Печень является основным органом-мишенью метастазирования колоректального рака, а метастазирование в печень является одним из ключевых моментов и трудностей в лечении колоректального рака. Примерно у 15-25% больных колоректальным раком метастазы в печени имеются на момент постановки диагноза, еще у 15-25% пациентов метастазы в печени появятся после радикальной резекции первичного очага колоректального рака, и большинство (80-90%) этих метастазов в печени не поддаются радикальной резекции. Метастазы в печени при колоректальном раке также являются основной причиной смерти пациентов с колоректальным раком [1]. Медиана выживаемости пациентов с неоперабельными метастазами печени составляет всего 6,9 месяцев, а 5-летняя выживаемость близка к 0%, в то время как медиана выживаемости пациентов с радикальной резекцией метастазов печени составляет 35 месяцев, а 5-летняя выживаемость — 30%-50% [10-14]. Исследования показали, что часть пациентов с изначально нерезектабельными метастазами в печень могут стать резектабельными после лечения [8]. Поэтому ожидается, что активное и комплексное лечение с помощью мультидисциплинарной команды (MDT) предотвратит появление метастазов печени при колоректальном раке, улучшит частоту хирургической резекции метастазов печени и 5-летнюю выживаемость после операции.
I. Диагностика метастазов в печень колоректального рака
(I) Определение метастазов колоректального рака в печень
Согласно общепринятой международной классификации: Синхронные метастазы печени относятся к метастазам печени, обнаруженным во время диагностики колоректального рака или в течение 6 месяцев после радикальной резекции первичного очага колоректального рака; метастазы печени, возникающие после 6 месяцев после радикальной резекции колоректального рака, называются метахронными метастазами печени.
Поскольку существуют значительные различия в диагностике и лечении метастазов печени на момент диагностики колоректального рака и метастазов печени после радикальной резекции первичного очага колоректального рака, данное руководство разделено на две категории: «метастазы печени на момент диагностики колоректального рака» и «метастазы печени после радикальной резекции колоректального рака». Поэтому данное руководство основано на двух аспектах: «метастазы в печени при диагностике колоректального рака» и «метастазы в печени после радикальной колоректальной операции».
(2) Порядок диагностики метастазов в печени при диагностике колоректального рака
Для пациентов с подтвержденным колоректальным раком в дополнение к анализам на СЕА и СА19-9 в сыворотке крови и патологическому стадированию следует регулярно проводить УЗИ печени и/или расширенную компьютерную томографию, чтобы понять наличие метастазов в печени, а для пациентов с подозрением на метастазы в печени можно добавить АФП в сыворотке крови и МРТ печени [17-18] (класс доказательств 1a, рекомендация класса A). но может использоваться по мере необходимости, когда этого требует состояние [19-20] (класс доказательств 2a, рекомендация класса B). Чрескожная игольчатая биопсия печеночных метастазов должна применяться только при наличии показаний (класс доказательств 4, уровень рекомендаций С)[21].
Печень должна регулярно исследоваться во время операции по поводу колоректального рака для дальнейшего исключения возможности метастазов в печень [22]. Интраоперационная биопсия может быть рассмотрена при подозрительных узлах печени (класс доказательств 3a, рекомендация класса B).
(iii) Наблюдение после радикальной операции по поводу первичного колоректального рака
После радикальной операции по поводу колоректального рака пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет появления метастазов в печени.
1. анамнез, физикальное обследование и УЗИ печени следует проводить каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, а затем каждые 6 месяцев до истечения 5 лет.
2. тестирование на соответствующие опухолевые маркеры, такие как CEA, каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, а затем каждые 6 месяцев до истечения 5 лет, в зависимости от повышения предоперационных опухолевых маркеров[23] (класс доказательств 1a, рекомендация класса A).
3. для пациентов с колоректальным раком II и III стадии рекомендуется проводить 1 КТ с усилением грудной клетки/брюшной полости/таза в год в течение 3-5 лет[24] (класс доказательств 1b, рекомендация класса А). У пациентов с подозрением на метастазы в печени следует добавить МРТ, а ПЭТ-КТ не рекомендуется в рутинном порядке.
4. электронная колоноскопия должна быть проведена в течение 1 года после операции и должна быть повторена в течение 1 года, если обнаружены отклонения; в противном случае она должна быть повторена в течение 3 лет и каждые 5 лет после этого. Если возраст начала заболевания у пациента менее 50 лет, частота проведения э-колоноскопии должна быть соответствующим образом увеличена. Для пациентов, которые не могут пройти полную колоноскопическую колонизацию перед радикальной операцией по поводу колоректального рака из-за обструкции или по другим причинам, первая электронная колоноскопия должна быть выполнена в течение 3-6 месяцев после операции [25] (класс доказательств 1a, рекомендация уровня A).
(iv) Наблюдение после полной резекции метастазов печени при колоректальном раке
После полной резекции метастазов печени при колоректальном раке (R0) пациенты также должны находиться под тщательным наблюдением на предмет рецидива метастазов печени.
1.Согласно повышению предоперационных опухолевых маркеров, рекомендуется наблюдение с использованием соответствующих опухолевых маркеров, таких как сывороточный СЕА, каждые 3 месяца в течение 2 лет после операции, и каждые 6 месяцев в течение последующих 3-5 лет.
2. КТ с усилением грудной клетки/брюшной полости/таза каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет после операции и затем каждые 6-12 месяцев в течение 5-7 лет [24] (класс доказательств 1a, рекомендация класса A).
3. содержание и частота других видов наблюдения проводились с учетом наблюдения после радикальной операции по поводу первичного колоректального рака.
II. Лечение метастазов в печень при колоректальном раке
(i) Радикальная резекция первичного очага колоректального рака
Радикальная операция на сегодняшний день является самым эффективным методом лечения колоректального рака [26]. Он также является важной частью профилактики возникновения метастазов в печени.
Объем радикальной операции при раке толстой кишки включает всю опухоль, достаточные сегменты кишечника с обоих концов и окружающие ткани и органы, которые могут быть инфильтрированы, а также соответствующие мембраны, основные питающие сосуды и зоны лимфатического дренажа, а конкретный хирургический метод варьируется в зависимости от места опухоли.
2. объем радикальной операции при раке прямой кишки должен включать всю опухоль и достаточные сегменты кишечника с обоих концов, окружающие ткани и органы, которые могут быть инфильтрированы, а также соответствующую брыжейку и лимфатические узлы. При опухолях нижнего и среднего отделов прямой кишки следует придерживаться принципа тотального мезоректального иссечения (ТМЕ).
3. при обнаружении подозрительных лимфатических узлов вне зоны резекции следует провести интраоперационную биопсию или резекцию.
(ii) Неоадъювантное лечение колоректального рака без метастазов в печени на момент постановки диагноза
Предоперационное неоадъювантное лечение, направленное на уничтожение микроскопических метастазов, которые не могут быть обнаружены при визуализации, может минимизировать отдаленные метастазы после радикальной операции [27-28].
1. неоадъювантное лечение рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести (Примечание: при раке прямой кишки высокой степени тяжести, то есть при раке, нижний край опухоли которого находится на расстоянии более 12 см от анального края, его лечение относится к раку толстой кишки).
(1) Комбинированная радиотерапия или лучевая терапия: прямая кишка является межбрюшинным органом с относительно фиксированным расположением и небольшим окружающим пространством, поэтому лучевая терапия может воздействовать на опухолевую ткань с меньшим повреждением окружающей нормальной ткани. Она рекомендуется при раке прямой кишки с предоперационным диагнозом стадии Т3 и выше или любой Т или положительным лимфатическим узлом, если не сопровождается кровотечением, обструкцией или перфорацией [29-32].
Комбинированная радиотерапия: радиотерапия с общей дозой 45-54 Гр в обычной расщепленной дозе (обычно 5 дней в неделю в течение 5 недель) и применение химиотерапии на основе 5-ФУ или капецитабина. Радикальная операция при раке прямой кишки проводится через 4-8 недель после завершения радиотерапевтического лечения [31,33] (класс доказательств 1c, рекомендация класса B). Комбинация предоперационной лучевой терапии и химиотерапии может обеспечить лучший терапевтический эффект, используя преимущества каждой из них. Радиотерапия действует локально для уменьшения стадии опухоли или даже ее ремиссии, а химиотерапия уничтожает «микрометастазы» до операции, чтобы предотвратить отдаленные метастазы. Предоперационная лучевая терапия может облегчить проведение операции ТМЕ, уменьшить вероятность отдаленных метастазов и улучшить прогноз: при раке прямой кишки II стадии с местной инфильтрацией она может уменьшить Т-стадию, а у пациентов III стадии может уменьшить не только Т-стадию, но и N-стадию за счет воздействия на местные лимфатические узлы [32,34-36].
Радиотерапия: можно также рассмотреть возможность проведения короткого курса (5 дней) радиотерапии с общей дозой 25 Гр на очаг опухоли и область лимфатического дренажа при раке прямой кишки [32,37-39], а радикальная операция может быть выполнена через 1-7 дней после радиотерапии. Однако короткокурсовая лучевая терапия не позволяет снизить стадию заболевания, а также увеличивает сложность хирургических манипуляций и вероятность утечки анастомоза, что следует учитывать [40] (класс доказательств 2b, рекомендация класса B).
(2) Комбинированная перфузионная химиотерапия в печеночной артерии и региональной опухолевой артерии: предоперационная стадия III или выше, без кровотечения, обструкции или перфорации, может рассматриваться в отделениях, где есть возможность. 5-ФУ или препараты-прекурсоры 5-ФУ или в сочетании с оксалиплатином перфузируются через печеночную артерию и региональную опухолевую артерию соответственно, и радикальная резекция выполняется через 7-10 дней после химиотерапии. Предварительные результаты текущих клинических испытаний показали, что эта схема помогает предотвратить метастазы в печени, хотя и не приводит к значительному снижению стадии заболевания [41]. Он может быть использован в клинических исследованиях и не рекомендуется в повседневной практике.
(3) Системная химиотерапия: предоперационная химиотерапия также может быть применена к пациентам, у которых предоперационно оценивается III стадия, если нет кровотечения, обструкции или перфорации [28]. Доступные схемы включают FOLFOX, только капецитабин или 5-FU/LV, но четких доказательных медицинских данных нет, и они не рекомендуются в рутинном порядке.
2. Неоадъювантное лечение рака толстой кишки
Не существует четких медицинских доказательств неоадъювантного лечения колоректального рака, и оно не рекомендуется в рутинном порядке. Предоперационная системная химиотерапия, комбинированная перфузионная химиотерапия с использованием печеночной артерии и артерии опухолевой области требуют дальнейшего клинического изучения.
(iii) Интраоперационная химиотерапия в портальной вене и внутрибрюшинная химиотерапия для пациентов с колоректальным раком без метастазов
Эффективность этой схемы лечения пока не подтверждена данными доказательной медицины, и она не рекомендуется в качестве рутинного средства; речь может идти о клинических исследованиях.
(iv) Адъювантная терапия для пациентов с колоректальным раком без метастазов после радикальной операции
1. Послеоперационная адъювантная химиотерапия может продлить 5-летнюю выживаемость без болезни и общую выживаемость для пациентов с раком толстой кишки III стадии и выше, раком прямой кишки T3 и выше или любым T или лимфатическим узлом [42-43]. Поэтому пациентам с вышеуказанным колоректальным раком следует проводить 6-месячную адъювантную химиотерапию после операции, используя следующие варианты лечения: FOLFOX, CapeOX, 5-FU/LV или только капецитабин [43-46] (класс доказательств 1a, рекомендация класса A).
У пациентов II стадии без факторов высокого риска метастазирования послеоперационная адъювантная химиотерапия не показала значительных результатов во многих клинических исследованиях, поэтому рекомендуется клиническое наблюдение и последующее наблюдение [47] (класс доказательств 1b, уровень рекомендаций A). Однако адъювантная химиотерапия должна проводиться пациентам II стадии с высоким риском (Т4, слабая дифференцировка тканей, инвазия околопухолевых лимфоваскулярных нервов, кишечная непроходимость, или Т3 с местной перфорацией, неопределенными или положительными краями и менее 12 биопсий лимфатических узлов) по той же схеме, что и для пациентов III стадии [43,48] (класс доказательств 2a, рекомендация уровня B).
2. пациенты с Т3 и выше и любым Т, положительным лимфатическим узлом, раком прямой кишки низкой и средней степени тяжести, которые не получали предоперационного лучевого лечения, послеоперационная адъювантная лучевая терапия может улучшить 3-летнюю выживаемость без болезни и снизить частоту местных рецидивов [49-50], но исследования ограничены в отношении уменьшения колоректальных метастазов в печень, и необходимы дополнительные клинические испытания для подтверждения комбинации с адъювантной химиотерапией. Пациенты, получившие предоперационную радиотерапию или комбинированную радиотерапию, также должны получать адъювантную терапию после операции.