I Обзор
В последние годы, в связи с постоянным повышением уровня жизни населения, изменением пищевых привычек и структуры питания, а также старением населения, заболеваемость и смертность от колоректального рака в Китае растет.
II. Методы диагностики и их применение
(i) Клинические проявления.
Рак прямой кишки на ранней стадии может не иметь явных симптомов, а следующие симптомы могут появиться только тогда, когда болезнь прогрессирует до определенной степени: 1.
1. изменение привычек кишечника. Чжэн Найгуо, отделение общей хирургии, Вторая аффилированная больница традиционной китайской медицины Гуйяна
2. изменение характера стула (разжижение, кровавый стул, стул со слизью и т.д.).
3. боль в животе или дискомфорт в животе.
4. Абдоминальные образования.
5. кишечная непроходимость.
6. анемия, истощение, слабость, гипотермия и т.д.
(ii) Физический осмотр.
1. общее состояние, поверхностные лимфатические узлы тела.
2. визуальный осмотр и пальпация брюшной полости для выявления особенностей кишечника, волн кишечных движений и образований в брюшной полости.
3. ректальное пальцевое исследование: все пациенты с подозрением на рак прямой кишки должны регулярно проходить аноректальное пальцевое исследование. Важно понять размер, текстуру, окружность кишечной стенки, подвижность, расстояние от анального края, инфильтрацию опухоли в наружную часть кишки и связь с окружающими органами. Осторожно прикоснитесь, не сдавливая, и понаблюдайте, не окрасится ли палец кровью.
(iii) Лабораторное обследование.
1. анализ крови: чтобы понять, есть ли анемия.
2. анализ мочи: обратите внимание на наличие гематурии и сочетайте с визуализацией мочи, чтобы понять, не вторглась ли опухоль в мочевыделительную систему.
3. анализ кала: следует обратить внимание на наличие эритроцитов и гнойных клеток.
4. анализ кала на оккультную кровь: важен для диагностики небольшого кровотечения в желудочно-кишечном тракте.
(iv) Эндоскопическое исследование.
Проктоскопия и сигмоидоскопия подходят для поражений прямой кишки с низкой локализацией поражения.
Фиброоптическая колоноскопия или электронная колоноскопия должна проводиться всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки, за следующими исключениями.
1. плохое общее состояние, затрудняющее переносимость.
2. острый перитонит, перфорация кишечника, обширные внутрибрюшные спайки и полная кишечная непроходимость
3. перианальные или тяжелые кишечные инфекции, радиационный энтерит
4. женщины во время беременности и менструации.
Перед эндоскопией необходимо провести подготовительные мероприятия, такие как жидкая диета, слабительные средства или очищение кишечника для удаления фекалий из кишечника.
Поскольку кишечный канал может быть сморщен во время обследования, может быть допущена ошибка в определении расстояния поражения от ануса при эндоскопии.
(v) Исследование изображений.
1. исследование с помощью бариевой клизмы, особенно воздушно-бариевая двойная визуализация, является важным средством диагностики рака прямой кишки. Однако следует соблюдать осторожность при подозрении на кишечную непроходимость.
2. УЗИ типа B: ультразвуковое исследование позволяет понять, есть ли рецидив метастаз, и обладает преимуществами удобства и скорости.
3. КТ-исследование: Цель КТ-исследования — уточнить глубину инвазии кишечной стенки, степень экстрамурального распространения и место отдаленного метастазирования.
(1) для обеспечения стадирования колоректальных злокачественных опухолей.
(2) Для выявления рецидивирующих опухолей.
(3) Оценить реакцию опухоли на лечение
(4) для выяснения внутренней структуры и уточнения характера внутри- и внепросветных поражений стенки кишечника, обнаруженных с помощью бариевой клизмы или эндоскопии
(5) Оценка внутрибрюшных образований, обнаруженных при бариевом исследовании, уточнение происхождения образований и их отношения к окружающим органам.
4. МРТ-исследование: показания к МРТ-исследованию такие же, как и к КТ, а МРТ-исследование предпочтительнее в следующих случаях: (1) предоперационное стадирование рака прямой кишки; (2) оценка метастазов в печень при раке прямой кишки; (3) подозрение на забрюшинное и подпеченочное поражение.
5. трансректальное эндолюминальное УЗИ: эндолюминальное УЗИ или эндоскопическое УЗИ прямой кишки рекомендуется в качестве рутинного исследования для диагностики и стадирования рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести.
6. ПЭТ-КТ: не используется рутинно, но может быть эффективным дополнительным тестом для метастатических рецидивирующих поражений, которые не могут быть четко определены при обычном обследовании.
7. экскреторная урография: не является рутинным предоперационным обследованием, а только для тех, чья опухоль может инвазировать мочевыводящие пути.
(vi) Опухолевые маркеры в сыворотке крови.
Анализы CEA и CA19-9 должны проводиться у пациентов с раком прямой кишки до постановки диагноза, лечения, оценки эффективности и последующего наблюдения; CA242 и CA72-4 рекомендуются; AFP — у пациентов с метастазами в печень; CA125 — у пациентов с метастазами в яичники.
(vii) Патологическое гистологическое исследование.
Патологическая биопсия для уточнения характера поражения является основой для лечения рака прямой кишки. Если диагноз биопсии — инвазивный рак, необходимо провести стандартизированное лечение рака прямой кишки. Если глубина инфильтрации не может быть определена патологическим методом из-за ограничений в отборе биопсии, а диагноз — интраэпителиальная неоплазия высокой степени, клиницисты должны учитывать другие клинические условия для определения плана лечения. При выявлении рецидивирующего или метастатического рака прямой кишки проверьте опухолевую ткань на статус гена K-ras.
(viii) Открытое исследование брюшной полости.
В следующих случаях необходимо вскрыть брюшную полость для исследования.
1. диагноз еще не ясен по всем признакам, и существует высокое подозрение на опухоль прямой кишки.
2. имеется кишечная непроходимость и консервативное лечение не дало результатов.
3. подозрение на перфорацию кишечника.
4. желудочно-кишечное кровотечение при неэффективности консервативного лечения.
(ix) Дифференциальная диагностика рака прямой кишки.
1. Рак прямой кишки следует дифференцировать от следующих заболеваний.
(1) Геморрой Отличить геморрой от рака прямой кишки несложно, и неправильный диагноз часто обусловлен недостаточно тщательным обследованием. При раке прямой кишки кровь в стуле часто сопровождается слизью и симптомами раздражения прямой кишки.
(2) Анальная фистула. Анальные свищи часто вызываются параанальными абсцессами, образовавшимися в результате анального синусита. Пациентов с историей параанальных абсцессов и болезненным местным покраснением и припухлостью легче дифференцировать от рака прямой кишки, так как симптомы отличаются более четко.
(3) Амебный энтерит. Симптомами являются боль в животе и диарея, а поражение прямой кишки может сопровождаться одышкой. Фекалии имеют темно-красный или пурпурный цвет с кровью и слизью. Энтерит может привести к разрастанию грануляционной и фиброзной ткани, утолщению кишечной стенки и сужению кишечного просвета, что легко может быть ошибочно диагностировано как рак прямой кишки.
(4) Ректальные полипы. Основным симптомом является кровь в стуле, эффективными средствами дифференциации являются фиброоптическая колоноскопия и биопсия.
Патологическая оценка
(a) Патологические типы.
1. ранний рак прямой кишки.
В классификации ВОЗ опухолей желудочно-кишечного тракта инфильтрирующие поражения в слизистом слое называются «интраэпителиальной неоплазией высокого класса».
2. Общие типы прогрессирующего колоректального рака.
(1) Выпуклый тип. К этому типу относится любая опухоль, основная часть которой выступает в просвет кишечника.
(2) Язвенный тип. К этому типу относится любая опухоль, образующая язву, которая достигает глубины или проникает в мышечный слой.
(3) Инфильтративный тип. Опухоль диффузно проникает во все слои кишечной стенки, вызывая местное утолщение кишечной стенки, но на поверхности часто нет явной язвы или выпячивания.
3. Гистологические типы.
(1) Аденокарцинома: (1) папиллярная аденокарцинома; (2) тубулярная аденокарцинома; (3) муцинозная аденокарцинома; (4) индолентноклеточная карцинома.
(2) Недифференцированная карцинома.
(3) Аденосквамозная карцинома.
(4) плоскоклеточная карцинома.
(5) мелкоклеточная карцинома.
(6) Карциноидная опухоль. 4.
4. Связь между градацией и гистологическим типом.
Связь между градацией клеток и гистологическим типом колоректального рака показана в таблице 1.
Таблица 1 Взаимосвязь между градацией и гистологическим типом
Градация Гистологический тип
Классификация ВОЗ по четырем классам
Низкий класс
I класс
Степень II Высокодифференцированная (тубулярная) аденокарцинома, папиллярная
Промежуточно дифференцированная (тубулярная) аденокарцинома
Высокий класс
III класс
Grade IV Гипофракционированная (тубулярная) аденокарцинома, муцинозная аденокарцинома, индолентноклеточная карцинома, недифференцированная карцинома, медуллярная карцинома
TNM стадирование рака прямой кишки
Система стадирования колоректального рака TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/UICC (7-е издание, 2010)
Первичная опухоль (Т)
Tx Первичная опухоль не может быть оценена
T0 Отсутствие признаков первичной опухоли
Tis Карцинома in situ: ограничена эпителием или проникает в lamina propria слизистой оболочки
T1 Опухоль, инвазирующая подслизистую оболочку
T2 Опухоль инвазирует пластинку предлежащей ткани
T3 Опухоль проникает через lamina propria, достигая субплазматического слоя, или проникает в прямую кишку без перитонеального покрова
T4a Опухоль проникает в перитонеальный слой
T4a Опухоль проникает в висцеральный слой брюшины
T4b Опухоль непосредственно вторгается или прилипает к другим органам или структурам
Региональные лимфатические узлы (N)
Nx Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах
N1 1-3 метастазы в региональных лимфатических узлах
N1a 1 метастаз в региональный лимфатический узел
N1b С метастазами в 2-3 регионарных лимфатических узлах
N1c Имплантация опухоли (TD, опухолевое отложение) в подплазменную, брыжеечную, околобрюшинную ткань толстой/прямой кишки без покрытия брюшины, без метастазирования в региональные лимфатические узлы
N2 Более 4 метастазов в региональных лимфатических узлах
N2a 4-6 метастазов в региональных лимфатических узлах
N2b 7 и более метастазов в региональных лимфатических узлах
Отдаленные метастазы (М)
M0 Отсутствие отдаленных метастазов
M1 с отдаленными метастазами
M1a Отдаленные метастазы, ограниченные одним органом или участком (например, печень, легкое, яичник, нерегионарные лимфатические узлы)
M1b Отдаленные метастазы в более чем одном органе/месте или метастазы в брюшине
Анатомическая стадия/прогностическая группа
Этап T N M Dukes MAC
0 Tis N0 M0 — — —
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4a N0 M0 B B2
IIC T4b N0 M0 B B3
IIIA T1-2 N1/N1c M0 C C1
t1 n2a m0 c c1
IIIB T3-4a N1/N1c M0 C C2
T2-3 N2a M0 C C1/C2
t1-2 n2b m0 c c1
IIIC T4a N2a M0 C C2
t3-4a n2b m0 c c2
T4b N1-2 M0 C C3
IVA Любая T Любая N M1a — — — —
IVB Любая T Любая N M1b — — — —
Примечание: 1. cTNM — клиническая стадия, pTNM — патологическая стадия; префикс y используется для стадирования опухоли после получения неоадъювантной (предоперационной) терапии (например, ypTNM), а пациенты с полной патологической ремиссией стадируются как ypT0N0cM0, что может быть аналогично стадии 0 или 1. Префикс r используется для пациентов, у которых произошел рецидив после периода без опухоли, полученного в результате лечения (rTNM).
Стадия Dukes B включает как пациентов с хорошим прогнозом (T3N0M0), так и с плохим прогнозом (T4N0M0), как и стадия Dukes C (любой TN1M0 и любой TN2M0). mac — это модифицированная стадия Astler-Coller.
2. Tis включает в себя опухолевые клетки, ограниченные базальной мембраной железы (интраэпителиальные) или пластинкой преддверия (интрамукозные), без пересечения мышечного слоя слизистой оболочки для достижения подслизистого слоя.
3. прямая инвазия T4 включает инвазию в другие сегменты кишечника через плазматическую мембрану, подтвержденную микроскопической диагностикой (например, рак прямой кишки, инвазирующий сигмовидную кишку), или опухоли, расположенные в забрюшинном пространстве или подбрюшинном кишечном канале, которые непосредственно инвазируют другие органы или структуры после проникновения через внутреннюю основу стенки кишечника, например, опухоли задней стенки нисходящей ободочной кишки, инвазирующие левую почку или боковую брюшную стенку, или рак средней и нижней части прямой кишки, инвазирующий простату, семенные пузырьки, шейку матки или влагалище.
4. cT4b, если опухоль визуально прилегает к другим органам или структурам, но pT3, если при микроскопии опухоль не обнаруживается в спайках. v и L подстадии используются для обозначения наличия сосудистой и лимфоваскулярной инфильтрации, а PN используется для обозначения инфильтрации нервов (которая может быть специфичной для конкретного участка) [будет продолжено (ii)