Микоплазменная пневмония — это пневмония, вызванная Mycoplasma pneumonia (MP), которая когда-то была известна как первичная атипичная пневмония. Начало заболевания медленное, с лихорадкой, пароксизмальным раздражающим кашлем и небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты (иногда кровавой). Легочные признаки часто остаются незаметными, но заболевание может вызвать внелегочное мультисистемное поражение и может быть опасным для жизни или привести к летальному исходу. Она возникает у детей или подростков и составляет около 15%-30% всех случаев пневмонии, до 40%-60% в годы эпидемий; прогноз, как правило, хороший, и заболевание самоограничивается.
I. Патогенез
Mycoplasma pneumoniae, которую когда-то называли плевропневмониеподобным организмом (PPLO), — это патоген без клеточной стенки, находящийся между вирусами и бактериями, который может проходить через бактериальные фильтры. Для роста на агаровой среде необходимы холестеринсодержащий дрожжевой фильтрат и 20% лошадиная сыворотка. Его колонии маленькие, редко превышают 0,5 мм, и их нелегко заметить невооруженным глазом. Под микроскопом колонии круглые и равномерно зернистые с прозрачной полосой по периферии. мп шаровидные, палочковидные и нитевидные. Имеется только цитоплазматическая мембрана, состоящая из трех слоев, и окраска по Граму отрицательная. Цитоплазма содержит рибосомы и двухцепочечную ДНК, растет медленнее других микоплазм в аэробных или анаэробных условиях и может быть замечен только через 5-10 дней после инокуляции. Он может ферментировать глюкозу для получения молочной кислоты и вырабатывать пероксидазоподобные гемолизины.
Рибосома Mycoplasma pneumoniae имеет размер около 70s и содержит 3 типа рРНК, 5, 16 и 23s, и около 50 белков, из которых 16s рРНК имеет более консервативную последовательность повторов и является видоспецифичной, и часто используется для гибридизации зондов и ПЦР-типирования. Mycoplasma pneumoniae имеет специфическое сродство к эпителиальным клеткам дыхательных путей, устойчива к пенициллину и чрезвычайно чувствительна к макролидным антибиотикам, таким как эритромицин.
II. Патогенез
Считается, что патогенез Mycoplasma pneumoniae связан с тем, что она пересекает реснички слизистой оболочки дыхательных путей хозяина и прилипает к эпителиальным клеткам слизистой оболочки. Когда этот фактор адгезии прикрепляется к слизистым эпителиальным клеткам дыхательных путей, высвобождающиеся токсичные метаболиты могут привести к снижению цилиарной подвижности и повреждению клеток.
Инфекция Mycoplasma pneumoniae вызывает как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Гуморальный иммунный ответ начинается с появления специфических IgM-антител, за которыми следуют IgG-антитела, сохраняющиеся в течение более длительного периода времени. Секреторные антитела IgA, вырабатываемые локально в носоглотке, эффективно препятствуют связыванию Mycoplasma pneumoniae с респираторным эпителием. Респираторные IgA-антитела более непосредственно связаны с иммунным статусом хозяина, чем антитела в сыворотке крови. Местные антитела играют важную роль в защите от инфекции. Помимо IgA, определенную роль играет и местный клеточный иммунитет. Это объясняется тем, что первоначальная инфекция сенсибилизирует организм маленького ребенка, вызывая более тяжелую клиническую картину при повторном заражении, что позволяет предположить связь между заболеванием и гиперчувствительностью организма после инфицирования Mycoplasma pneumoniae.
Патологические изменения в основном представлены бронхитом, капиллярным бронхитом и интерстициальной пневмонией. Стенки труб отечны, утолщены и имеют инфильтративный налет. Слизь и даже гнойные выделения присутствуют в бронхах и мелких бронхах. Микроскопия показывает острый мелкоочаговый бронхит с интерстициальной пневмонией. В альвеолах видно небольшое количество отечной жидкости и макрофагов. Стенки мелких бронхиол отечны, переполнены и инфильтрированы моноцитами и лимфоцитами, а в просвете видны нейтрофилы, отшелушенные эпителиальные клетки и остатки клеток. Лимфоциты и моноциты инфильтрируют близлежащие альвеолярные перегородки. В тяжелых случаях наблюдается диффузный альвеолярный некроз и поражение гиалиновых мембран.
Симптомы и признаки
1. инкубационный период от 6 до 35 дней, в среднем 3 недели.
2. Симптомы и признаки Заболевание различается по степени тяжести и может протекать от бессимптомного течения до тяжелой интерстициальной пневмонии. Типичная картина: начало заболевания медленное, в начале болезни только головная боль (69,8%) и недомогание, затем через 2-3 дня лихорадка и озноб (56%), затем боль в горле (52,7%), миалгия (41,8%) и кашель (у 10% пациентов кашель отсутствует). Вначале кашель сухой, но затем переходит в постоянный, спазматический, сильный кашель, который становится легче днем и тяжелее ночью, даже влияет на сон. Кашель может привести к отеку лица, сдавливанию груди, боли в груди, головокружению, головной боли, сухому кашлю без мокроты или с белой слизистой и гнойной мокротой, иногда с кровью или кровохарканьем. У небольшого числа пациентов наблюдается ретростернальная боль. Лихорадка наблюдается более чем у 80% пациентов, с переменной температурой, часто около 39°C, и продолжительностью лихорадки около 1-2 недель.
Легочные признаки часто остаются незаметными, а у детей старшего возраста часто не бывает положительных легочных признаков в течение всего периода болезни. У небольшого числа пациентов легочные признаки появляются только к концу недели, в основном это хрипы и сухие и влажные тканые мазки, которые можно выслушать в легких.
IV. Методы обследования
Лабораторные исследования.
1. картина крови Общее количество лейкоцитов обычно находится в пределах нормы, но иногда может повышаться. у 25% пациентов количество лейкоцитов превышает 10,0 х 109/л, а у некоторых может достигать (25,0-56,0) х 109/л. Классификация немного повышена за счет нейтрофилов или эозинофилов. Тромбоцитопения. Прямой тест Кумбса может быть положительным. На ранних стадиях заболевания может быть повышена скорость оседания крови.
Mycoplasma pneumoniae имеет высокую потребность в питании и растет медленно, требуя наблюдения в течение 10-30 дней или более, и не очень помогает в клинической диагностике. Среда Hayflied, рекомендованная Центрами по контролю заболеваний США (CDC), до сих пор используется за рубежом, а среда Martin или среда на основе пищеварительной жидкости свиного легкого Столичного института педиатрии в основном используется в Китае.
3, серологические методы Тест связывания комплемента: является широко используемым серологическим методом диагностики инфекции Mycoplasma pneumoniae, принимая 4-кратное увеличение потенции двойной сыворотки в острой и восстановительной фазах, или одна сыворотка с потенцией ≥ 1:32 считается положительной. Чувствительность составляет 90%, а специфичность — 94%, но тест является положительным только при первой инфекции и часто не является положительным при повторном заражении.
Тест непрямой гемагглютинации: в основном выявляет антитела IgM. Она становится положительной через 7 дней, достигает пика через 10-30 дней и постепенно снижается между 12 и 26 неделями. Кровь следует брать на ранней стадии обострения, иначе 4-кратное повышение уровня антител нелегко обнаружить. Специфичность пока неудовлетворительна и сходна со специфичностью теста на комплементарный стык.
Энзимно-связанный иммуносорбентный анализ: используется для выявления антител IgM и IgG. Метод чувствителен, специфичен, быстр и экономичен и является практичным и надежным средством диагностики инфекции Mycoplasma pneumoniae. В настоящее время в продаже имеются наборы для ИФА.
Тест холодной агглютинации: неспецифический тест для диагностики инфекции Mycoplasma pneumoniae, который является положительным у 33% — 76% инфицированных лиц (потенция ≥ 1:32). Чем выше потенция, тем больше вероятность заболевания, а положительная реакция часто возникает в конце первой недели или в начале второй недели болезни и длится примерно от 2 до 4 месяцев. Этот тест также может давать ложноположительные результаты при пневмонии и респираторных инфекциях, вызванных аденовирусом и вирусом парагриппа у младенцев и детей.
4. тест гибридизации нуклеиновой кислоты Обнаружение Mycoplasma pneumoniae с помощью метода зонда нуклеиновой кислоты, меченного радиоизотопами (32P, 125I и т.д.). Хотя этот метод высокочувствителен и специфичен, он требует высоких условий и использования изотопов, поэтому его трудно продвигать в клинике.
5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) С 1992 года этот метод используется для исследования клинических образцов на наличие инфекции Mycoplasma pneumoniae. Из комплексных результатов следует, что метод ПЦР имеет значительно более высокий процент положительных результатов, чем культуральный метод (в 10-100 раз более чувствительный, чем метод обычной культуры), а также значительно выше, чем серологический метод и метод гибридизации зондов. Он также более специфичен, не обладает перекрестной реактивностью с другими микоплазмами и не подвержен влиянию загрязнения другими бактериями полости рта. Времени требуется меньше, поэтому метод ПЦР можно использовать для раннего подтверждения диагноза с целью рационального клинического применения лекарств. Быстрая и надежная диагностика еще более необходима, когда симптомы проявляются в центральной нервной системе. Поскольку данный метод является довольно чувствительным, при проведении теста следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать загрязнения.
Другие вспомогательные тесты.
Рентгенологическое исследование легких выявляет слабые облачные или однородные тени, более плотные вблизи верхушки, постепенно светлеющие кнаружи, с нечеткими границами, обычно не захватывающие всю долю. В подавляющем большинстве случаев поражается одна доля легкого, причем наиболее часто поражается нижняя доля, наиболее часто — левая нижняя доля, следующей по частоте является правая. Примерно в 20% боковых участков наблюдается небольшой плевральный выпот, примерно в 10% — небольшой ателектаз, изредка — плеврит. Примерно у 30% детей увеличены подколенные лимфатические узлы.
V. Диагностика заболеваний
Заболевание должно быть дифференцировано от следующих заболеваний.
1. Вирусная пневмония Пневмония, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом парагриппа и аденовирусом, часто встречается у детей в возрасте до 5 лет. Гриппозная вирусная пневмония может наблюдаться у пациентов с гриппом.
2. Бактериальная пневмония Пневмококковая пневмония с быстрым началом, часто провоцируется холодом, дождем, инфекциями верхних дыхательных путей, ознобом, высокой температурой, болью в груди, ржавой мокротой и явными признаками солидных изменений в легких. В анализе крови может наблюдаться значительное увеличение лейкоцитов, а мокрота и кровь могут быть положительными на патогенные бактерии.
3. Лихорадка попугаев История контакта с птицами (попугаями, голубями) или домашней птицей. Начало заболевания быстрое, с лихорадкой, относительно медленным пульсом, головной болью и ознобом. Окончательный диагноз зависит от серологических тестов.
4. риккетсиозная болезнь В основном ассоциируется с лихорадкой Ку, так как лихорадка Ку иногда имеет пневмонию в качестве основного проявления. пациенты с лихорадкой Ку имеют в анамнезе контакт или диету с крупным рогатым скотом, овцами, козами и их молочными продуктами. тест связывания комплемента в сыворотке крови и тест риккетсиозной агглютинации могут подтвердить диагноз.
5, грибковые инфекции Candida, Cryptococcus, Trichoderma, Histoplasma, Bacillus и др. Мокрота и моча могут быть взяты на культуру и мазок; тест связывания комплемента в сыворотке крови, метод диффузии в агаре и т.д. При положительных результатах можно поставить диагноз.
6. туберкулез имеет медленное начало и длительное течение, а микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены в мокроте.
7. следует провести дифференциальный диагноз с актиномикозом, нокардией, инфарктом легких, ателектазом, бронхолегочной карциномой, пневмокониозом и заболеваниями центральной нервной системы.
6. Осложнения
В некоторых случаях могут наблюдаться плеврит, средний отит, менингоэнцефалит, острый полиневрит, острая мозжечковая атаксия, острый психоз, панкреатит, перикардит, миокардит, артрит, гемолитическая анемия, печеночная и почечная недостаточность и др. В заключение следует отметить, что микоплазменная пневмония характеризуется разнообразием и легко поддается неправильной диагностике.
VII. Медикаменты и лечение
1. общее лечение: изоляция дыхательных путей, покой, обеспечение достаточного количества воды и питания. Симптоматическое лечение: избегать салицилатов для предотвращения гемолиза. Обычно используют жаропонижающие и обезболивающие препараты с медленным и длительным действием, такие как ацетофен, карбапенемы кальция, лоразепам, чайху и т.д., дополняя их физическим охлаждением в случае высокой температуры. Удалите мокроту и остановите кашель. Удаляйте интраназальные выделения и следите за чистотой дыхательных путей. При необходимости можно использовать небулайзерные ингаляции.
2. Антимикробная терапия Эритромицин 30-50 мг/(кг? г) в 4 приема внутрь, 1,5 г/сут в 3 приема внутрь для взрослых, в течение 2-3 недель. Новые макролиды, такие как рокситромицин, имеют меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, высокую концентрацию в жидкости организма, сильное проникновение в клетки, длительный период полувыведения и небольшую дозировку, 5мг-10мг/(кг?д), разделенную на 2 приема внутрь. Новый препарат Азитромицин капсулы — 10мг/(кг?г) для первой дозы и 5мг/(кг?г) для следующей дозы, однократно перорально, в течение 5 дней в качестве курса лечения. Из-за длительного периода полураспада действие препарата может продолжаться в течение 1 недели после прекращения приема. Также используется норфлоксацин или ципрофлоксацин, 0,4 г на дозу, 2 раза в день в течение 5-7 дней.
3. лечение китайской травяной медициной В китайской медицине пневмония относится к категории тепло-тепловых заболеваний, таких как «тепло легких и хрипы» и «ветер-тепло, оскорбляющий легкие». Обычно используются следующие травы: эфедра, миндаль, гипс, солодка, камень холодной воды, серебряный цветок, форзиция, сузи и др. При лихорадке с потливостью добавьте Scutellaria baicalensis или повторно используйте сырой гипс; при лихорадке без потливости добавьте свежее корневище; при кашле и астме с мокротой добавьте Tianzhu Huang и Lycopodium.
VIII. Прогноз
Это самоограничивающееся заболевание с в целом хорошим прогнозом, а смертность обычно составляет менее 0,1%. Прогноз в целом благоприятный, смертность составляет менее 0,1%. Однако прогноз хуже в случаях осложненной инфекции центральной нервной системы.
Профилактическая помощь
Профилактика эритромицином представляется эффективной в плотно восприимчивых группах населения. Вакцина пока не имеет широкого распространения.