция проводилась в условиях неглубокого экстракорпорального кровообращения средней и низкой температуры, с введением аортальной канюли в дистальную часть восходящей аорты вблизи подколенной артерии и разрезом Хоки в восходящей аорте. Створки аортального клапана исследовались на наличие ди-, три- и тетра-вальвулярности; в 36 случаях был двухклапанный порок аорты (57,1%), в 26 случаях — трехклапанный порок (41,3%) и в одном случае — четырехклапанный порок аорты (1,6%). Различные методы вальвулопластики представлены в таблице II, при этом наиболее распространенным является подвешивание стыка створок. Подавляющему большинству пациентов требуется комбинация методов, например, рассечение сочленения чаще всего используется для устранения стеноза створок, но часто сопровождается применением методов предотвращения регургитации, таких как иссечение избыточных краев, подвешивание сочленения и удлинение краев створок для изучения длины, протяженности и неправильной формы свободных краев с использованием собственного среза перикарда (фиксированного в 0,6% глутаральдегиде в течение 3 минут, а затем фиксированного в физиологическом растворе). В 12 случаях свободный край рассеченной створки аорты был удлинен с помощью удлинителя, который использовался у пациентов с двумя-тремя клапанами (см. рис. 1-3). Результаты Клиническое и ультразвуковое наблюдение за всеми пациентами составило от 3 месяцев до 3 лет, с 2 ранними смертями и без смертей в последующем. Ранняя послеоперационная вентиляционная помощь составляла от 8 до 79 часов, а послеоперационное давление в левом предсердии колебалось от 1,2 до 1,8 Кпа (в среднем 1,5±0,5). Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составляла от 3 до 6 дней (в среднем 4,5±1 день), а продолжительность пребывания в стационаре — от 6 до 18 дней (в среднем 8,5±2 дня). Тромбоза или инфекции клапана не было, антикоагуляция не требовалась. В период послеоперационного наблюдения цветные фотографии показали, что 1. в двух из 17 случаев дооперационного простого аортального стеноза после операции аортальный стеноз изменился с легкого на умеренный или тяжелый, один из которых имел комбинированный суправальвулярный стеноз и был повторно прооперирован с заменой клапана, а другой все еще находится под наблюдением, и только в одном случае после операции был умеренный АИ, а в остальных — легкая регургитация; 2. ни в одном из случаев с дооперационным простым АИ после операции не было АГ, однако в одном случае она усугубилась. Один случай тяжелого ИИ с эндокардитом был заменен, а за другим случаем тяжелого ИИ ведется наблюдение. Обсуждение Хотя операция по замене клапана при аортальном пороке распространена у взрослых и имеет много преимуществ, в педиатрической популяции невозможно идеально подогнать аортальный клапан из-за особых характеристик аортального клапана [3]. Хотя ревизия клапанов в младенческом возрасте является сложной задачей из-за их возраста, незрелых и хрупких створок и сопутствующих пороков, мы считаем, что ревизия клапанов все же необходима. Эффект аортальной вальвулопластики также заключается в установлении не оптимальной, но максимально удовлетворительной функции аортального клапана, а не в создании нормальной структуры аортального клапана; или в отсрочке или снижении вероятности последующей замены клапана [4]. Ключевым моментом является предоперационная оценка структуры клапанного порока и механизмов, приводящих к стенозу и регургитации, а также послеоперационная гемодинамическая стабильность. I. Гемодинамика после аортальной вальвулопластики Операция по замене клапана может не достигать желаемой гемодинамики в педиатрической популяции, и аортальная вальвулопластика иногда является идеальным корректирующим методом лечения. Последующим результатом является увеличение толщины стенки левого желудочка [5], чего не происходит при хорошей вальвулопластике. У подавляющего большинства необструктивных пациентов с хорошими результатами вальвулопластики аорты послеоперационная гемодинамическая функция может быть значительно улучшена. Если коррекция стеноза приводит к ИИ, это может быть достигнуто путем хирургического удлинения края аортального клапана, что сохраняет потенциал роста аортального клапана и дает большие гемодинамические преимущества, чем замена маленького протеза клапана. В этой группе, независимо от типа предоперационной аортальной вальвулопластики, послеоперационная функция клапана значительно улучшается, а если контактная поверхность соседнего клапана утолщена, ее можно заменить интраоперационно, сохранив тонкую собственную ткань, что потенциально снижает возникновение стеноза, и аналогично у пациентов с ИИ можно уменьшить или даже не иметь послеоперационный ИИ, если контактная поверхность их соседнего клапана может быть увеличена интраоперационно [6]. удлинение края аортального клапана. Процедура Росса является очень полезным методом в детской аортопластике, но наличие растущего протока Гомогарфта труднодостижимо и иногда даже вызывает дилатацию корня аорты, поэтому необходимо появление другого хирургического подхода, позволяющего избежать этих недостатков и обладающего как хорошей послеоперационной гемодинамикой, так и собственным антикоагулянтным эффектом. Он также может стать окончательным методом вальвулопластики. Ключевым моментом является то, что перикардиальные срезы на 10%-15% выше исходной высоты лоскута и на 25% шире исходной ширины, что позволяет лоскутам трех клапанов встречаться выше в средней точке или даже на одном уровне высоты соединения лоскутов, увеличивая площадь контакта створок и уменьшая регургитацию клапана. Это увеличивает площадь контакта и уменьшает регургитацию клапана. Шов выполняется непрерывным проленовым швом 5-0, при этом шов на кусочке перикарда немного шире, чем на краю лоскута, в радиальном направлении, и, как правило, точка соединения лоскутов располагается немного выше средней точки створки лоскута. Комбинация подвесной фиксации места соединения клапана должна быть соответствующей, чтобы избежать избытка тканей, препятствующих открытию и закрытию клапана. Аортальная вальвулопластика должна исключать комбинированную обструкцию путей оттока левого желудочка, в противном случае следует выполнить процедуру Росса-Конно [8]. III. Прогноз аортальной вальвулопластики Процедура Росса или добавление процедуры Конно расширяет хирургический подход к аортальной вальвулопластике у младенцев и детей, но необходимость включения еще одного гомотрансплантата кондуита также увеличивает количество и исход отдаленных реопераций и, вероятно, вызовет проблемы рестеноза обоих клапанов, поэтому существует необходимость найти хирургическое лечение, которое избегает недостатков обоих методов и имеет потенциал, позволяющий клапану иметь естественный рост. функциональное хирургическое лечение [9]. В качестве кандидатов на вальвулопластику мы рассматриваем аортальные аннулы, которые не являются маленькими, простой АС или аортальные клапаны с выраженной регургитацией и без обструкции путей оттока левого желудочка. Это оценивается предоперационно с точки зрения размера аннулы, и мы можем минимизировать послеоперационную AS путем преобразования одиночных клапанов в два клапана и двух клапанов в три клапана, что минимизирует послеоперационную AS. Однако может наблюдаться послеоперационная разница давления в 20-25 мм рт. ст., аналогичная той, о которой сообщается в литературе [10]. Наша группа сообщила о двух смертельных случаях, оба из которых произошли у пациентов с AS или комбинированным AI. В зарубежной литературе сообщалось о более высокой частоте отдаленных повторных операций в последнем случае, и наш отчет аналогичен. При вальвулярном рассечении, если клапан не является хорошо развитым, тонким, гибким и подвижным, края клапана удлиняются с помощью фиксированного перикарда, чтобы увеличить степень выравнивания и подвижности клапана. За время наблюдения был только один случай обострения, сочетание как AS, так и AI, в литературе сообщалось о возможности кальцификации перикарда, и нашей группе, возможно, потребуется наблюдение в течение длительного времени, прежде чем можно будет получить результаты. У пациентов с чистым ИИ мы не использовали перикардиальный пакет для уменьшения послеоперационного стеноза клапана, но у пациентов как с АС, так и с ИИ всегда необходимо использовать перикардиальный пакет для удлинения клапана и предотвращения увеличения регургитации клапана. Поскольку это единственный способ наилучшим образом перенести давление на аортальный клапан и достичь наиболее оптимального долгосрочного гемодинамического результата [11]. При смешанном пороке аортального клапана долгосрочные результаты при последующем наблюдении значительно хуже, чем при симплексе, поэтому при повторной операции следует по возможности выполнить замену клапана. В заключение следует отметить, что ревизия аортального клапана в педиатрической популяции, особенно удлинение края клапана, является практическим подходом к продлению и сокращению времени до последующей замены клапана, а ранняя ревизия эффективна, особенно у пациентов с ИИ в сочетании с АС, где ранняя ревизия все еще возможна, частота повторных операций относительно низкая, а раннее вмешательство может уменьшить повреждение клапана. Однако, если аортальная регургитация сочетается с малым кольцом, процедура может быть более сложной.