I. Эмболия трансбронхиальной артерии при кровохарканье
Обзор
Кровохарканье — это угрожающая жизни неотложная помощь, смертность при обычном консервативном лечении составляет 50-100%. Еще 40 лет назад хирургическое лечение считалось единственным способом лечения кровохарканья, но большинство пациентов не подходили для операции из-за низкого резерва функции легких или сопутствующих заболеваний, поэтому смертность по-прежнему превышает 40%. Эмболизация бронхиальных артерий — минимально инвазивный подход — стала методом выбора при остром кровохарканье или рецидивирующем кровохарканье.
Показания к применению
Острый кровохарканье, когда консервативное лечение не помогло и существует риск обструкции дыхательных путей.
Острый кровохарканье, паллиативные средства перед элективными хирургическими процедурами.
Рецидивирующее кровохарканье.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к контрастным веществам и анестетикам.
Тяжелая сердечная, печеночная и почечная недостаточность и другие серьезные системные заболевания.
Крайняя слабость и тяжелые нарушения свертываемости крови.
Анатомические точки
Основными сосудами, ответственными за кровохарканье, являются бронхиальные артерии или связанные с ними артерии кровообращения тела, и только около 5% случаев происходят из легочных артерий. Количество, происхождение и ход бронхиальных артерий варьируются в широких пределах.
1. Обычно имеется по 1-2 левых и 2 правых бронхиальных артерии, а в некоторых случаях — 4-5 левых и правых артерий.
2, 60%-70% бронхиальных артерий расположены в нисходящей аорте от верхнего края Т5 до нижнего края Т6; 10% бронхиальных артерий берут начало на других уровнях нисходящей аорты или дуги аорты; 20% бронхиальных артерий эктопически берут начало в подключичной артерии, цефалическом стволе, внутренней грудной артерии, ногтевом и шейном стволе, субфренической артерии, брюшной аорте и т.д.
3. в соответствии с распределением бронхиальных артерий по ходу, их можно разделить на левую бронхиальную артерию, правую бронхиальную артерию и общую магистральную бронхиальную артерию. Наиболее распространенным является межреберный ствол правой бронхиальной артерии, который берет начало от медиальной стенки нисходящей аорты на уровне Т5-Т6 и встречается у 80% пациентов; левая бронхиальная артерия в основном берет начало от передней стенки аорты; общая бронхиальная артерия встречается нечасто и в основном берет начало от передней стенки аорты, на уровне ниже межреберного ствола правой бронхиальной артерии.
Предоперационная подготовка
1. Проконсультируйтесь с пациентом и его семьей о цели ангиографии и возможных осложнениях и несчастных случаях, подпишите форму информированного согласия.
2. Соберите историю болезни и изучите рентгенограмму грудной клетки, компьютерную томографию, фиброоптическую бронхоскопию и другие обследования, чтобы понять возможные причины и места кровотечения.
3.Установить внутривенный доступ, проверить количество крови, функцию сердца, печени и почек и время свертывания крови; проверить жизненные показатели пациента, артериальное парциальное давление кислорода и насыщение кислородом; поддерживать стабильное артериальное давление и открытые дыхательные пути; исправить нарушения свертываемости крови, в принципе, тромбоциты должны быть выше 7×109/л, международное нормализованное отношение (INR, ≤1,5, частичное тромбопластиновое время не более чем в 2 раза больше нормы.
4. Лечение йодом и анестезирующими средствами должно проводиться по мере необходимости в соответствии с фармакопеей.
5.За четыре часа до операции, без диеты, за 0,5 часа до операции, внутримышечно диазепам (Валиум, 10 мг.
Канюляция бронхиальной артерии и ангиография
1. Катетер Cobra устанавливается на уровне нисходящей аорты под рентгеноскопией, или могут быть использованы катетеры Simmons, Shepherd, Mikaelsson или Yashiro, и дексаметазон 5-10 мг вводится через катетер или внутривенный доступ.
2. кончик катетера медленно перемещают вверх и вниз по каждой стенке аорты поочередно на уровне 5-6 грудных позвонков, т.е. на один позвонок выше и ниже места пересечения левого главного бронха и аорты, и когда кончик катетера чувствует укол или зацепление, вводят 1~75px3 контраста, чтобы определить, является ли это бронхиальной артерией. Бронхиальная артерия следует вдоль центральной трахеи, что отличается от хода межреберной артерии.
3. После подтверждения бронхиальной артерии кончик катетера слегка поворачивают и перемещают вверх и вниз, и в зависимости от фиксации кончика катетера вводят 5-10 мл 45%-60% неионного контраста со скоростью 1-2 мл/сек. Выполняется цифровая силуэтная ангиография (DSA), чтобы понять ход бронхиальной артерии, ее распределение, наличие ветвей позвоночной артерии и других коллатеральных путей. Признаки, указывающие на кровотечение из бронхиальных артерий, включают: 1) утолщение (>3 мм, деформация, повышенная сосудистость и паренхимальное окрашивание паренхимы легкого; 2) бронхиальная аневризма; 3) фистула бронхиальной артерии-легочной вены; 4) фистула бронхиальной артерии-легочной артерии; 5) экстравазация контраста.
Эмболизация бронхиальной артерии
1. выбор эмболического агента: как правило, в зависимости от размера бронхиальной артерии-легочной артериовенозной фистулы, выбирается полиэтилен-пенопластовый спирт (ПВА, гранулы) различного диаметра размером более 300 микрон, также могут быть использованы гранулы желатиновой губки, но они склонны к рецидивам кровохарканья из-за рецидивирующего кровохарканья. При крупных фистулах бронхиальной артерии и легочной вены можно использовать гранулы или полоски желатиновой губки. При аневризмах бронхиальных артерий может быть использована эмболизация стальным кольцом.
2. зафиксируйте кончик катетера и под рентгеноскопией медленно введите хорошо перемешанную гранулу контраста в сосуд через катетер, избегая рефлюкса, до окклюзии сосуда и удержания контрастного вещества. Рекомендуется использовать микрокатетер, введенный в более дистальный конец сосуда.
3. Просмотрите контраст после промывки катетера физраствором и проследите за эмболическим эффектом.
Следует отметить
1.Если бронхиальную артерию найти не удается: 1.Расширить зону поиска; 2.Заменить катетер; 3.Возможно ли наличие блуждающей бронхиальной артерии, например, грудной аорты, прилегающей межреберной артерии, внутренней грудной артерии, подключичной артерии, брюшной аорты, френической артерии, почечной артерии, безымянной артерии, щитовидного ствола и других артерий кровообращения тела, и, при необходимости, ангиографии восходящей и нисходящей аорты.
2.После обнаружения одной ответственной бронхиальной артерии следует также оценить возможность наличия нескольких ответственных артерий и расширить поиск в соответствии с оценкой места кровотечения, например, другие бронхиальные артерии, соседние межреберные артерии, внутреннюю грудную артерию, френическую артерию и т.д.
3. При наличии возможности следует провести предоперационную компьютерную томографию и усиление грудной клетки, начиная с нижней части шеи и заканчивая верхней частью живота, а также КТ-ангиографию (CTA) для предварительного определения и локализации всех возможных ответственных сосудов, что может значительно сократить время операции и обеспечить эффект лечения.
4. концентрация эмболического агента должна быть умеренной, а инфузия — медленной, чтобы избежать эмболизации в катетере, эмболизации проксимальных сосудов или рефлюкса.
5. если при визуализации не выявлено патологии бронхиальных артерий или других сосудов кровообращения, или если кровохарканье невозможно контролировать после удовлетворительной эмболизации, следует рассмотреть возможность поражения легочной артерии, например, аневризмы легочной артерии или легочной артериовенозной фистулы, и применить эмболизацию стальным кольцом или съемным баллоном.
Профилактика и лечение осложнений
1. травма спинного мозга Слабость или даже паралич обеих нижних конечностей с нарушением чувствительности и задержкой мочи может возникнуть в течение нескольких часов после операции. Основной причиной этого является то, что межреберная артерия, которая является сопряженной с бронхиальной артерией, может выделять корешковую медуллярную артерию и вызывать химическое или ишемическое повреждение спинного мозга от контрастного вещества или мелких частиц. Профилактика: 1. Во время контрастирования следует использовать гипотонический неионный контраст; 2. Тщательное наблюдение за изображениями ДСА на предмет наличия ветвей, снабжающих спинной мозг, в типичных рядах шпилек. Следует использовать суперселекцию микрокатетера, чтобы избежать наличия ветвей, снабжающих спинной мозг, и избежать рефлюкса. Если бронхиальная артерия является общей с межреберной артерией, используйте микрокатетер, чтобы избежать межреберной артерии в принципе.3. Диаметр эмболического агента не должен быть слишком тонким.4. Канюляция должна проводиться осторожно, чтобы избежать захвата или тромбоза. После появления симптомов травмы спинного мозга их следует активно лечить, включая применение сосудорасширяющих средств, таких как алкалоиды мака и шалфея, для улучшения кровообращения спинного мозга; применение дексаметазона и маннитола для уменьшения отека спинного мозга и т.д.
Помимо проксимальной регургитации, эмболические агенты могут попасть в кровообращение через фистулу бронхиальной артерии-легочной вены и вызвать эктопическую эмболию, а в тяжелых случаях — внутричерепную эмболию. Соответствующий диаметр эмболического агента должен быть выбран в соответствии с ангиограммой.
3, трахеобронхиальный или пищеводный некроз Бронхиальные артерии снабжают не только бронхолегочную, но и трахею, пищевод, грязную плевру диафрагмы и средостения, сосудистый трофобласт аорты и легочных артерий, миокард и т.д. Слишком мелкие эмболические частицы могут вызвать некроз тканей.
Общие осложнения вмешательства, такие как временный спазм артерий, гематома в месте пункции, псевдоаневризма или образование артериовенозной фистулы, внутриартериальный перелом катетера, захват интимы, отслоение атеросклеротической бляшки, разрыв сосуда, тромбоз и воздушная эмболия, а также аллергия на контраст или нефропатия, вызванная контрастом, должны быть исключены путем строгого и тщательного соблюдения стандартной практики.
Оценка эффективности
По данным литературы, немедленный гемостаз достигается у 73-99% пациентов после эмболизации бронхиальной артерии, а частота рецидивов обычно составляет 10-55,3%. Повторное кровотечение в первую неделю или месяц после процедуры обычно связано с неполной эмболизацией ответственного сосуда или прогрессированием основного заболевания. Напротив, частота поздних рецидивов может быть обусловлена прогрессированием первичного заболевания. При ранних рецидивах эмболизация бронхиальной артерии может быть повторена, а при неполной эмболизации может быть проведен поиск ответственного сосуда. Результаты аутопсии группы из 1114 пациентов с хроническим туберкулезом показали наличие легочных аневризм в 45 случаях (4%), из которых 38 пациентов умерли из-за разрыва аневризмы, поэтому возможность кровоизлияния в легочную артерию следует рассматривать у пациентов с очень полной эмболизацией ответственного сосуда кровообращения.