Рак легких является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в Китае. Согласно нашим данным наблюдения, уровень заболеваемости раком легких составляет 35,23 на 100 000, а уровень смертности от рака легких — 27,93 на 100 000. Рак легких в основном подразделяется на мелкоклеточный рак легких (МРРЛ) и немелкоклеточный рак легких (НМРЛ). МРРЛ — это высокоагрессивная опухоль, характеризующаяся быстрым ростом, коротким временем размножения, склонностью к отдаленным метастазам и плохим прогнозом. При диагностике МРРЛ в основном находится на обширной стадии, чувствительна к радиотерапии и имеет высокий процент объективной ремиссии в ближайшем будущем, но у большинства пациентов в течение короткого времени после лечения развиваются рецидивы и метастазы. В отличие от ежегодного увеличения числа открытий в области ННХЛ, исследования в области СКЛК за последние 20 лет развивались медленно.
Основные положения обновленного руководства
1. к первоначальной оценке добавлены консультации по отказу от курения и вмешательства.
2. изменены критерии для односторонней аспирации или биопсии костного мозга: если в мазках периферической крови обнаружены ядросодержащие эритроциты, нейтропения или тромбоцитопения, показана аспирация или биопсия костного мозга ввиду возможного наличия костной инфильтрации.
3. для обширного СКЛК в полной или частичной ремиссии рекомендуемый уровень лечения профилактическим облучением головного мозга (PCI) снижен с уровня 1 до уровня 2A; кроме того, в качестве варианта лечения обширного СКЛК добавлена радиотерапия грудной клетки.
4. исключить рекомендуемую дозу темозоломида из последующего лечения; рекомендовать бендамустин в качестве варианта последующего лечения (рекомендация класса 2B)
5. основная рекомендуемая доза для PCI составляет 25 Гр, разделенных на 10 фракций, один раз в день. Короткий курс радиотерапии (20 Гр, фракционированные на 5 доз) является подходящим вариантом при обширной стадии СКЛК. В этом издании руководства исключена фракция 30 Гр в 10-15 раз и фракция 24 Гр в 8 раз.
Существуют и другие обновления, менее значимые для SCLC, которые здесь не перечислены.
Ключевые элементы принципов стадирования и стратегий лечения в руководстве
В настоящее время основными системами стадирования мелкоклеточного рака легкого являются система стадирования Американского легиона и система стадирования TNM 7-го издания. Стадирование Американского легиона является самым ранним методом стадирования, используемым при SCLC, и состоит в основном из ограниченной и обширной стадий.
Ограниченная стадия определяется как поражение, которое ограничено ипсилатеральным гемитораксом и может быть безопасно включено в одно поле облучения.
Обширная стадия определяется как выходящая за пределы ипсилатерального гемиторакса и включает злокачественные плевральные или перикардиальные выпоты или гематогенные метастазы.
Система стадирования TNM в основном используется для обследования пациентов со стадией T1-2N0 для планирования хирургического вмешательства и лучевой терапии. Система стадирования TNM должна использоваться в клинических исследованиях в первую очередь, поскольку она дает более точную оценку прогноза и направляет лечение.
1. стратегия лечения T1-2N0M0 (единственная стадия, подходящая для операции в руководстве)
Клиническое стадирование T1-2N0M0, патологическая оценка без метастазов в средостенных лимфатических узлах и лобэктомия (рекомендуется) иссечение лимфатических узлов или забор образцов. Послеоперационная патология остается (N0) для послеоперационной адъювантной химиотерапии, если послеоперационная патология (N+) одновременная химиотерапия + медиастинальная лучевая терапия
2. T1-2N0M 0 режим и доза послеоперационной адъювантной химиотерапии
Рекомендуемая схема лечения — это этопозид и цисплатин/карбоплатин. Циклы химиотерапии составляют 4-6.
Цисплатин 60 мг/м2 d1 и этопозид 120 мг/м2 d1,2,3
Цисплатин 80 мг/м2 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Карбоплатин AUC 5-6 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
* Радиотерапия необходима, если после операции обнаружены метастазы в лимфатических узлах, принципы радиотерапии описаны в соответствующем разделе ниже.
3. другие стратегии стадирования (для всех пациентов, за исключением операции T1-2N0M0)
Для пациентов с неоперабельной СКЛК радиотерапия является основным рекомендуемым методом лечения. Основной рекомендуемый режим химиотерапии — это этопозид и цисплатин/карбоплатин или иринотекан и цисплатин/карбоплатин. Химиотерапия проводится в течение 4-6 недель.
Рекомендуемая начальная схема химиотерапии и доза.
Ограниченная фаза (до 4-6 циклов).
Цисплатин 60 мг/м2 d1 и этопозид 120 мг/м2 d1,2,3
Цисплатин 80 мг/м2 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Карбоплатин AUC 5-6 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Во время химиотерапии + радиотерапии рекомендуется цисплатин / этопозид (уровень 1)*.
* Радиотерапия должна проводиться не позднее, чем через 30 дней после химиотерапии.
Гранулоцитарный фактор роста не рекомендуется применять во время одновременной лучевой терапии.
Обширная фаза (до 4-6 циклов).
Цисплатин 75 мг/м2 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Цисплатин 80 мг/м2 d1 и этопозид 80 мг/м2 d1,2,3
Цисплатин 25 мг/м2 d1,2,3 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Карбоплатин AUC 5-6 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Цисплатин 60 мг/м2 d1 и иринотекан 60 мг/м2 d1,8,15
Цисплатин 30 мг/м2 и иринотекан 65 мг/м2 d1,8
Карбоплатин (AUC 5 d1) и иринотекан 50 мг/м2 d1,8,15
4. лечение второй линии после рецидива
Предпочтительное клиническое исследование
Рецидив <2-3 месяцев, PS0-2. Паклитаксел, доцетаксел, топотекан перорально/внутривенно, иринотекан, темозоломид, гемцитабин, изоциклофосфамид, бендамустин. Рецидив > 2-3 месяцев до 6 месяцев.
Топотекан перорально/внутривенно (класс 1), паклитаксел, доцетаксел, иринотекан, гемцитабин, винкристин, пероральный этопозид, темозоломид, циклофосфамид/адриамицин/винкристин (CAV), бендамустин.
Рецидив > 6 месяцев: применяйте первоначальную схему лечения
5. принципы дозировки радиации
Оптимальная доза радиотерапии при мелкоклеточном раке легкого ограниченной стадии не установлена. Однако три недели 45 Гр (дробная доза 1,5 Гр в сутки) предпочтительнее, чем пять недель 45 Гр (дробная доза 1,8 Гр в сутки). В случае гиперфракционирования BID между процедурами должен быть интервал не менее 6 часов, чтобы обеспечить нормальное восстановление тканей. Если радиотерапия проводится один раз в день, следует использовать высокую дозу — 60-70 Гр. Радиотерапия грудной клетки при обширном мелкоклеточном раке легкого может применяться у пациентов, чувствительных к химиотерапии. Исследования показали, что торакальная радиотерапия хорошо переносится, уменьшает рецидивы грудных симптомов и продлевает 2-летнюю выживаемость.
В целом, общие изменения в рекомендациях NCCN по мелкоклеточному раку легкого незначительны, с заметным добавлением бендамустина к химиотерапии и изменениями в принципах радиотерапии грудной клетки и PCI.