В мире насчитывается более 2 700 видов змей, из которых более 200 видов распространены в Китае, относящихся к 9 семействам и 62 родам, в том числе почти 57 видов ядовитых змей, включая более опасные, такие как златокольчатая змея, серебристокольчатая змея, морская змея, бамбуковая листовая зеленая, железноголовая, гадюка, пятишаговая змея, кобра, королевская кобра, ямная гадюка и еще более 10 видов. Число людей, укушенных ядовитыми змеями во всем мире, составляет более 300 000 человек в год, а смертность — около 10%. Люди, которые чаще всего подвергаются укусам ядовитых змей, — это фермеры, полевые рабочие и те, кто занимается разведением ядовитых змей. Понимание механизма отравления и клинических характеристик укусов ядовитых змей имеет большое клиническое значение для улучшения лечения укусов ядовитых змей и снижения смертности от укусов ядовитых змей. Яд, выделяемый венозными железами в голове ядовитой змеи, называется ядом. Токсичные компоненты змеиного яда — это в основном пептиды и белки с ферментативной активностью. Змеиный яд оказывает широкий спектр воздействия на нервную систему, кровеносную систему, мышечную ткань, систему кровообращения, мочевыделительную систему, эндокринную систему, пищеварительную систему и другие органы организма. После всасывания змеиный яд распределяется по всему организму, причем наибольшее его количество попадает в почки, а наименьшее — в мозг. Змеиный яд в основном расщепляется в печени и выводится почками, и через 72 часа количество яда в организме становится минимальным. В соответствии с различными токсикологическими эффектами змеиного яда в Китае на протяжении десятилетий яд делили на три основные категории: нейротоксический, кровяной и смешанный, что не способствует клинической диагностике и управлению. Согласно инициативе Международного общества токсинологии и результатам исследований ученых из разных стран, токсины, которые можно выделить, молекулярный вес и структура которых известны, а механизм отравления понятен и тесно связан с клинической практикой, — это нейротоксин, токсин крови и цитотоксин. 1.1 Механизм действия нейротоксинов Нейротоксины представлены в основном β-нейротоксином (β-НТ) и α-нейротоксином (α-НТ), которые действуют на синапс и концевую пластинку соответственно. β-НТ ингибирует высвобождение ацетилхолина, а α-НТ конкурирует за холиновые рецепторы, оба из которых могут блокировать нормальную нервную проводимость и вызывать нервно-мышечную брадикинезию. Ранние клинические проявления включают опущенные веки и затрудненное глотание, а затем дыхательную недостаточность и даже остановку дыхания из-за паралича дыхательных мышц. Токсин змеи серебряного кольца является наиболее типичным нейротоксином. 1.2 Механизм действия гематотоксинов Существует множество различных типов гематотоксинов, каждый из которых действует на различные части кровеносной системы. Протеазы змеиного яда действуют прямо и косвенно на стенку сосуда, разрушая соответствующие структуры, вызывая высвобождение брадикинина, гистамина и 5-гидрокситриптамина, повреждая эндотелиальные клетки капилляров и подавляя агрегацию тромбоцитов, что может привести к кровоизлиянию. Прямой гемолитический фактор змеиного яда действует на мембрану клеток крови, повышая ее проницаемость и хрупкость. Фосфолипаза А гидролизует лецитин в крови, превращая его в гемолитический лецитин, оказывая гемолитическое действие. Прокоагулянты (например, активаторы факторов X и V в яде гадюки) вызывают образование тромбов и микроциркуляторный тромбоз, что приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС). Тромбиноподобные ферменты в яде гадюк подсемейства одновременно способствуют выработке фибрин-мономеров и активируют фибринолитическую систему, поэтому играют двойную роль (прокоагуляция в малых дозах, антикоагуляция в больших дозах); комбинированное действие фибринолитических ферментов в яде змей вызывает дефибринемию, называемую также ДВС класса, некоторые отечественные ученые не согласны с этим названием, считая ее ДВС, на самом деле в молекулярной гематологии эти два понятия очень разные.ДВС или ДВС класса Общим клиническим проявлением ДВК или ДВК-подобных является кровотечение. В более легких случаях это подкожное кровотечение, эпистаксис, кровотечение из десен, а в более тяжелых — потеря свертываемости крови, раневое кровотечение, гематурия, желудочно-кишечное кровотечение и даже кровоизлияние в мозг. У больных с ДВК часто наблюдается шок, нарушения микроциркуляции, недостаточность кровообращения и острая почечная недостаточность. 1.3 Цитотоксический механизм действия Гиалуронидаза змеиного яда вызывает местную деполимеризацию гиалуроновой кислоты, межклеточный лизис и повышенную проницаемость тканей, вызывая местный отек, боль и другие симптомы, а также облегчает попадание токсинов змеиного яда в кровь через лимфатические сосуды и капилляры, что приводит к системным токсическим симптомам. Гидролаза белка змеиного яда может повреждать кровеносные сосуды и ткани, высвобождая при этом гистамин, 5-гидрокситриптамин, адреналин и другие вазоактивные вещества. Кардиотоксин (или мембранный токсин, миотоксин, амин кобры и т.д.) вызывает разрушение клеток и некроз тканей, что может вызвать локальный отек и некроз кожи в легких случаях, или локализованный некроз в тяжелых случаях, проникающий глубоко в костно-мышечную оболочку и калечащий пораженные конечности, а также может непосредственно вызвать повреждение миокарда и даже дегенерацию и некроз клеток миокарда. 1.4 Другие механизмы Змеиный яд, будучи гетерогенным аллогенным белком, может вызывать аллергические реакции при попадании в организм. Вирусы, бактерии и другие патогенные микроорганизмы могут попадать в организм через клыки и раны, вызывая инфекцию и усугубляя местный отек и системные симптомы. Под действием различных змеиных токсинов иммунные клетки выделяют медиаторы воспаления, вызывающие синдром системной воспалительной реакции (SIRS) и даже синдром дисфункции нескольких органов (MODS). Клинические проявления укусов ядовитых змей включают местные проявления раны и системные симптомы отравления. 2.1 Местные проявления Укус ядовитой змеи можно увидеть локально в виде двух больших клыков «…» формы. (больше, чем обычные клыки неядовитых змей); есть также клыки в форме «::», а в дополнение к ним — следы вторичных клыков, последние указывают на более глубокий укус змеи. Чем крупнее змея, тем шире расстояние между зубами. Чем крупнее змея, тем шире расстояние между зубами. Два ряда аккуратно расположенных зубов с большей вероятностью относятся к не ядовитым укусам. Местные симптомы нейротоксичности не очевидны: нет покраснения, припухлости или боли, или сначала небольшая боль и припухлость, а затем онемение. Кровяной яд вызывает местную боль и отек. В легких случаях кровь вытекает из следов зубов или раны и трудно свертывается; в тяжелых случаях рана может обильно кровоточить. Местные проявления цитотоксического воздействия включают сильную боль, покраснение, отек, волдыри, некроз и изъязвление. 2.2 Проявления отравления нейротоксинами: слабость конечностей, затрудненное глотание, невнятная речь, диплопия, опущенные веки, поверхностное и замедленное дыхание, чувство удушья, потеря зрачковых рефлексов на свет и собирательных рефлексов, кома, паралич дыхательных путей, прекращение спонтанного дыхания и остановка сердца. Это наблюдается при укусе ядовитых змей, таких как серебрянокольчатые и золотистокольчатые змеи. 2.3 Проявления гематотоксического отравления Подкожная геморрагическая пурпура, эпистаксис, кровотечение из десен или даже большие подкожные геморрагические кровоподтеки. Гематурия, дегтеобразный стул и даже кровоизлияние в мозг. При ДВС-синдроме, помимо системного кровотечения, наблюдаются гиперемия кожи, жажда, учащенный пульс, снижение артериального давления, шок, желтуха при внутрисосудистом гемолизе, моча, похожая на соевый соус, и острая почечная недостаточность в тяжелых случаях. Коагуляционные тесты являются надежными индикаторами гематотоксического отравления. ДВС-подобный синдром может проявляться удлинением времени свертывания, удлинением APTT, PT, TT, снижением Fg, положительным тестом «3 P» и FDP, снижением активности α2-PI, но не значительным снижением активности AT-III и тромбоцитов, значительным снижением и положительным D-димером. ДВС-подобные синдромы могут наблюдаться при укусах бамбукового листоеда, фирменного железноголового, пятишаговой змеи и красношейной гадюки. Укусы гадюки и ядозуба часто сочетаются с ДВС-синдромом и даже MODS. 2.4 Проявления цитотоксического отравления Местный отек может распространиться на пораженную конечность или даже туловище, а некроз и изъязвление могут сделать пораженную конечность инвалидом; могут возникнуть генерализованная боль и SIRS, а повреждение миокарда может привести к сердечной недостаточности, как при укусе кобры. Разрушение поперечнополосатой мышцы может привести к миоглобинурии и почечной недостаточности, как при укусах морских змей. 2.5 Проявления отравления смешанными токсинами, например, укусы королевской кобры с отравлением нейротоксином в качестве основного проявления, сопровождаемого цитотоксическим отравлением; укусы пятиступенчатой змеи с отравлением гематоксином и цитотоксином в качестве основного проявления; укусы ядовитой гадюки и морской змеи с отравлением нейротоксином и гематоксином в качестве основного проявления. Диагноз змеиного укуса не вызывает затруднений, если укус подтвержден как укус змеи или если была поймана змея, которая укусила человека. Однако большинство жертв укуса змеи не могут четко увидеть змею, поэтому трудно точно определить вид укуса змеи. Иммунологические методы, такие как иммуноферментный анализ (ELISA), могут быть использованы для определения специфических антигенов змеиного яда в жидкостях организма, таких как раневой экссудат, сыворотка и спинномозговая жидкость, чтобы помочь в постановке диагноза, но они не часто используются в клинической практике. В клинической практике идентификация укусов ядовитых и неядовитых змей в основном основывается на следах зубов, состоянии раны и системных симптомах. Кроме того, укусы ядовитых змей необходимо отличать от укусов многоножек и пчел. Чтобы оценить состояние укусов ядовитых змей и направить лечение, правильный диагноз укусов ядовитых змей должен быть поставлен на основе клинических характеристик токсинов, содержащихся в каждой змее, таких как местное состояние раны, нейротоксические симптомы, гематотоксические симптомы и цитотоксические симптомы, а также определение легкого, тяжелого (дисфункциональная фаза) и критического (дисфункциональная фаза) типов. 4. Лечение укусов ядовитых змей Если укус змеи нельзя окончательно исключить, его следует наблюдать и лечить как укус ядовитой змеи. После укуса ядовитой змеи важно оказать первую помощь на месте происшествия и принять различные меры для быстрого изгнания змеиного яда и предотвращения его всасывания и распространения. По прибытии в больницу лечение должно быть продолжено с помощью комплекса мер. Принципами лечения являются: немедленное устранение и уничтожение местного яда в ране, изгнание поглощенного токсина, определение вида змеи и применение антивенома как можно скорее, а также лечение различных сопутствующих заболеваний.