Хотя стандартным методом лечения низкодифференцированного рака прямой кишки является трансабдоминальная промежностная резекция (APR), в последние годы появилось несколько новых методов лечения низкодифференцированного рака прямой кишки. В статье в журнале World J Gastrointest Oncol доктор Димитриу из Греции кратко описывает показания, технический подход и онкологические и функциональные результаты новых методов лечения, подчеркивая, что лечение в соответствии с рекомендациями и особенностями пациента обеспечит максимальную пользу для пациента.
Низко расположенный рак прямой кишки определяется как опухоль на расстоянии менее 5 см от анального края. Наиболее фундаментальным достижением в хирургии рака прямой кишки за последние 20 лет или около того стало тотальное мезоректальное иссечение (ТМЕ), введенное доктором Хилдом в 1982 году, и хотя ТМЕ никогда не сравнивалось проспективно с традиционными хирургическими подходами, оно четко продемонстрировало преимущества в плане контроля местного рецидива и выживаемости по сравнению с историческим контролем.
Стандартизированная ТМЕ имеет частоту рецидивов <10% и 5-летнюю выживаемость 80%. Голландское исследование TME подтверждает эти результаты и ясно показывает, что существует повышенный риск местного рецидива, если пациенты подвергаются неполной резекции брыжейки прямой кишки. Лапароскопия обеспечивает лучшую визуализацию таза и облегчает резекцию прямой кишки. Хотя лапароскопическая ТМЕ является стандартизированной и воспроизводимой процедурой, она все еще технически сложна. Частота положительных окружных краев (CRM) после лапароскопической передней резекции в британском исследовании MRC CLASICC была очень высокой, а расположение опухоли в средней дистальной части прямой кишки было важным риском для положительного CRM. Пациенты с положительным СО (<1 мм) имеют повышенный риск местного рецидива и отдаленных метастазов и сниженную общую выживаемость, а методы ТМЭ могут снизить частоту положительного СО. Еще одним изменением в хирургическом лечении рака прямой кишки является переоценка длины дистального края резекции (ДКР), обычно для обеспечения длины 2 см. Поскольку интрадистальное распространение по стенке кишечника или инвазия в задние лимфатические узлы встречается редко, и поскольку последние обзорные исследования не показали отрицательного влияния на местный рецидив или общую выживаемость при опухолях низкого риска, когда УРР составляет <1 см или даже <5 мм, техника ТМЕ позволяет сократить УРР, а петлевой анастомоз может также значительно снизить частоту трансабдоминальной промежностной резекции. Мета-анализ показал, что у пациентов, получивших лечение методом APR, частота положительных CRMs составляет 10%, частота местных рецидивов - 20%, а 5-летняя выживаемость - 59%, тогда как у пациентов, получивших лечение методом LAR (низкая передняя резекция прямой кишки), частота положительных CRMs составляет 5%, частота местных рецидивов - 11%, а 5-летняя выживаемость - 70%, и онкологические результаты после APR не превосходят результаты LAR. Более неблагоприятный исход АПР может быть результатом недостатка хирургической техники или особенностей самой опухоли. В последние годы появилось несколько новых методик лечения очень низко расположенного рака прямой кишки с целью сохранения непрерывности ЖКТ и улучшения онкологических исходов и функциональных показателей. В данной статье будут описаны эти новые методики и улучшения онкологических и функциональных результатов, которые подтверждаются полученными данными. Интерсфинктерная резекция (ISR) 1. выбор пациента Отбор пациентов осуществляется на основе МРТ, КТ, эндоанального УЗИ, жесткой ректоскопии и пальцевого исследования. В частности, обследование под наркозом важно для оценки активности опухоли, взаимосвязи между опухолью и перианальным сфинктером и для принятия окончательного решения о хирургическом вмешательстве. Недавний обзор показывает, что ИСР следует применять при опухолях T1-3 в пределах 30-35 мм от анального края, с инвазией или без инвазии внутреннего анального сфинктера (ВАС). Абсолютными противопоказаниями к МРТ являются опухоли Т4, инвазия экстраанального расширителя (EAS), фиксированные опухоли при пальпации, плохая функция расширителя до операции, отдаленные метастазы и наличие психиатрического заболевания. 2. Хирургическая техника ISR, впервые предложенная доктором Шисселем в 1994 году, включает резекцию вдоль анатомической плоскости между IAS и EAS, с целью увеличения удержания сфинктера и избежания постоянной стомы при низком раке прямой кишки. Процедура состоит из двух частей - брюшной и промежностной. Брюшная процедура начинается с отделения брюшины над нижними брыжеечными сосудами, отделения брыжейки левой ободочной кишки от фасции и обнажения левой ободочной артерии, после чего следует высокая перевязка нижней брыжеечной вены и нижней артерии. После перевязки сосудов отделяются складки брюшины вокруг сигмовидной кишки и прямой кишки, отделяется брыжейка сигмовидной кишки, брыжейка прямой кишки и фасция, и резекция продолжается вдоль брыжейки прямой кишки. Иногда также необходимо освободить селезеночный изгиб толстой кишки. После отделения брыжеечной фасции удаляют брыжейку левой ободочной кишки, брыжейку сигмовидной кишки и брыжейку прямой кишки и удаляют фасциальную целостность образца, а также лимфатические узлы в максимально возможной степени. Для резекции брюшной полости могут использоваться лапароскопические, открытые и роботизированные резекции. Резекция промежности требует укладки пациента в положение высокой литотомии с самофиксирующимся крючком для обнажения промежности. 1 мг эпинефрина, растворенного в 20 мл физраствора, вводится в нескольких точках в подслизистую оболочку ануса для уменьшения кровотечения и облегчения интердигитальной резекции. Слизистая анального канала рассекается по окружности, по крайней мере на 1 см дистальнее опухоли T1 и на 2 см - опухоли T2-3, чтобы удалить всю стенку прямой кишки и часть/все IAS (рис. 1). Руфленые швы закрывают анус, чтобы остановить распространение опухолевых клеток через промежность. Резекция продолжается под прямым зрением вдоль промежутка мышцы-расширителя по направлению к цефалическому концу, встречаясь с плоскостью брюшной ТМО, и образец обычно удаляется трансанально. Затем выполняется ректо-анальный анастомоз для восстановления непрерывности ЖКТ. Существуют различные типы анастомозов, такие как J-pouch, T-pouch или прямой колоанальный анастомоз, выбор которых во многом зависит от личных предпочтений хирурга. Наконец, выполняется перенаправленная колостома или илеостома. Существует три типа ИСР: частичный, субтотальный и тотальный, различающиеся по степени резекции ИАС. Частичная ИСР - это резекция верхней трети IAS, субтотальная ИСР - резекция двух третей IAS, а полная ИСР - полная резекция IAS. Иногда используется комбинированная резекция EAS, когда опухоль может инвазировать межсфинктерное пространство или наружный сфинктер. ИСР отличается от обычного колоректального анастомоза после ультранизкой передней резекции тем, что при ИСР выполняется резекция внутреннего сфинктера вдоль плоскости межсфинктера. 3. Ранние послеоперационные результаты Операционная смертность колеблется от 0% до 1,7%, а послеоперационные осложнения составляют от 8% до 64%. Основными причинами осложнений являются утечка анастомоза, стриктура анастомоза, образование свища, абсцесс таза, инцизионные осложнения, кровотечение и кишечная непроходимость. Анастомотическая утечка связана с послеоперационной стриктурой анастомоза, рецидивом рака, плохим функционированием после операции и повышенной операционной смертностью. Мета-анализ показал кумулятивную частоту осложнений 25,8%, частоту анастомотической утечки 9,1% и частоту абсцесса таза 2,4%. Akagi и др. сообщили о 12% осложнений при операции Диндо II степени и 5,6% анастомотической утечки, а Saito сообщил о 10% анастомотической утечки. 4. онкологические результаты Tilney и Tekkis определили онкологические результаты после ISR путем поиска литературы: 9,5% местных рецидивов, 81,5% средняя 5-летняя выживаемость и 9,3% отдаленных метастазов. Martin и др. сообщили о среднем отрицательном дистальном крае 17,1 мм, 96% пациентов достигли отрицательного края CRM и 97% резекции R0; медиана наблюдения 56 месяцев, 6,7% общих местных рецидивов, 78,6% 5-летняя выживаемость без болезни и 86,3% 5-летняя общая выживаемость. В 2013 году было опубликовано большое проспективное исследование, в которое были включены 124 пациента с низкозлокачественными опухолями прямой кишки T1-3 без предоперационной химиолучевой терапии (CRT). Результаты показали, что общая частота послеоперационных рецидивов составила 16,1%, местных рецидивов - 4,8%, метастазов в боковых лимфатических узлах - 2,4%, рецидивов в тазовом дне - 2,4% пациентов и отдаленных метастазов - 10,5%; при сравнении онкологических результатов одновременной ИСР и АПР общая безрецидивная выживаемость и частота местных рецидивов после ИСР были сходны с таковыми при АПР. В проспективном исследовании Saito было набрано 199 пациентов, которым была проведена ИСР, 25% получали неоадъювантную КРТ, а 20,6% подверглись сопутствующей резекции EAS. При медиане наблюдения 6,5 лет у 14,1% были метастазы в легких, у 13,6% - местный рецидив с отдаленными метастазами или без них, у 7,5% - метастазы в печени и у 4,5% - множественные рецидивы. Положительный CRM составил 19,6%, а ожидаемая 7-летняя общая выживаемость, выживаемость без болезни и выживаемость без местных рецидивов составила 78%, 67% и 80% соответственно. Однако в данное исследование были включены опухоли Т4. Большинство исследований, сравнивающих ЛАР, АПР и ИСР, пришли к выводу, что онкологические результаты существенно не отличаются, за исключением Saito, который сообщил о худшей 5-летней общей выживаемости при АПР, чем при ИСР. 77, 68 и 33 пациента были в группах ИСР, ЛАР и АПР соответственно, без существенных различий по общему рецидиву, местному рецидиву и 5-летней безрецидивной выживаемости между группами. 76,4% 5-летняя общая выживаемость в группе ИСР была лучше, чем 51,2% в группе АПР и схожа с 80,7% в группе ЛАР. Это может быть связано с тем, что в группе АПР было больше пациентов с прогрессирующим заболеванием. На основании стадирования TNM 5-летняя общая выживаемость составила 90,0%, 79,8% и 65,6% для пациентов I, II и III стадии в группе ISR, соответственно; 5-летняя общая выживаемость для пациентов III стадии в группах ISR, LAR и APR прогнозировалась на уровне 65,6%, 56,3% и 33,3%. Эти долгосрочные результаты свидетельствуют о том, что онкологический исход ИСР очень хороший. Однако у пациентов с опухолями Т3 и маржин-позитивными опухолями вероятность местного рецидива после ИСР выше. CRM является очень сильным предиктором местного рецидива, причем у пациентов с положительным CRM общая выживаемость, выживаемость без болезни и выживаемость без местного рецидива значительно хуже, чем у пациентов с отрицательным CRM. Другие факторы, способствующие местному рецидивированию, включают недифференцированные опухоли, предоперационный CA199 выше 37 Ед/мл и плохо дифференцированные опухоли с N1 или N2 лимфатическими узлами в патологии. 5. функциональный результат: качество жизни Послеоперационная анальная функция является важным маркером клинического исхода дилатаросохраняющей операции при низком раке прямой кишки, но лишь в нескольких исследованиях сообщалось о краткосрочных послеоперационных результатах. Давление в анальном отверстии после ИСР не восстанавливается полностью быстро и требует постепенного восстановления; максимальное давление при сдавливании не изменяется. Короче говоря, анальная функция должна улучшаться постепенно с течением времени. Köhler и др. сообщили о снижении анального давления в покое на 29% после ИСР, при этом давление при сдавливании вернулось к дооперационному уровню через 12 месяцев после операции; Martin сообщил о среднем количестве опорожнений кишечника 2,7 в день, при этом почти половина пациентов имели нормальные опорожнения кишечника, 1/3 - недержание фекалий, 23,8% - недержание газов и 18,6% - ургентность; Denost и др. сообщили, что половина пациентов функционировали нормально, 39% имели легкое недержание фекалий и 11% - тяжелое недержание фекалий. Саито и др. Saito et al. сообщили о долгосрочных функциональных результатах у 199 пациентов: частота опорожнения кишечника составила 4,0±3,7 в день, средний балл по шкале Wexner - 8,5 через 5 лет после закрытия фистулы, примерно у 50% были прерывания кала, недержание газов, у 30% - недержание кала и у 1/4 - затрудненное мочеиспускание. Отчет Ито также подтверждает, что предоперационная КРТ оказывает наибольшее влияние на анальную функцию, а исследование Ямады показало, что возраст пациента на момент операции был единственным фактором риска послеоперационного недержания кала. Bretagnol и др. сообщили, что реконструкция J-pouch значительно улучшила частоту стула, ургентность, показатели по шкале Векснера и тяжесть недержания по сравнению с прямым колоректальным анастомозом, а Denost и др. сообщили, что факторы риска недержания после ИСР напрямую связаны с уровнем опухоли и высотой анастомоза, причем для достижения хорошего контроля кишечника необходимо, чтобы опухоли находились более чем в 1 см от аноректального кольца, а анастомозы - более чем в 2 см от анального края. Недавнее исследование, сравнивающее функциональные результаты после ИСР и ЛАР, показало, что послеоперационная функция дефекации, такая как частота дефекации, наличие ургентности, дифференцировка изнурения и зуда перианальной кожи, была сходной в обеих группах, при этом баллы Wexner были ниже в группе ЛАР, но разницы в баллах качества жизни при фекальном недержании (FIQL) между двумя группами не было. Bretagnol и др. использовали вопросники SF-36 и FIQL для сравнения качества жизни (КЖ) пациентов, перенесших ИСР и обычный колоректальный анастомоз, и не обнаружили различий в физических и психических показателях между двумя группами. 6. Заключение ISR является альтернативой классическому хирургическому подходу для лечения низкодифференцированного рака прямой кишки. По данным литературы, ИСР показана при опухолях T1-3, расположенных на 30-35 мм кнутри от анального края, с или без инвазии IAS, с сопоставимыми онкологическими результатами по сравнению с LAP и APR и приемлемым качеством жизни. APR может быть использована при местнопрогрессирующих опухолях.