За последние сто с лишним лет хирургия поджелудочной железы достигла огромного прогресса как в плане диагностики, хирургических методов, так и комплексного лечения. Однако лечение рака поджелудочной железы не достигло значительных улучшений в долгосрочной выживаемости, даже после значительного периода времени на пути к расширенной хирургии. По мере того, как мы вступаем в новый век, возникает острая необходимость в новом мышлении и новых технологиях для решения этой межвековой проблемы лечения рака поджелудочной железы. Радикальная хирургическая резекция рака поджелудочной железы является единственной надеждой на долгосрочное выживание больных раком поджелудочной железы и основным средством улучшения показателей выживаемости. Хирургическая резекция рака поджелудочной железы часто приводит к значительному улучшению качества жизни пациента, а для небольшого числа низкозлокачественных опухолей это еще более значимо. Однако хирургическая резекция рака поджелудочной железы долгое время оставалась высокорискованной и сложной абдоминальной операцией, с низкой частотой резекции, высокой операционной смертностью, высоким уровнем осложнений и короткой послеоперационной выживаемостью. Поэтому необходимо строго усвоить показания к операции, усилить периоперационное ведение и разумно выбрать хирургический подход, чтобы повысить безопасность хирургического лечения рака поджелудочной железы и снизить частоту осложнений. Предоперационный отбор пациентов Перед операцией, исходя из предпосылки исключения очевидных отдаленных метастазов, следует вынести комплексное суждение, учитывая возраст пациента, общее состояние, сочетанные заболевания и резектабельность операции. Дооперационная резектабельность опухоли в основном основывается на показателях визуализации. Многослойная спиральная компьютерная томография считается лучшим средством определения резектабельности рака поджелудочной железы, а ее точность и чувствительность превосходят другие методы. Степень инвазии рака поджелудочной железы в окружающее пространство определяет резектабельность опухоли. Потеря верхней брыжеечной артерии и вены и жировой прослойки вокруг периабдоминального ствола часто указывает на поражение сосудов. Если имеется увеличенная узловая тень вокруг целиакического ствола, верхней брыжеечной артерии или цепная тень вокруг брюшной аорты, это указывает на возможность вовлечения лимфатических узлов. В настоящее время мы используем следующие признаки КТ при нерезектабельном раке поджелудочной железы: (i) метастазы в печень или брюшину; (ii) нарушение, окклюзия, полуаннулярная или окружная инкапсуляция основных перипанкреатических сосудов (включая главную воротную вену и ее ветви, целиакийский ствол и его ветви, верхнюю брыжеечную артерию, нижнюю полую вену и брюшную аорту). Опухоль считается резектабельной, если нет других нерезектабельных признаков вовлечения только портальных сосудов; диаметр опухоли превышает 125 пкс; и (3) регионарные или отдаленные лимфатические узлы поджелудочной железы увеличены и сливаются в массу, которая инкапсулирует прилегающие крупные сосуды. Однако ни один из существующих методов обследования не позволяет с абсолютной уверенностью определить, можно ли хирургически удалить опухоль поджелудочной железы. Если нет очевидного смещения или инвазии воротной вены, верхней брыжеечной вены и печеночной артерии, а периваскулярное пространство хорошо просматривается, оно обычно считается операбельным. Паллиативная резекция рака поджелудочной железы оказалась полезной для улучшения качества жизни некоторых пациентов после операции. Благодаря постоянному совершенствованию хирургических методов и повышению безопасности, некоторые случаи, которые ранее считались не имеющими шансов на хирургическую резекцию, такие как сочетание очевидной инвазии кровеносных сосудов или метастаз в региональные лимфатические узлы, могут быть рассмотрены для хирургической резекции при условии обеспечения хирургической безопасности. При современном уровне хирургических технологий безопасность хирургической резекции рака поджелудочной железы с комбинированной резекцией и реконструкцией портальной/верхней брыжеечной вены больше не является серьезной проблемой. Длина резекции составляет <125px, и обычно возможен прямой анастомоз конец в конец. Broeck и др. сообщили, что частота внутрибрюшных рецидивов достигает 93,6% после радикальной резекции рака поджелудочной железы. Положительные края или инвазия опухоли в пределах 1 мм от краев являются важными факторами, влияющими на прогноз рака поджелудочной железы. Распространенными участками положительных краев при раке поджелудочной железы являются панкреатический лептоменингеальный тракт, забрюшинное пространство, край шейки поджелудочной железы, перипанкреатические лимфатические узлы и перипанкреатическое сплетение. Согласно критериям стадирования UICC, инвазия в заднюю брюшину, сосуды и лимфатические узлы являются важными показателями прогноза рака поджелудочной железы. Во многих исследованиях сообщалось, что лимфоваскулярная инвазия и метастазирование в лимфатические узлы являются важными факторами, влияющими на прогноз рака поджелудочной железы. Поэтому достижение резекции R0 является ключом к улучшению долгосрочной выживаемости после панкреатикодуоденэктомии. Поджелудочная железа является забрюшинным органом и окружена многими важными органами и крупными кровеносными сосудами. Периваскулярное нервное сплетение и лимфа густо распределены. Рак поджелудочной железы является высокоинвазивным для окружающих органов, крупных кровеносных сосудов и многих близлежащих лимфатических узлов. Эти гистологические особенности ответственны за высокую частоту местных остатков и рецидивов опухоли после хирургического лечения рака поджелудочной железы. Однако большинство исследований показали, что расширенная диссекция лимфатических узлов при прогрессирующем раке поджелудочной железы не эффективна для улучшения выживаемости. Только на ранних стадиях (I и II стадии) рака поджелудочной железы увеличение лимфатических узлов и дебулькация мягких тканей могут в определенной степени улучшить долгосрочную выживаемость. Поэтому мы выступаем за классическую процедуру Уиппла плюс диссекцию лимфатических узлов первой стадии (6, 8, 12apb, 13ab, 14bcd, 17ab) при прогрессирующем раке поджелудочной железы и требуем отрицательных границ (включая желчный проток, шейку поджелудочной железы, лептоменингеальные и забрюшинные мягкие ткани). При необходимости края подтверждают интраоперационно с помощью замороженного среза. Разрезанный конец шейки поджелудочной железы обычно находится слева от воротной/верхней брыжеечной вены и должен находиться на расстоянии более 50px от опухоли. В случаях интраоперационного рака поджелудочной железы I или II стадии к этому может быть добавлена вторая станция (9, 11, 12a1, 14a, 15, 16a2b1, 18) диссекции лимфатических узлов, сосредоточенная на очистке мягких тканей, лимфатических узлов и нервной ткани между и перед нижней полой веной и брюшной аортой, прилегающей к верхней брыжеечной артерии, прилегающей к печеночной артерии, чтобы верхняя брыжеечная вена, воротная вена, печеночная артерия и верхняя брыжеечная артерия были удалены. Скелетонизация. 2. Просвет сплетения Вокруг поджелудочной железы имеется богатое сплетение. Исследования показали, что протоковая аденокарцинома поджелудочной железы является нейрофильной и будет прогрессировать вдоль нервных пучков. Выживаемость пациентов с раком поджелудочной железы без инвазии периферических нервов (ne0) относительно высока, в то время как выживаемость пациентов с инвазией нервов значительно снижается по мере увеличения степени инвазии нервов. Поэтому одной из причин высокой частоты рецидивов рака поджелудочной железы после операции могут быть остаточные опухолевые клетки в перипанкреатическом ганглии и верхнем брыжеечном сплетении. Это может привести к положительным краям перипанкреатического сплетения, несмотря на расширенное иссечение лимфатических узлов. Исследования показали, что даже при раке поджелудочной железы I стадии инвазия нервов обнаруживается примерно в 75% случаев. Это говорит о том, что инвазия и распространение рака поджелудочной железы на периферические нервы может быть ранним событием. Хотя до сих пор неясно, существует ли прямая корреляция между резекцией периартериального сплетения верхней брыжеечной артерии и улучшением прогноза пациента, из-за высокой частоты инфильтрации сплетения при раке поджелудочной железы резекция перипанкреатического сплетения может помочь снизить частоту положительных краев и частоту местных рецидивов после операции. Резекция перипанкреатического ганглия обычно не вызывает серьезных осложнений. Однако у некоторых пациентов после тотальной резекции периферического сплетения верхней брыжеечной артерии может развиться трудноизлечимая диарея, которая может серьезно повлиять на качество жизни и нутритивный статус пациента. Поэтому мы выступаем за полную резекцию пораженного вентрального ганглия и сохранение контралатеральной 1/3 или половины окружности сплетения SMA. Резекция сплетения при радикальной операции по поводу рака головки поджелудочной железы включает правый целиакический ганглий, печеночно-париетальное А сплетение, париетальное сплетение целиакического ствола и правую половину сплетения верхней брыжеечной артерии (части 1 и 2). Напротив, при радикальном раке тела-каудальной части поджелудочной железы следует также рутинно выполнять резекцию сплетений, включая левый целиакийный ганглий, сплетение пристеночной печеночной артерии, сплетение пристеночного ствола и левую гемитораксную SMA. Наш опыт показывает, что частота рецидивирующей послеоперационной диареи у пациентов может быть низкой, даже если сохраняется только около 1/3 контралатеральной тонкой нервной ткани. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) может замедлить скорость продвижения пищи и уменьшить частоту возникновения трудноизлечимой диареи. Если у пациента после операции развивается неукротимая диарея, для контроля симптомов можно использовать пероральный фенилэфрин или эмменагог, что в большинстве случаев дает хорошие результаты. В целом, пациенты могут постепенно прекратить прием препарата через шесть месяцев в связи с компенсацией функции кишечника. 3.Отмена лептоменингеальной карциномы и опухоли, инвазирующей корень брыжейки Из-за близкого расположения к брыжеечным сосудам и корню брыжейки лептоменингеальная карцинома поджелудочной железы легко инвазирует корень брыжейки и кровеносные сосуды через лимфатическую систему и инфильтрацию сплетения на ранней стадии, что затрудняет хирургическую резекцию и резекцию R0. В результате частота местных рецидивов лептоменингеальной карциномы поджелудочной железы после обычной панкреатикодуоденэктомии очень высока. Для решения этой проблемы японские ученые предложили резекцию и реконструкцию всей SMA и SMV с целью достижения резекции R0 и улучшения показателей долгосрочной выживаемости. Однако сложность и риск этой процедуры ограничивают ее применение. В случаях, когда SMA не окружена опухолью, контур сосудов остается нормальным, а длина не превышает 125 пкс, мы используем поперечный толстокишечно-брыжеечный путь, чтобы сначала освободить SMA и SMV, а затем удалить опухоль после полного отделения SMA от опухолевой ткани. С одной стороны, это позволяет избежать повреждения СМА, которое легко возникает при обычной хирургической диссекции лептоменингеального тракта, и улучшить резекцию опухолевой ткани позади или даже слева от СМА. Частота стойкой диареи после операции невелика, поскольку сохраняется небольшое количество тонкой ткани сплетения вокруг СМА. Даже если приходится удалять часть SMA или SMV, сложность выполнения сосудистого анастомоза снижается. Как снизить интраоперационные риски Предоперационно, с помощью визуализации (в основном спиральной компьютерной томографии), хирург должен иметь правильное представление о размерах и расположении опухоли, взаимоотношении с окружающими сосудами и возможных рисках, которые могут возникнуть интраоперационно. При обычной панкреатикодуоденэктомии не исследуются метастазы опухоли в отдаленные органы, нет инвазии и фиксации опухоли в корне брыжейки поперечной ободочной кишки, опухоль менее 125 пк в диаметре, головка поджелудочной железы свободна от двенадцатиперстной кишки и нет инвазии опухоли в нижнюю полую вену. Часть гастроколической связки была рассечена, а верхняя брыжеечная вена и верхняя брыжеечная артерия у нижнего края поджелудочной железы были отсечены. Рассекается гепатодуоденальная связка, рассекается и освобождается общий печеночный проток, часть общего желчного протока и печеночная артерия, рассекается гастродуоденальная артерия. Затем рассекается воротная вена у верхнего края поджелудочной железы. Если эти шаги могут быть достигнуты, хирургическая резекция обычно считается возможной. Однако, если опухоль больше 5 см в диаметре и сильно сдавливает или инвазирует некоторые сосуды, такие как PV/SMV, SMA и печеночная артерия, может произойти интраоперационный разрыв сосудов, что приведет к неконтролируемому кровотечению. Если верхняя брыжеечная вена контролируется слишком долго, длительный стаз тонкой кишки может привести к реперфузионному повреждению и транслокации послеоперационной флоры. Если имеется сопутствующее поражение печеночной артерии, это может привести к бескровной печени на более длительный период времени. Более крупные опухоли в лептоменинге поднимают SMV и SMA кпереди, затрудняя рассечение лептоменингеального тракта и предрасполагая к травме сосудов тракта. Если более крупная опухоль сдавливает и инвазирует нижнюю полую вену, то перед диссекцией поджелудочную железу сложнее иссечь, а в случае повреждения сосудов трудно контролировать гемостаз. В связи с этим при традиционной панкреатикодуоденэктомии трудно обеспечить интраоперационную безопасность. Благодаря лучшему пониманию местной анатомии, прогрессивному совершенствованию хирургической техники, этапов разделения и хирургических путей, можно значительно повысить безопасность процедуры. Перед разделением и рассечением сосудов пораженного сегмента, адекватное рассечение воротной вены и верхней брыжеечной вены на верхнем и нижнем краях опухоли имеет решающее значение для контроля кровотечения и сокращения времени блокирования кровотока. Одновременной блокады верхней брыжеечной вены и печеночной артерии следует по возможности избегать, чтобы не допустить неперфузированного состояния печени, приводящего к серьезному нарушению ее функции. Для этих сложных опухолей головки поджелудочной железы, с которыми ранее было трудно справиться с помощью обычной панкреатикодуоденэктомии и которые имеют высокий хирургический риск, наши контрмеры: 1. Огромные опухоли с PV/SMV трудно разделить анатомически: если предоперационная визуализация определяет, что есть шанс на хирургическую резекцию, интраоперационно маневром Кошера разделяют головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку, с забрюшинным разделением от левой стороны до левого края брюшной аорты, и Правая гемиколэктомия полностью освобождена. Сначала удаляют желчный пузырь, рассекают желчный проток, выделяют верхнюю панкреатическую воротную вену из печеночной артерии, рассекают гастродуоденальную артерию, рассекают желудок или двенадцатиперстную кишку (PPPD), рассекают шейку поджелудочной железы слева от PV, SMV рассекают переднезадним путем вдоль воротной вены вниз, а ветви сосудов к головке поджелудочной железы и крючкам рассекают отдельно. В зависимости от инвазии опухоли принимается решение о проведении частичной реваскуляризации с реваскуляризацией или без нее. Преимуществом этой процедуры является отсутствие риска кровотечения и трудностей с остановкой кровотечения в начале диссекции и освобождением SMV. 2. затрудненное выделение нижней полой вены из-за сдавления гигантской опухолью головки поджелудочной железы: вместо выделения по Кохеру в начале операции сначала удаляют желчный пузырь, рассекают желчный проток, выделяют верхнюю панкреатическую воротную вену и печеночную артерию, рассекают гастродуоденальную артерию, выделяют СМВ у нижнего края поджелудочной железы, рассекают желудок или двенадцатиперстную кишку (PPPD), рассекают шейку поджелудочной железы, рассекают головку поджелудочной железы и сосуды, ответвляющиеся от крючков, рассекают начало тощей кишки. Затем опухоль рассекается под прямым зрением для рассечения спаек между опухолью и нижней полой веной. Преимуществом является то, что самый сложный этап оставляют на конец, что улучшает пространство для диссекции и облегчает контроль и восстановление даже сосудистых повреждений. 3. Инвазия опухоли в SMV/SMA в лептоменингеальной области: начиная от корня брыжейки поперечной ободочной кишки, освободить SMA и SMV соответственно, рассечь среднюю ободочную артерию и вену, рассечь желчный пузырь, рассечь желчный проток, рассечь шейку поджелудочной железы, отделить SMA по всей окружности отделенной SMA по направлению к корню, до корня SMA, и рассечь здесь лептоменингеальную брыжейку. Освобождается вся окружность SMV и PV, и если инвазия опухоли очевидна, выполняется частичная реваскуляризация. Преимуществом является то, что переднее транскатетерное освобождение СМА и рассечение крючковидного тракта позволяет избежать слепого разделения и повышает безопасность и радикальность. 4. Огромная опухоль, инвазирующая ПВ и печеночную артерию, или опухоль, инвазирующая длинный участок ПВ/СМВ: сначала рассекают корень брыжейки, чтобы освободить СМВ или ствол СМВ, рассекают печеночный портал, освобождают воротную вену над шейкой поджелудочной железы, отсекают СМВ, используют искусственный сосуд из материала ePTFE диаметром 8-10 мм и длиной 8-10 см для выполнения анастомоза искусственный сосуд-верхняя брыжеечная вена конец в конец, а затем отсекают воротную вену. Затем рассекается воротная вена и выполняется анастомоз конец в конец между искусственным сосудом и воротной веной для завершения реконструкции портально-мезентериального искусственного сосуда, после чего выполняется панкреатикодуоденэктомия. Преимущество этого метода заключается в том, что создание сначала патентной портальной венозной системы позволяет избежать одновременной борьбы на два фронта (ПВ и печеночная артерия), обеспечивая основной приток крови к печени и уменьшая осложнения, связанные с тяжелым кишечным стазом и ишемией печени. Блокирование и реконструкция воротной вены выполняется in situ до резекции опухоли, что теоретически снижает вероятность сдавления опухоли и распространения опухолевых клеток в портальную систему. Расширенная резекция опухоли поджелудочной железы с предварительной резекцией портально-верхней брыжеечной вены может значительно улучшить показатели хирургической резекции и хирургическую безопасность. Биологическое поведение рака поджелудочной железы отличается от других опухолей, демонстрируя значительную степень агрессивности и метастазирования. Одной расширенной хирургической резекции недостаточно. Следует подчеркнуть важность междисциплинарного участия для улучшения комплексного лечения рака поджелудочной железы после операции. С развитием технологии целенаправленной терапии опухолей молекулярная таргетная терапия стала новой надеждой на улучшение показателей выживаемости. Однако перед лицом рака поджелудочной железы, болезни века, хирургия поджелудочной железы по-прежнему должна стремиться к совершенствованию своих технических навыков и улучшению науки лечения с помощью доказательных медицинских исследований. Каждый панкреатический хирург несет общую ответственность за то, чтобы продолжать расширять границы методов хирургии поджелудочной железы, обеспечивать наиболее подходящий хирургический подход и лечение для каждого пациента и как можно скорее улучшить результаты лечения рака поджелудочной железы.