I. Эстетические свойства цельнокерамических реставраций Цельнокерамические коронки и мосты не имеют металлической структуры, что позволяет избежать аллергии, токсичности, блокирования света и многих других неблагоприятных эффектов, которые может вызвать металл. Оптические свойства реставрации аналогичны свойствам естественных зубов, с хорошей полупроницаемостью и иерархией, естественным цветом, хорошей коррозионной стойкостью и биосовместимостью. Для пациентов с большим количеством дефектов, высокими эстетическими требованиями или аллергией на металл, при проведении МРТ и радиотерапии, когда металл не должен использоваться в полости рта, можно использовать цельнофарфоровые реставрации для получения естественной и красивой реставрации. По сравнению с фарфором, эстетические характеристики цельнокерамических реставраций превосходны, главным образом в смысле иерархии, полупрозрачности и естественного цвета области десневого края. Чувство иерархии: чувство иерархии возникает в результате отражения света от различных глубин или интерфейсов полупроницаемого материала, которое интегрируется мозгом для создания «чувства глубины» и «чувства иерархии» в полупроницаемой структуре. Объем препарирования зубов для губ и щек фарфоровых коронок не сильно отличается от препарирования фарфоровых коронок, но толщина металлического базового слоя фарфора составляет около 0,3-0,5 мм, плюс около 0,2 мм толщины оттеняющего фарфора, что фактически оставляет только около 0,7-1,0 мм пространства для декоративного фарфора, который является пространством, где зубной техник может выполнить цвет и полупроницаемость, с меньшим уровнем отражения и рассеивания света; и базовый слой цельного фарфора также обладает определенной полупроницаемостью. Таким образом, вся толщина препарирования попадает в пространство, где можно воспроизвести цвет и полупроницаемость, поэтому нетрудно понять, почему цельнофарфоровый материал обладает лучшими эстетическими свойствами, чем фарфор. Даже в случае консервативных тонких виниров, 0,7 мм препарирования — это все пространство для фарфорового слоя, и виниры не имеют непрозрачного металлического слоя, поэтому, несмотря на их тонкость, их эстетические свойства намного лучше, чем у металлофарфора. Кроме того, цельнофарфоровые реставрации обычно скрепляются смолоподобными материалами, которые также обладают светопроницаемыми свойствами, и оптические свойства реставрации могут быть скреплены до степени, чрезвычайно близкой к свойствам естественных зубов, что является одним из необходимых условий для отражения иерархии цельнофарфоровых коронок. ② Полупроницаемость: цельнофарфоровый базовый слой является полупроницаемым материалом, который позволяет некоторому количеству света проходить внутрь зуба. Если пропускаемый и рассеиваемый свет увеличивается, то отраженный свет уменьшается, а количество света, пропускаемого и рассеиваемого цельнофарфоровым материалом, больше, чем фарфоровым (чем больше толщина фарфорового слоя, тем более выражено и рассеивание). Поэтому фарфоровые реставрации дают высокое значение яркости мертвенно-белого цвета, в то время как цельнофарфоровые реставрации дают более мягкое ощущение, а благодаря большей толщине полупроницаемого фарфорового слоя реставрация может создавать определенное «ощущение глубины», вся реставрация дает очень естественное ощущение. Полупрозрачный эффект цельнокерамических реставраций показан на рис. 1. Рис. 1 Слева: Прозрачность верхнего левого бокового резца, восстановленного цельнокерамической коронкой, очень похожа на прозрачность естественного зуба. На рисунке справа показана полупроницаемость восстановленного верхнего левого центрального резца после реставрации цельнокерамической коронкой, но с металлическим стержнем, отличающимся от естественного зуба. Естественный цвет десневой краевой зоны: цельнокерамическая реставрация, поскольку нет металлического базового слоя, блокирующего свет, когда падающий свет попадает на реставрацию, из-за сложного рассеяния и преломления, реставрация освещается и в то же время сама эквивалентна светящемуся телу, ткани корня зуба у линии цервикального края и десневая группа в зоне цервикального края также освещаются, путь света в зубе очень похож на путь естественного зуба, поэтому зона цервикального края реставрации и шейная краевая зона реставрации и окружающие ткани, таким образом, ведут себя так же, как и естественные зубы, придавая им живой, естественный вид. Толщина фарфорового слоя на шейном крае ограничена, и отсутствие соответствующего преломляющего рассеивающего свет пути, вместе с блокировкой света металлическим базисным слоем на плече, делает остаточный зубной ряд лишен эффекта светящегося тела, а зона шейного края реставрации и окружающие ткани тусклыми, лишенными жизненной силы, или даже серыми. Во-вторых, классификация стоматологических цельнокерамических реставрационных материалов Существует множество видов цельнокерамических реставрационных материалов, и с тех пор, как в 1886 году Лауд изготовил первую фарфоровую коронку для ногтей, появилось множество различных цельнокерамических реставрационных материалов. Однако только в последние 20 лет системы цельнокерамических коронок действительно стали использоваться в клинической практике и смогли достичь высокого уровня успеха. Из-за проблем с прочностью и хрупкостью для обеспечения прочности окончательной реставрации требуется соответствующая толщина фарфорового слоя для препарирования зуба, поэтому объем препарирования зуба является самым большим среди всех коронковых реставраций. Однако с появлением высокопрочных материалов, таких как инфильтрованный глинозем, плотный чистый глинозем и плотная чистая циркониевая керамика, толщина базовой коронки может составлять всего 0,5 мм, что очень близко к толщине металлического базового слоя фарфора из драгоценных металлов, поэтому представление о том, что препарирование зуба из цельной керамики больше, чем из фарфора, постепенно меняется. В настоящее время широко используемые высокопрочные цельнокерамические материалы классифицируются в зависимости от компонентов материала на две основные категории: керамика на основе оксида кремния и керамика на основе не оксида кремния. К первым относятся полевая керамика, литая керамика, армированная кристаллами белого граната, литая керамика, армированная вискерами дисиликата лития; ко вторым — серия стеклопроницаемой оксидной керамики, плотно спеченная керамика из чистого глинозема и плотно спеченная поликристаллическая керамика из оксида иттрия, частично стабилизированного тетрагональным цирконием. Циркониевая керамика имеет прочность на изгиб до 1000 МПа, самую высокую среди всех керамических материалов, и превышает прочность большинства стоматологических сплавов, поэтому ее называют «фарфоровой сталью». Но значение вязкости разрушения в 10 Mpa・m1/2 ниже, стоматологического фарфорового сплава в целом в 40 Mpa・m1/2 выше, то есть цельнокерамические материалы имеют высокую прочность на изгиб, но хрупкость больше. Общее правило для цельнокерамических материалов заключается в том, что чем выше прочность и хрупкость материала, тем ниже полупроницаемость и эстетические свойства (см. рис. 2). Поэтому важно взвесить два элемента — прочность и эстетику, прежде чем принимать решение о выборе материала при реставрации. Материалы с высокой прочностью и низкой проницаемостью в настоящее время обычно производятся послойно для достижения хороших эстетических результатов; материалы с низкой прочностью и высокой проницаемостью обычно используются только для изготовления дефектных реставраций и требуют адгезива на основе смолы для склеивания реставрации, поэтому они также классифицируются как реставрации на основе смолы. Рис. 2 Сравнение полупроницаемости реставраций, изготовленных из различных материалов. Самый верхний — плотный циркониевый мост из четырех единиц, менее проницаемый; средний — стеклопроницаемая коронка из оксида алюминия, умеренно проницаемая; самый нижний — стеклопроницаемая коронка и винир из шпинели, обладающие наилучшей полупроницаемостью. Цельнофарфоровый базовый слой в соответствии с производственным процессом можно разделить на огнеупорную модель укладки спекания технологии, потеря воска метод литья цельнофарфора, порошок суспензии покрытия стекла инфильтрации цельнофарфора, автоматизированного проектирования и производства CAD/CAM компьютерного производства цельнофарфора (например, обработанные инфильтрации керамики, плотного глинозема, плотного поликристаллического циркония системы материалов), электрофоретической фарфора осаждения цельнофарфора, и т.д.. Один и тот же материал, например, инфильтрационная керамика, может быть использован для ручной формовки, электрофоретического осаждения фарфора и компьютерной техники резки для обработки реставраций. Применение цельнокерамических реставраций варьируется от вкладок, виниров, частичных коронок и полных коронок до коротких и длинных мостовидных протезов для передних и задних зубов. Из-за различных механических и оптических свойств материалов, каждый цельнокерамический материал имеет свой специфический диапазон применения, при клиническом выборе необходимо понимать соответствующие характеристики и показания материала, чтобы получить хороший эстетический результат и прочность реставрации. В-третьих, широко используемые в настоящее время цельнокерамические материалы для реставраций ① литьевая керамика полная коронка литьевая стеклокерамика состоит из керамики на основе оксида кремния, оксида калия, оксида магния, содержащей небольшое количество глинозема. Представителем этого типа керамики является система Dicor, основной принцип заключается в том, чтобы сделать восковой тип сначала в соответствии с методом металлической системы восстановления, встраивание, литье, литье стеклокерамической короны фарфора после превращения в керамическую корону с улучшенными физическими свойствами, и, наконец, в поверхности короны цвет гриля, завершить тело восстановления. Из-за неудовлетворительных механических свойств литьевого материала, громоздкой системы изготовления и плохой эстетики в настоящее время он редко используется в клинической практике. Однако разработка и применение этого вида керамики и систем на ее основе заложили основу для создания цельнокерамических систем, широко используемых в настоящее время. Система цельнокерамических коронок IPS-Empress, представленная компанией Ivoclar в Лихтенштейне в 1990 году, является представителем литой керамики горячего прессования. Основной принцип заключается в изготовлении базовой коронки воскового типа, инкапсуляции, затем в соответствии с клиническим колориметрическим отбором фарфорового блока литья, использование кристалла белого граната для усиления, после термической обработки может сделать прочность на изгиб более 300Mpa, и, наконец, в соответствии со способом укладки декоративного фарфора цельнокерамического восстановления. IPS-Empress Ⅰ тип в основном используется для производства одиночных коронок, вкладок, виниров; IPS-Empress 2 может использоваться для трех единиц передних мостов. IPS-Empress 2 может использоваться для изготовления трех единиц передних мостовидных протезов. Эта система позволяет получать полные коронки с высокой светопропускной способностью, эстетичным внешним видом, более коротким временем работы, хорошей термической стабильностью и высокой прочностью. Поскольку эта система не предлагает специальных цветных фарфоровых блоков, она не подходит для реставраций пациентам, которые выбрали тетрациклиновые и фтористые цвета зубов. Кроме того, фактические показатели прочности широко используемых керамических материалов ниже, чем в экспериментальных идеальных условиях, и при клиническом применении наблюдаются случаи растрескивания фарфора. В 1988 году Садун, французский ученый, предложил технику литья со скольжением для цельнокерамических реставраций, которая позже была усовершенствована компанией Vita и представлена под торговым названием In-Ceram. Основной принцип заключается в формировании стержневой коронки с покрытием из глиноземной пульпы на реплике специального заменителя, затем покрывается стеклянным материалом после гриля, стеклянный материал расплавляется и проникает в частицы глинозема для повышения прочности материала, и, наконец, на поверхность стержневой коронки по методу золотой фарфоровой коронки укладывается декоративный фарфор для завершения реставрации. Инфильтрованная керамика имеет высокую прочность на изгиб более 300 МПа, что в 3-4 раза выше, чем у системы Dicor, и может использоваться не только для изготовления одиночных коронок на передние и боковые зубы, но и для изготовления трехблочных мостовидных протезов. С точки зрения краевого прилегания и эстетики инфильтрованные керамические цельнолитые коронки являются идеальными и широко используются в стране и за рубежом с высоким уровнем краткосрочного успеха. Недостатки инфильтрованных керамических полных коронок заключаются в том, что процесс спекания и инфильтрационного обжига глинозема является длительным и трудоемким и требует высокой степени технического мастерства. Самым ранним материалом, появившимся в настоящее время, является ProceraAllceram, где зубное препарирование сканируется, формируется трехмерное изображение, рассчитывается усадка при спекании суррогата и порошка глинозема, увеличенный суррогат обрабатывается с помощью технологии CAD/CAM, тонкий чистый порошок глинозема прессуется на суррогат с помощью технологии изостатического давления для формирования реставрации, затем глинозем плотнеет и спекается, и реставрация Тело уменьшается до окончательного размера вместе с суррогатом, из реставрации удаляется пескоструй, а затем она отделывается обычным декоративным фарфором. В настоящее время производители обычно используют следующую технику: предварительное спекание глинозема для формирования предварительного блока для CAD/CAM-обработки, затем CAD/CAM-обработка предварительно отмасштабированной реставрации, затем плотное спекание и усадка для формирования окончательного базового слоя, аналогично текущему циркониевому материалу. Обладая прочностью на изгиб до 600 МПа, материалы из денсифицированного оксида алюминия могут использоваться для изготовления цельнокерамических реставраций, включая мостовидные протезы, и повышать надежность клинических результатов реставрации. Циркониевая упрочненная керамика: Циркониевая упрочненная керамика (ZTC) значительно расширила диапазон предыдущих цельнокерамических реставраций благодаря исключительной прочности базовой коронки из тетрагонального диоксида циркония. Самая ранняя из этих керамических реставрационных систем, Cercon, имеет очень высокую прочность на излом (более 900 МПа), сравнимую с прочностью стоматологических высокопрочных сплавов, и может быть использована для создания нескольких передних мостовидных протезов и задних мостовидных протезов из 4-5 единиц. Основной принцип реставрации заключается в изготовлении восковой модели на гипсовой модели, закреплении ее на воскодержателе Cercon, равномерном нанесении на нее светового сканирующего порошка Cercon, затем помещении восковой модели на сканирующую и фрезерную машину Cercon и установке предварительно сформированного блока циркониевого фарфора в соответствии с программой, машина автоматически сканирует восковую модель, режет и фрезерует фарфоровый блок, и, наконец, готовый базовый эмбрион запекается в специальной машине Cercon. Затем фарфор обжигается в печи Cercon для формирования базовой коронки, винир формуется в соответствии с процедурой, и реставрация обтачивается. В первые дни использования Cercon реставрацию можно было назвать только CAM из-за необходимости изготовления отсканированного прототипа реставрации. Полные керамические коронки из оксида циркония обладают удовлетворительной прочностью на излом, их изготовление проще и занимает меньше времени, чем реставрации из золотого фарфора. Однако высокая стоимость полного комплекта специализированного оборудования и специализированных фарфоровых блоков ограничивает их применение. Прочность цельнофарфоровых материалов определяется ① Требования к прочности: порядок прочности цельнофарфоровых материалов, обычно используемых на рынке, от высокого к низкому для плотного Y-TZP-ZrO2, инфильтрованного смешанного ZrO2/Al2O3, плотного чистого Al2O3, инфильтрованного Al2O3, горячего литья Empress 2/e.max, инфильтрованной шпинели, горячего литья Empress. Предполагается ли использовать реставрацию для вкладок/шпонок, коронок или мостов, передних или задних участков. Все эти материалы могут быть использованы для реставрации полных коронок, но ввиду различий между передними и задними зубами и окклюзионных сил, в боковой области лучше использовать материалы с более высокой прочностью; виниры и вкладки требуют относительно низкой прочности, но для удовлетворения эстетических требований обычно выбирают материалы с низкой прочностью, но хорошим светопропусканием; короткие мостовидные протезы на 3 единицы передних зубов требуют материалов с прочностью 300 МПа или более, поэтому материалы перед горячим литьем Empress 2 могут соответствовать этим требованиям. Материал перед Empress 2 может соответствовать требованиям. Задние мосты в настоящее время только инфильтрат смешанного ZrO2/Al2O3, плотный чистый Al2O3, плотный Y-TZP могут соответствовать требованиям применения. ②Требования к прозрачности: Общая тенденция в цельнокерамических материалах такова, что чем выше прочность, тем менее прозрачен материал и тем ниже эстетические свойства. Поэтому высокопрочные цельнокерамические материалы обычно используются только для изготовления базового слоя, поверхность также должна быть покрыта декоративным фарфором. Порядок светопрозрачных типов от высокого к низкому следующий: керамика горячего литья под давлением Empress, In-Ceram шпинель, In-Ceram глинозем, Y-TZP плотный диоксид циркония, плотный чистый глинозем, инфильтрация смешанного ZrO2/Al2O3 в основном не имеет светопропускания. Прочность современных высокопрочных цельнокерамических материалов в целом достаточна для передних коронок. Наиболее важным аспектом при выборе материалов для передних коронок является выбор полупроницаемости материала. Прозрачность цельнофарфорового базового слоя должна соответствовать прозрачности естественных зубов. Слишком большая или слишком малая прозрачность повлияет на эстетику реставрации. Рис. 3 Слева показан случай реставрации с ворсовым сердечником из волокнистой смолы и пациент с сильным тетрациклиновым окрашиванием после лечения корневого канала по поводу периапикального воспаления. На правом снимке показан результат после реставрации стеклопроницаемой цельнокерамической коронкой из оксида алюминия. Стеклоинфильтрированный алюмооксидный базовый слой имеет умеренную прочность и полупроницаемость среди всех цельнокерамических материалов. Рис. 4 На рисунке слева показан верхний левый центральный резец пациента с переломом пульпы и обесцвеченным зубом после лечения корневого канала, остальные естественные зубы пациента имеют низкую полупроницаемость. На рисунке справа показано, что реставрация была восстановлена цельнокерамической коронкой из инфильтрированного глинозема, полупроницаемость реставрации значительно завышена из-за толстого слоя фарфора на эмали, и реставрация эстетически плоха. Рис. 5 Левый снимок показывает обесцвечивание мезиального резца пациента после лечения корневого канала по поводу проксимального мезиального кариеса через пульпу. Естественный зуб пациента обладает высокой полупроницаемостью. На рисунке справа показан внешний вид реставрации после восстановления литым металлическим стержнем с инфильтрованной цельнокерамической коронкой из оксида алюминия, которая менее полупроницаема из-за более низкой полупроницаемости инфильтрованного оксида алюминия и эффекта маскировки цвета металлического стержня. При выборе материала основы для цельнокерамических коронок следует также учитывать клиническую потребность в цветовой маскировке, а при определении выбора материала основы для клинического применения следует учитывать потребность в полупроницаемости и цветовой маскировке. На диаграмме ниже показаны различные цвета клинических препаратов, которые могут потребовать различных слоев основы для достижения хорошего эффекта затемнения. Рис. 6 Стоматологические препараты с различной степенью обесцвечивания. Нормальный цвет препарата в живых пульповых зубах; после реставрации остаточного корня с ворсовым сердечником из волокнистой смолы цвет неравномерный, шейка темноокрашенная; после реставрации мертвого пульпового зуба с армированием ворсом из волокнистой смолы препарат темноокрашенный; после реставрации остаточного корня с литым металлическим ворсом препарат серебристый металлик. ③ Пригодность реставрации: существуют некоторые различия в пригодности различных цельнокерамических систем, но все они могут отвечать требованиям клинического применения. На точность литой керамики в основном влияет процесс литья (включая усадку воска, расширение материала вкладки, усадку затвердевания фарфорового материала); на точность плотной керамики из чистого глинозема и диоксида циркония с использованием технологии CAD/CAM влияет качество сканирования модели (качество препарирования зуба, точность модели, точность сканирования) и точность обработки и шлифовки. Качество препарирования напрямую влияет на качество сканирования, поэтому для других цельнокерамических систем значения предельного прилегания схожи от исследования к исследованию, в то время как CAD/CAM системы сильно различаются от исследователя к исследователю, и помимо различий в CAD/CAM системах, качество препарирования является еще одной основной причиной различий. V. Показатели успешности цельнокерамических реставраций Ранние продукты, такие как цельнокерамические коронки Dicor, имеют 5-летний показатель успешности около 55% (Anusavice, 1993; Ellison , 1992); коронки IPS Empress имеют 4-летний показатель успешности 98,1% (D. Edelhoff , Dtsch Zahnarztl Z, 2000; 55); IPS Empress 2 мосты от 10 месяцев до 1 года успешность 90-97% (Sorensen, 1998; Postpiech 2000). Используемые в настоящее время коронки из оксида алюминия In-Ceram имеют процент успеха 98,9% через 6 лет для передних коронок и 99,2% для боковых коронок (Castellani D, Int J Prosthodont 1994;7:149-54); 100% через 3 года для передних мостов и 89% для бикуспидов (1998, John A. Sorensen); Procera AllCeram коронки 5-10,5 лет 97,7% (Int J Prosthodont 2001;14:504C509); Cercon цирконий 2 года, задние мосты, 100% успеха (G. Bornemann, 2003). Исходя из этих значений, современные основные цельнокерамические системы имеют показатель успешности более 95%, превышающий аналогичный показатель для металлофарфоровых реставраций. Причины неудач цельнокерамических реставраций: ① Разрушение фарфора и разрушение реставрации: керамические материалы являются хрупкими материалами с высокой прочностью на сжатие и хорошей износостойкостью, но низкой прочностью на изгиб и низкой вязкостью, поэтому принято считать, что вероятность разрушения выше, чем у золотофарфоровых реставраций, которые склонны к разрушению фарфора. Однако, в связи с этим соображением, поверхность тела золотофарфоровой реставрации также покрыта низкопрочным декоративным фарфором, прочность связи золото — фарфор гораздо ниже, чем связь фарфор — фарфор, поэтому в клинической ситуации, наблюдаемой у всех фарфоровых реставраций, вероятность разрушения фарфора не выше, чем у золотофарфоровых реставраций, или даже несколько ниже. К основным причинам сколов фарфора относятся неправильный выбор показаний (каждая цельнокерамическая система имеет свою клиническую область применения), неправильная подготовка зуба (недостаточная подготовка, наличие острых углов), производственные дефекты, некачественное склеивание, неправильное использование или внешние силы и т.д. ② Проблемы с пульпой: В целом, цельнокерамические коронки требуют большего объема препарирования, чем золотой фарфор, что приводит к повышенному риску возникновения проблем с пульпой. Однако высокопрочные цельнокерамические материалы требуют толщины 0,5 мм для базовой коронки, что соответствует толщине, необходимой для базовых коронок из фарфора из драгоценных металлов, поэтому концепция большого объема препарирования цельнокерамических зубов постоянно меняется с развитием материалов.