При наличии аритмий при рефрактерной сердечной недостаточности следует обратить внимание на поиск и коррекцию обратимых факторов. Лечение должно быть направлено на купирование аритмий с гемодинамическими нарушениями, поскольку они представляют прямую угрозу жизни пациента и являются основной причиной того, что рефрактерную сердечную недостаточность нелегко контролировать. Основными проявлениями тяжелых аритмий являются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, частые многоисточниковые преждевременные сокращения желудочков, наджелудочковая тахикардия и быстрая фибрилляция предсердий. 1. лечение наджелудочковой тахикардии и быстрой фибрилляции предсердий с гемодинамическими нарушениями Быстрая фибрилляция предсердий и наджелудочковая тахикардия с гемодинамическими нарушениями, такими как гипотония и нарушение сознания, должны немедленно лечиться синхронизированной кардиоверсией постоянным током. Пациента следует уложить плашмя на подушку, снять протез и усыпить внутривенным введением имипрамина 3-5 мг или валиума 20-30 мг, в зависимости от психического состояния пациента. Не передозируйте препарат, чтобы избежать угнетения дыхания; не задавайте слишком много вопросов пациенту во время инъекции, чтобы не продлить время сна. Имипрамин действует быстро и действует в течение короткого времени, что превосходит валиум, который иногда вызывает возбуждение у пациентов. Первая энергия электрического удара обычно составляет 100-200 Дж, если реанимация не удалась, каждый раз увеличивайте энергию электрического тока на 50-100 Дж, повторите электрический удар 1 или 2 раза, если 300 Дж все еще безуспешны, откажитесь от электрической реанимации. 2. лечение желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков с нарушениями гемодинамики должно быть немедленно прервано электрическим шоком, синхронной электрической реанимацией при желудочковой тахикардии и электрической дефибрилляцией с тем же методом и энергией, что и при наджелудочковой тахикардии. При фибрилляции желудочков проводится асинхронная электрическая дефибрилляция. В случае резистентности к шоку в настоящее время предпочтение отдается амиодарону 150-300 мг с последующим шоком 360 Дж, а при гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии также доступны фармакологические прерывания. При фармакологическом лечении предпочтение отдается амиодарону. Амиодарон — единственный известный антиаритмический препарат для лечения сердечной недостаточности, который не увеличивает смертность. После купирования желудочковой тахикардии необходимо принять меры для предотвращения ее повторного возникновения. Долгосрочное лечение включает фармакологическую профилактику, абляцию и закапывание автоматического кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Амиодарон обычно выбирают для фармакологической профилактики: (1) желудочковая тахикардия легко вызывается запрограммированными или провоцирующими стимулами; (2) желудочковая тахикардия проявляется мономорфно; (3) она гемодинамически стабильна; и (4) этиологически она соответствует идиопатической желудочковой тахикардии. ИКД является эффективной мерой долгосрочной профилактики угрожающей жизни желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков у пациентов с ишемической болезнью сердца МИ, дилатационной кардиомиопатией (ДКМ), гипертрофической кардиомиопатией (ГКМ), синдромом Бругада, синдромом удлиненного интервала QT (LQTS) и идиопатической желудочковой тахикардией, у которых был эпизод желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. ИКД эффективно останавливает желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков (98% случаев) и является более эффективным, чем длительная лекарственная терапия. Амиодарон: 150 мг (3-5 мг/кг) в нагрузочной дозе в течение 10 мин, повторяемой через 10-15 мин, затем 1-1,5 мг/мин в капельнице или насосе в течение 6 ч, затем постепенно снижается до 0,5 мг/мин в зависимости от состояния. Основными побочными эффектами являются гипотензия (часто связанная с быстрым введением препарата) и брадикардия, особенно в случаях значительной сердечной дисфункции или увеличения сердца, когда следует обратить внимание на скорость введения препарата и мониторинг артериального давления. Пероральная нагрузочная доза амиодарона 0,2 г 3 раза в день в течение 5-7 дней или 0,2 г 2 раза в день в течение 5-7 дней, затем поддерживающая доза 0,1-0,3 г 1 раз в день, но следует обратить внимание на индивидуальное лечение в зависимости от состояния. Основным побочным эффектом длительного применения этого препарата с высоким содержанием йода является изменение функции щитовидной железы, поэтому следует регулярно проверять функцию щитовидной железы. При обычных поддерживающих дозах легочный фиброз встречается редко, но следует позаботиться о раннем выявлении этого осложнения путем сбора анамнеза, физического обследования и регулярной рентгенографии грудной клетки. Интервал QT удлиняется в разной степени во время приема препарата и обычно не является показанием для прекращения приема препарата. У пожилых людей или у пациентов с низкой функцией синоатриального узла амиодарон еще больше угнетает синоатриальный узел, поэтому рекомендуется снизить или приостановить прием дозы у пациентов с синусовым сердечным ритмом <50 уд/мин. Побочные эффекты включают гелиосенситивный дерматит и гиперпигментацию роговицы, но не влияют на остроту зрения. Лечение стойкой МА Частота возникновения МА у пациентов с рефрактерной хронической сердечной недостаточностью значительно увеличивается с возрастом. Профилактика тромбоэмболии является основной. Препаратом первого выбора для контроля частоты желудочковых сокращений является дигоксин, который остается препаратом первой линии в средней дозе 0,125-0,25 мг. Для профилактики тромбоэмболии крупные клинические исследования показали, что варфарин и аспирин эффективны для профилактики тромбоэмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Для сравнения, варфарин более эффективен, но имеет более высокую частоту кровотечений. По сравнению с аспирином, варфарин лучше действует у пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий (>6% ежегодной частоты инсульта), чем у пациентов с низким риском.