Современный статус метастазирования в печень при колоректальном раке Печень является наиболее важным местом метастазирования при колоректальном раке, частота которого достигает 50%. Метастазирование колоректального рака в печень — очень сложный биологический процесс, механизм которого до конца не изучен, при этом одной из возможных причин является микрометастазирование. С анатомической точки зрения, весь венозный кровоток, дренирующий толстую кишку, сходится в воротную вену и поступает в печень. Печеночный синус является местом возврата крови из желудочно-кишечного тракта и имеет высокую контурную скорость кровотока, что делает его органом, где наиболее вероятно оседание опухолевых клеток; колоректальный рак наиболее вероятен для инвазии в вены. После того как раковые клетки отсеиваются и попадают в кровообращение, они легко образуют метастатические очаги в печени. Печень является наиболее распространенным органом метастазирования злокачественных опухолей. По данным зарубежных аутопсий, у 40% больных злокачественными опухолями имеются метастазы в печень, а частота метастазов в печень у больных колоректальным раком достигает 60%-71%. Метастазы в печень при колоректальном раке делятся на одновременные метастазы в печень и гетерохронные метастазы в печень. К первым относится обнаружение метастазов печени одновременно с колоректальным раком, и интервал между обнаружением первичного очага и метастазами печени составляет < 6 месяцев; метастазы печени после операции по поводу колоректального рака, и интервал между обнаружением первичного очага и метастазами печени составляет > 6 месяцев, называются гетерохронными метастазами печени, и около 30-40% гетерохронных метастазов печени возникают после так называемой радикальной резекции, а 80% возникают в течение 2 лет после операции. Метастазы в печени являются основной причиной ухудшения прогноза и долгосрочной выживаемости при колоректальном раке. Внимание к метастазам в печени при колоректальном раке Для пациентов с колоректальным раком врачи должны учитывать возможность метастазов в печени и регулярно проводить УЗИ, КТ и другие соответствующие исследования печени перед операцией. Во время операции следует регулярно исследовать печень, а при необходимости можно рассмотреть возможность проведения интраоперационного ультразвукового исследования. После лечения пациенты наблюдаются каждые 3-6 месяцев в течение 1-2 лет после операции; каждые 6-12 месяцев в течение 3-5 лет после операции; и каждые 1-2 года после 5 лет. Последующее наблюдение включает анализы на опухолевые маркеры (CA199, CEA), УЗИ, КТ и рентген грудной клетки. Пациенты, перенесшие операцию, должны регулярно проходить колоноскопию для выявления рецидивов анастомоза и других отделов толстой кишки. Меры по профилактике метастазов в печень при колоректальном раке: обратите внимание на принцип безопухолевой операции, будьте осторожны во время операции, избегайте сдавливания опухоли, перевяжите опухоль тканевой лентой с обеих сторон от края разреза опухоли; выполните резекцию кишечного канала и очистите лимфатические узлы в соответствии с принципом радикального лечения для достижения радикального лечения; примите интраоперационное размещение воротной вены или печеночной артерии и непрерывную послеоперационную химиотерапию 5-ФУ; сформулируйте разумный план послеоперационного адъювантного лечения на основе результатов патологии и тщательно следите за ним. Лечение должно основываться на патологии и тщательно контролироваться. Активно бороться с метастазами в печень при колоректальном раке Традиционно считается, что метастазы в печень при колоректальном раке относятся к IV клинической стадии и утратили значение для лечения, тем самым лишая пациентов возможности получить лечение. С развитием технологии визуализации можно обнаружить ранние, изолированные и более мелкие метастазы; повышение уровня хирургии, анестезии и периоперационного ведения значительно снизило осложнения и смертность во время операции; адъювантное лечение на основе неоадъювантной химиотерапии может уменьшить клиническую стадию пациентов и превратить неоперабельные опухоли в резектабельные. Лечение метастазов колоректального рака в печени можно разделить на: хирургическое лечение и нехирургическое лечение, последнее включает: системную химиотерапию, транпортальную химиотерапию и химиотерапию с эмболизацией печеночной артерии. Хирургическая резекция остается предпочтительным методом лечения метастазов в печень при колоректальном раке. Для лечения одновременных метастазов печени: (1) Первичные очаги могут быть резецированы, метастазы печени также могут быть резецированы, при этом следует стремиться к резекции I стадии первичных очагов и метастазов. (2) Если первичный участок может быть резецирован, но метастазы не могут быть резецированы, резекция первичного участка, размещение портальной вены и печеночной артерии, послеоперационная химиотерапия через портальную вену + эмболизация печеночной артерии + системная химиотерапия. (3) Если и первичные, и метастатические очаги не могут быть резецированы, при необходимости проводится паллиативная операция. Они включают в себя операцию короткого замыкания, остомию и т.д., с послеоперационной адъювантной химиотерапией. Для лечения гетерохронных метастазов печени, т.е. метастазов печени, которые появляются после резекции первичного очага: (1) Если метастазы печени могут быть резецированы, опухоль может быть удалена хирургическим путем; (2) Если метастазы печени не могут быть резецированы, возможно сочетание местного лечения, такого как TACE, радиочастотная, криотерапия и системная химиотерапия. Принято считать, что чем позже появляются метастазы в печени после удаления первого первичного очага, тем лучше прогноз. Перед резекцией печени необходимо провести всестороннее и детальное системное обследование, чтобы исключить метастазы из других мест. Предпочтительна неравномерная гепатэктомия. После операции следует добавить адъювантное комплексное лечение. При метастазах в печени, появившихся в течение короткого периода времени после операции по удалению рака толстой кишки (в течение 1 года после операции), даже если метастазы резектабельны, перед нерегулярной резекцией печени следует провести 1-2 цикла системной химиотерапии. Наиболее важным фактором в определении резектабельности и прогноза метастазов в печень является количество метастазов, т.е. «метастатическое бремя». У небольшой части пациентов с метастазами в печень, которые ограничиваются одной долей или сегментом, хирургическая резекция не только проста, но и имеет 5-летнюю выживаемость 50%. Выбор показаний к операции и опыт хирурга являются ключевыми факторами при определении процедуры. Факторы, влияющие на хирургическую резекцию метастазов печени, включают плохо дифференцированные опухоли, метастазы в брюшные лимфатические узлы, метастазы во внепеченочные органы, плохой хирургический край и метастазы в обе доли печени. Клинические исследования подтвердили, что неоадъювантная химиотерапия может дать некоторым неоперабельным колоректальным метастазам печени шанс на хирургическую резекцию. 5-летняя выживаемость при метастазах в печени при колоректальном раке, леченных с помощью FOLFOX (оксалат платины, фолиновая кислота кальция, 5-ФУ) в трехнедельной схеме, составила 40%. При неоперабельных метастазах толстой кишки основной схемой химиотерапии в настоящее время является непрерывная внутривенная капельная терапия 5-ФУ, биохимический модулятор кальция фолиновая кислота в сочетании или чередовании с оксалатом платины и иринотеканом. Химиотерапия может сочетаться с таргетной терапией, такой как бевацизумаб (Авастин, против ангиогенеза опухоли) и цетуксимаб (C-225, против рецепторов эпидермального фактора роста). Значение хирургического лечения метастазов печени при колоректальном раке Показатели 5-летней и 10-летней выживаемости и хирургической смертности после операции по поводу метастазов печени при колоректальном раке могут составлять 50% и 30% соответственно. С совершенствованием хирургических методов резекции печени (например, резекция среднепеченочных опухолей, опухолей в проксимальном отделе) и развитием смежных дисциплин (современное оборудование для резекции печени и эффективная лекарственная терапия) хирургические процедуры, ранее считавшиеся нецелесообразными, стали безопасными, а показания к операции расширились, и 5-летняя выживаемость достигла 50%. Метастазы в печени при колоректальном раке — проблема, заслуживающая большого внимания в диагностике и ведении больных колоректальным раком. Своевременная диагностика и рациональное лечение могут значительно продлить выживаемость пациентов и улучшить их прогноз.